骨盆骨折【頁PPT課件】鄂州市中心醫(yī)院文字版

第一節(jié)骨盆應(yīng)用解剖骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應(yīng)力及將其分散和傳導(dǎo)至雙下肢外，同時具有保護(hù)盆內(nèi)臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。了解骨盆的應(yīng)用解剖，有助于對骨盆損傷的診斷與治療。第1頁，共56頁。第一頁，共56頁。一、骨盆的結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特征(一)骨盆的結(jié)構(gòu)骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，后者與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個骶椎兩側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關(guān)節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬真正的滑膜關(guān)節(jié)，但一般只能作上下的微動。第2頁，共56頁。第二頁，共56頁。關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶等。兩側(cè)的恥骨體在骨盆前正中線連接，形成恥骨聯(lián)合，關(guān)節(jié)面覆以透明軟骨，其間的纖維軟骨盤具有真正的連接作用。關(guān)節(jié)周圍還有前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的恥骨聯(lián)合間距為0.1～0.6cm，平均0.5cm。骨盆骨主要由血運豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴(yán)重程度成正相關(guān)。第3頁，共56頁。第三頁，共56頁。(二)骨盆的生物力學(xué)特征骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性骨盆結(jié)構(gòu)向下肢傳遞。以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為前、后兩部分。骨盆后部是承重的主要部分，故稱承重弓或主弓。骨盆承接和向下傳遞軀干重力是通過兩個承重弓來完成的，骨盆傳遞應(yīng)力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓狀線、髖臼上部及坐骨結(jié)節(jié)。立位時，軀干重力是通過兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨后部及髖臼至股骨，該承重弓稱為骶股弓。坐位時，重力經(jīng)髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶坐弓。第4頁，共56頁。第四頁，共56頁。骨盆前部由兩側(cè)恥骨上、下支與恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)稱為聯(lián)結(jié)弓(或稱副弓)。聯(lián)結(jié)弓有兩個，個經(jīng)恥骨體及其水平支連接骶股弓，另一個經(jīng)恥骨體及其下支與坐骨支連接骶坐弓。副弓的力學(xué)作用是穩(wěn)定和加強主弓。骨盆骨骼在力線經(jīng)過的部位骨質(zhì)增厚，骨小梁亦按應(yīng)力線排列。主弓骨質(zhì)粗厚堅實，副弓則較薄弱。因此，骨盆受損時副弓常先折斷，而主弓骨折時副弓常多同時骨折。承重弓骨折將破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，影響承重功能。有關(guān)骨盆環(huán)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，是對這類損傷評估和治療的基礎(chǔ)。第5頁，共56頁。第五頁，共56頁。二、盆腔(一)盆腔臟器盆腔是指小骨盆上、下口之間的腔隙，前壁為恥骨聯(lián)合及恥骨支部分，后壁為骶、尾骨與髂肌及腰大肌，側(cè)壁為髖臼、坐骨上支與閉孔內(nèi)肌及梨狀肌。就腹膜、盆筋膜及內(nèi)容臟器的連續(xù)性而言，盆腔可分為盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。第6頁，共56頁。第六頁，共56頁。盆腹膜腔：這是腹膜腔的延續(xù)部，相當(dāng)于大盆腔部位，其內(nèi)有進(jìn)入盆腔的小腸、結(jié)腸及腹膜內(nèi)直腸。盆腹膜下腔：此腔大體上相當(dāng)于小盆腔，其上界為腹膜，下面為盆筋膜。腔內(nèi)有膀胱和直腸的腹膜外部分、輸尿管的盆部、前列腺、輸精管盆部與輸精管壺腹。在女性，盆腹膜下腔還有子宮頸與陰道的上部。此外，盆腹膜下腔內(nèi)還有血管、神經(jīng)、淋巴管及淋巴結(jié)。盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和會陰部皮膚之間，前為尿生殖器官，后為直腸末端。第7頁，共56頁。第七頁，共56頁。(二)盆腔內(nèi)血管盆內(nèi)血管主要為髂內(nèi)動、靜脈及其分支。髂內(nèi)動脈在骶髂關(guān)節(jié)部從髂總動脈分出后，在坐骨大孔上緣分支供給盆腔臟器、盆壁及外生殖器。其壁動脈支是貼盆壁而行，主要有髂腰動脈、骶外側(cè)動脈、臀上與臀下動脈及陰部內(nèi)動脈。其臟動脈支較小，分支有膀胱上、下動脈和直腸動脈，在女性另有子宮與陰道動脈。此外，還有直接來自腹主動脈的骶中動脈，以及來自腸系膜下動脈的痔上動脈。貼盆壁而行的血管，在前、后和兩側(cè)相互吻合成環(huán)，并和腹主動脈、髂外動脈及股動脈的分支相通連，形成豐富的側(cè)支循環(huán)。第8頁，共56頁。第八頁，共56頁。盆腔內(nèi)還有和動脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動脈的10～15倍，且相互通連。由于盆腔內(nèi)外有密布的血管，而動脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內(nèi)壁，因此骨盆骨折時極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。第9頁，共56頁。第九頁，共56頁。(三)盆腔內(nèi)神經(jīng)盆腹膜下腔的神經(jīng)非常豐富，主要為骶神經(jīng)叢和植物神經(jīng)系統(tǒng)的骶支。骶叢由腰骶干(由L4神經(jīng)下部和L5神經(jīng)組成)與骶1～3前支和骶4前支的一半構(gòu)成，貼于骨盆后壁，分支有坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)，臀上、下神經(jīng)等。坐骨神經(jīng)由坐骨大孔出盆。陰部神經(jīng)由梨狀肌下緣出盆，并由坐骨小孔回到盆內(nèi)進(jìn)入坐骨直腸窩。上述神經(jīng)在盆內(nèi)的移動性小，骨盆骨折移位時可因牽拉致傷，骶骨骨折與骶髂關(guān)節(jié)損傷合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率特別高。盆內(nèi)臟器由盆內(nèi)臟神經(jīng)支配。第10頁，共56頁。第十頁，共56頁。第二節(jié)骨盆骨折的分類與診斷第11頁，共56頁。第十一頁，共56頁。一、骨盆骨折的分類由于骨盆環(huán)骨折的解剖學(xué)復(fù)雜性，以及骨折的嚴(yán)重程度不一，為判斷傷情和指導(dǎo)治療，大多根據(jù)骨折的位置、穩(wěn)定性或是否涉及到骨盆后環(huán)的承重部分、損傷機制和暴力方向以及是否為開放性進(jìn)行分類，分類方法較多。先前的分類重點都放在損傷機制及穩(wěn)定性上，1996年，Tile將Pannal等人的分類改良，按A、B、C三級分類法將骨折分為穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定三型，是目前被廣為認(rèn)可的骨盆環(huán)骨折分類法(表1)。第12頁，共56頁。第十二頁，共56頁。 表1、Tile骨盆骨折分類法類型 表現(xiàn) A 穩(wěn)定 A1 未涉及骨盆環(huán)骨折 A2 穩(wěn)定，骨盆環(huán)骨折輕度移位 B 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，縱向穩(wěn)定 B1 “開書”型骨折 B2 側(cè)方壓縮骨折，同側(cè) B3側(cè)方壓縮骨折，對側(cè)(桶柄型)C 旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定 C1單側(cè) C2雙側(cè) C3伴有髖臼骨折

第13頁，共56頁。第十三頁，共56頁。在Tile的資料中，骨盆骨折穩(wěn)定型占54%（A型)，不穩(wěn)定型占46%(B與C型)。Gansslen等(1996)報道的2551例骨盆環(huán)骨折中，A型占4.8%，其中95.3%為非手術(shù)治療；B型為24.7%，非手術(shù)治療者占64.8%；C型為20.5%，其中非手術(shù)治療者占53.3%。2551例中同時至少有2個附加部位損傷者占61.7%，骨盆損傷常僅為多發(fā)傷中的一個損傷。第14頁，共56頁。第十四頁，共56頁。二、骨盆骨折的診斷骨盆骨折多系高能量外力所致，常并發(fā)低血容量性休克和臟器傷。臨床檢查首先要對患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態(tài)；其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，同時必須明確有無合并傷。第15頁，共56頁。第十五頁，共56頁。(一)骨盆骨折的臨床特點一般認(rèn)為，根據(jù)病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時應(yīng)了解外力的性質(zhì)、方向及外力大小，以便于估計傷勢輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現(xiàn)是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗陰性；而骨盆環(huán)單處骨折者的擠壓與分離試驗為陽性。骨盆環(huán)前后聯(lián)合骨折或骨折脫位時，則骨盆不穩(wěn)定并多有骨盆變形，疼痛也廣泛。在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據(jù)是，骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史；有較廣泛的局部疼痛或腫脹，活動下肢時骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗陽性。第16頁，共56頁。第十六頁，共56頁。不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)：下肢不等長或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。兩側(cè)的臍髂前上棘間距不等。恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。骨盆有明顯可見的變形。對疑有骨盆骨折而血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關(guān)節(jié)檢查應(yīng)盡量避免，以免加重出血和疼痛。第17頁，共56頁。第十七頁，共56頁。(二)放射學(xué)檢查【骨盆前后位X線片】X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆前后位X線片可顯示骨盆全貌，對疑有骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)拍攝全骨盆前后位X線片以防漏診。對骨盆前后位X線片上顯示有骨盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應(yīng)再攝骨盆入口位和出口位片。第18頁，共56頁。第十八頁，共56頁?！竟桥枞肟谖黄炕颊哐雠P，X射線從顱側(cè)投向尾側(cè)，與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位；骨盆向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)移位的程度；骶髂關(guān)節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。第19頁，共56頁。第十九頁，共56頁?！竟桥璩隹谖黄縓線是從尾側(cè)投向顱側(cè)，與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉(zhuǎn)移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規(guī)，但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應(yīng)行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對指導(dǎo)骨折治療頗有助益。但應(yīng)銘記，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，前后位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學(xué)檢查，不要在拍攝特殊X線片上花費時間，更為重要的是盡快復(fù)蘇。第20頁，共56頁。第二十頁，共56頁。(三)合并傷骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高，而且常比骨折本身更為重要，應(yīng)及時進(jìn)行全面而仔細(xì)的檢查和作出正確診斷。常見的合并傷有以下幾種?！局袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷】此種創(chuàng)傷常以顱腦或脊髓傷的癥狀、體征為主要臨床表現(xiàn)。診斷主要是根據(jù)不同程度的意識障礙或脊髓損傷的表現(xiàn)，以及放射學(xué)檢查包括CT檢查迅速進(jìn)行診斷。應(yīng)注意的是，顱腦傷患者常不能詳述受傷史，或因自覺癥狀與骨盆骨折體征不明顯而將骨盆骨折漏診，要注意檢查骨盆部。第21頁，共56頁。第二十一頁，共56頁?！靖箖?nèi)臟器傷】造成骨盆骨折的墜落傷、擠壓及交通事故傷常伴有腹內(nèi)臟器傷及脊柱骨折。腹內(nèi)臟器損傷出血或消化道內(nèi)容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部創(chuàng)傷的主要癥狀，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血腫而出現(xiàn)腹痛、腹脹、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀，有時易與腹內(nèi)臟器損傷出血相混淆，需仔細(xì)鑒別。兩者的主要鑒別點是，腹膜后血腫引起的腹膜刺激征較輕，且多為偏側(cè)性；實質(zhì)性臟器的扣診濁音存在，無移動性濁音；腹腔穿刺陰性或為少量淡紅血水，腹腔灌洗的回流液中紅細(xì)胞計數(shù)遠(yuǎn)小于失血量；腹部X線平片示腰大肌陰影模糊。而腹腔內(nèi)出血或臟器損傷的臨床表現(xiàn)基本上與上述表現(xiàn)相反。B型超聲檢查對腹腔內(nèi)出血、實質(zhì)性臟器破裂的診斷有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性，有助于對腹內(nèi)臟器傷快速作出診斷。第22頁，共56頁。第二十二頁，共56頁?！灸虻兰鞍螂讉抗桥韫钦酆喜⒛虻阑虬螂讉葹槎嘁?。后尿道損傷(膜部)時血液和尿液多限于恥骨后及膀胱周圍；會陰部的“騎跨傷”易造成前尿道的球部傷，外滲的尿液及血液主要限于會陰部。根據(jù)排尿困難、尿道口有血液、會陰部有血腫及尿外滲現(xiàn)象，不難對尿道損傷作出診斷。膀胱傷可根據(jù)膀胱注水試驗明確診斷膀胱是腹膜內(nèi)或腹膜外破裂。第23頁，共56頁。第二十三頁，共56頁。【直腸傷】合并直腸損傷的患者，骨盆骨折一般都相當(dāng)嚴(yán)重，且有休克?；颊叱Ｓ欣锛焙笾馗小８亻T流血是直腸肛管傷的重要標(biāo)志。直腸指診可了解直腸有無壓痛、腫脹或移動骨片。直腸破裂時或可摸到破裂口。通過指套染有血跡可判定有直腸傷的存在；如尿液從肛門排出，則可確診同時合并膀胱傷。伴有軟組織和內(nèi)臟器官損傷的復(fù)雜骨盆骨折，傷情復(fù)雜而嚴(yán)重，早期病死率可高達(dá)31%?？焖俣鴾?zhǔn)確的診斷是有效救治的關(guān)鍵。第24頁，共56頁。第二十四頁，共56頁。第三節(jié)骨盆骨折的治療原則及

各型骨盆骨折的治療第25頁，共56頁。第二十五頁，共56頁。一、骨盆骨折的治療原則

骨盆骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fatembolussyndrome，F(xiàn)ES)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintrarascularcoagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。第26頁，共56頁。第二十六頁，共56頁。由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個A～F的處理順序方案，其內(nèi)容如下：

A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標(biāo)。C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。D(digestivesystem，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。第27頁，共56頁。第二十七頁，共56頁。此方案的特點是從患者的整體治療出發(fā)，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)近年來的進(jìn)展，骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)在上述的“B”中增加骨盆不穩(wěn)定骨折復(fù)位和固定，包括用外固定器固定骨盆前環(huán)，或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。第28頁，共56頁。第二十八頁，共56頁。二、各型骨盆骨折的治療(一)骨盆環(huán)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定的骨折(A型)【骨盆邊緣撕脫骨折】這類骨折多因肌肉突然猛烈收縮將其起點處的骨質(zhì)撕脫造成，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未累及骨盆環(huán)，如縫匠肌撕脫髂前上棘、股直肌撕脫髂前下棘及繩肌撕脫坐骨結(jié)節(jié)等。局部有疼痛、腫脹及壓痛，進(jìn)行與肌肉作用相反的動作時疼痛加重。骨折片可有輕度移位。這類骨折不論有無移位，一般不需特殊治療，骨折愈合后功能無影響。治療只需對癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脫骨折，在患者臥床期間用一軟枕將膝墊高，保持適當(dāng)?shù)那y位以減輕疼痛，待疼痛消失后即可下地負(fù)重活動；在坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，患者臥床休息時應(yīng)置大腿于伸直、外旋位。第29頁，共56頁。第二十九頁，共56頁?！诀墓且砉钦邸慷酁橹苯颖┝λ?，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未破壞骨盆環(huán)的邊緣與骨盆環(huán)完整性。由于骨折部的內(nèi)側(cè)與外側(cè)有骨膜及厚實的肌肉覆蓋保護(hù)，骨折大多無明顯的移位。如軟組織損傷嚴(yán)重。骨折塊移位顯著，可伴有較大的血腫，傷側(cè)腹壁強直與壓痛。X線片能明確診斷。單純髂骨翼骨折無需復(fù)位與固定，只需臥床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活動。如骨折塊大且有嚴(yán)重移位，為保證骨折順利愈合和早期下地活動，則需考慮切開復(fù)位以及用骨松質(zhì)螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。第30頁，共56頁。第三十頁，共56頁。【單一的恥骨水平支或下支骨折】一側(cè)或兩側(cè)單一的恥骨支骨折多由側(cè)方擠壓所致。骨折端常有輕度移位，但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性與負(fù)重功能。局部有腫脹與壓痛，傷側(cè)髖關(guān)節(jié)外展與過伸時可使疼痛加劇，骨盆擠壓與分離試驗陽性。X線檢查可確定診斷。由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無損于骨盆環(huán)的完整與穩(wěn)定，一般臥床休息2～3周即可下地活動。臥床時在膝下置一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)于屈曲位以減輕疼痛。第31頁，共56頁。第三十一頁，共56頁?！诀咀?～3以下的橫斷骨折】多由于后仰坐倒時直接撞擊所致。骨折發(fā)生在兩骶髂關(guān)節(jié)下緣連線以下，多呈橫行裂隙或向前輕度移位，嚴(yán)重移位少見。臨床表現(xiàn)為骶部疼痛、局部微腫脹和明顯壓痛，患者多不能取坐立。合并神經(jīng)損傷者有馬鞍區(qū)感覺障礙或大小便失常，側(cè)位X線片可顯示骶骨橫斷骨折。骨折無移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼痛于數(shù)周后即可消退。骨折完全錯位者，從肛門用手指向后推壓多難以復(fù)位，且有損傷直腸的危險，可考慮切開復(fù)位。第32頁，共56頁。第三十二頁，共56頁?！締蝹?cè)恥骨上、下支骨折】多由側(cè)方擠壓損傷所致。骨折未累及承重(主弓)，對骨盆環(huán)的穩(wěn)定性無明顯影響，骨折移位不嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)主要為骨折局部明顯疼痛與腫脹，患者多不能站立與行走，髖關(guān)節(jié)活動受限，骨盆擠壓與分離試驗陽性。X線片可確定診斷。因骨折多無明顯移位，骨盆后環(huán)仍保持完整，骨折愈合后對負(fù)重功能無影響，故只需對癥治療、臥床休息、保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，疼痛消失后即可下地活動。第33頁，共56頁。第三十三頁，共56頁?！緪u骨聯(lián)合輕度分離】孤立的恥骨聯(lián)合分離少見。輕度分離是指其間隙小于2cm，如分離間隙大于2.5cm，則應(yīng)考慮因骨盆外旋而有造成后環(huán)部結(jié)構(gòu)損傷的可能性，如骶髂關(guān)節(jié)前部韌帶損傷，因此要仔細(xì)檢查有無骶髂關(guān)節(jié)損傷，以免因漏診而造成永久性疼痛。恥骨聯(lián)合分離引起的疼痛較集中在恥骨聯(lián)合處，用手指可摸到有不甚明顯的溝隙?；颊吖桥璺蛛x試驗陽性。X線片可以顯示恥骨聯(lián)合間隙增寬。第34頁，共56頁。第三十四頁，共56頁。治療是用手法擠壓兩側(cè)骨盆，使恥骨聯(lián)合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息4～6周。一般來說，即便復(fù)位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術(shù)后用骨外固定器行骨盆前環(huán)外固定，有利于術(shù)后護(hù)理和早期下地活動。第35頁，共56頁。第三十五頁，共56頁?！诀诀年P(guān)節(jié)半脫位】此種損傷雖屬骨盆環(huán)一處損傷，但損傷是位于骨盆承重弓主要的承重部位，如未完全整復(fù)脫位，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，則將后遺永久性腰背痛與無力。骶髂關(guān)節(jié)半脫位者有局部疼痛和腫脹，坐、立及翻身活動可加劇疼痛。骨盆擠壓與分離試驗以及“4”字試驗均為陽性。X線片上可見傷側(cè)髂骨向上、向后移位，比健側(cè)更接近中線，與骶骨有陰影重疊。傳統(tǒng)療法是手法復(fù)位和用雙側(cè)石膏褲固定3個月。為減少長期臥床的許多并發(fā)癥，有的學(xué)者主張手法整復(fù)半脫位后經(jīng)皮穿放加壓螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。對有持續(xù)疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。第36頁，共56頁。第三十六頁，共56頁?！倦p側(cè)恥骨上、下支骨折】多由于側(cè)方擠壓所致。此種損傷雖有骨盆前環(huán)兩處斷裂，但骨盆后側(cè)仍保持完整，骨折移位不大，對骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及承重功能無大的影響。恥骨骨折移位常造成后尿道損傷，表現(xiàn)為排尿困難或尿潴留，尿道口流血或有血跡。雙側(cè)恥骨上、下支骨折的局部癥狀較單側(cè)骨折者重。X線檢查可明確診斷。治療與單側(cè)恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲以減輕疼痛。對未并發(fā)尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療。第37頁，共56頁。第三十七頁，共56頁。(二)骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折(B型)這類骨折是由于較大的暴力從前后方向或從側(cè)方擠壓骨盆所致。這種外力不僅造成骨盆前環(huán)部骨折或恥骨分離，同時，傷側(cè)骨盆繞縱軸旋轉(zhuǎn)，使骶髂關(guān)節(jié)受到損傷，使骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，骨盆變形，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)外力作用方向不同，可將旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折分為以下兩型。第38頁，共56頁。第三十八頁，共56頁?！痉蛛x型骨折】此型又稱“開書”型或外旋型骨折，多因骨盆遭受來自前后方向的擠壓所致。外力先作用于髂骨翼，致使恥骨支、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離。如外力繼續(xù)作用，髂骨翼則外翻、外旋，尤如打開書本一樣，結(jié)果使一側(cè)或兩側(cè)(多為傷側(cè))骶髂間韌帶及骨間韌帶撕裂或完全斷裂，骶骨翼后側(cè)部骨質(zhì)壓縮。骨盆前后位X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬、髂骨翼變寬、閉孔變小及骨盆前部骨折端分離。第39頁，共56頁。第三十九頁，共56頁?！緣嚎s型(內(nèi)旋型)骨折】當(dāng)骨盆受到側(cè)方?jīng)_擠時，同樣由于骨盆前環(huán)較后環(huán)薄弱而先骨折，骨折端重疊移位。若擠壓力繼續(xù)作用，則使受力的髂骨翼內(nèi)翻內(nèi)旋，致使骶髂后韌帶部分撕裂，骨間韌帶損傷及骶骨翼前部骨質(zhì)壓縮，結(jié)果使骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。骨盆前后位X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙后面變寬和前側(cè)壓縮，傷側(cè)髂骨翼變窄，閉孔變大和骨折端重疊移位。第40頁，共56頁。第四十頁，共56頁。骨盆骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型常合并有骨盆內(nèi)大出血與內(nèi)臟損傷，傷勢較重。治療首先是穩(wěn)定血流動力學(xué)和處理內(nèi)臟合并傷，但同時要盡快將骨折復(fù)位與固定，因為這是控制出血的必要措施。持續(xù)、穩(wěn)定的固定能防止骨折端活動導(dǎo)致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨斷端出血、迅速減輕疼痛和便于護(hù)理的優(yōu)點，并可作為最終的確定性治療。第41頁，共56頁。第四十一頁，共56頁。目前使用的骨外固定器雖有多種類型，但在骨盆骨折使用的方法基本相同。常用的外固定器為AO式與Hoffmann外固定器，由針、針夾和連接桿三部分組成。其固定方法是在髂前上棘后方2cm處，在每側(cè)髂嵴皮膚做出2～3個標(biāo)記，其間距為2～3cm。局部麻醉后，依次在標(biāo)記處經(jīng)皮在髂骨內(nèi)外板之間擰入固定針。進(jìn)針角度保持與軀干矢狀面成15°～20°角。采用直徑為5mm的螺紋針者的鉆入深度為5cm；若用2.5mm或3mm的骨圓針，則進(jìn)針深度為7cm。進(jìn)針要有明確的阻力感，以放置后無晃動和不易拔出為標(biāo)準(zhǔn)。用針夾分別將針尾固定，再連接于連接桿上組裝成骨外固定器。通過橫桿伸縮進(jìn)行加壓(分離型)或撐開(壓縮型)，糾正骨盆的分離外旋或內(nèi)翻內(nèi)旋畸形。X線片證實復(fù)位滿意后，擰緊各固定夾以保持骨外固定的固定作用。術(shù)后可在床上活動，4周后鼓勵下床扶拐活動，注意檢查各固定夾是否緊固。根據(jù)骨折類型(穩(wěn)定性)于術(shù)后8～12周拆除外固定。第42頁，共56頁。第四十二頁，共56頁。(三)骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定的骨折(C型)骨盆遭受前后方向或側(cè)方擠壓時不僅可造成B型損傷，如外翻外旋或內(nèi)翻內(nèi)旋的外力繼續(xù)作用，則發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。從高處墜落單足著地時，身體向下的重力和足落地時向上的反作用力匯合于骨盆，這種巨大的剪力同樣可造成骨盆前、后環(huán)完全斷裂(垂直剪力型)。骨盆前環(huán)斷裂可為恥骨上、下支骨折或恥骨聯(lián)合分離；后環(huán)斷裂可為骶髂關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)附近的骶骨或髂骨骨折。如骨性結(jié)構(gòu)損傷不嚴(yán)重，但存在坐骨棘撕脫骨折(骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶)、骶骨會陰游離緣撕脫骨折(骶棘韌帶)或第5腰椎橫突撕脫骨折(髂腰韌帶)，則常提示可能有嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定。第43頁，共56頁。第四十三頁，共56頁。骨盆前后環(huán)完全斷裂時，骨折極不穩(wěn)定，骨盆有明顯變形，傷側(cè)半個骨盆連同下肢常向上移位，髂骨嵴升高，下肢短縮，骨盆部及會陰部可出現(xiàn)瘀血斑或血腫等。患者的全身情況多很嚴(yán)重，常合并大量出血、內(nèi)臟損傷或其他部位骨折等，導(dǎo)致傷勢嚴(yán)重而復(fù)雜。為快速而準(zhǔn)確地診斷和及時進(jìn)行救治，要放寬各項檢查指征，直接用確診率高的先進(jìn)的診斷方法。骨盆前后位X線片可用于初步判定骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，對疑有其他部位骨骼損傷時應(yīng)同時攝片檢查，以避免重復(fù)分次攝片而延誤診斷時機。顱腦傷可直接進(jìn)行CT檢查，腹內(nèi)損傷宜選用B型超聲或腹腔灌洗等常規(guī)方法進(jìn)行檢查和診斷。第44頁，共56頁。第四十四頁，共56頁。由于骨盆不穩(wěn)定性骨折常多有其他部位損傷存在，因此其治療在原則上應(yīng)按McMurtry制訂的ABCDEF方案順序進(jìn)行。在治療威脅患者生命的損傷后，應(yīng)盡快恢復(fù)骨盆環(huán)承重結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。如何有效維持骨盆環(huán)骨折的穩(wěn)定，是選擇固定方法的基礎(chǔ)。在有大量出血和因患者全身情況尚不穩(wěn)定而難以承受內(nèi)固定手術(shù)時，可在手術(shù)治療臟器損傷的同時對有移位的恥骨聯(lián)合行內(nèi)固定，或應(yīng)用外固定裝置。這雖不能達(dá)到完全整復(fù)固定后環(huán)的骨折脫位，但可減少不穩(wěn)定骨盆骨折斷端的活動，有益于控制出血和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。為救治血流動力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆鉗對固定骨盆后環(huán)和控制出血更為簡捷有效。第45頁，共56頁。第四十五頁，共56頁。Ganz骨盆“C”形鉗的構(gòu)件包括1根方形橫桿和套接于橫桿的2根側(cè)方支柱(臂)，后者能在橫桿上平行滑動，可根據(jù)骨盆寬度調(diào)整其間距。側(cè)柱下端有開口供安置有史氏釘?shù)穆菁y管。骨盆“C”形鉗可在急診室或放射檢查臺上于局部麻醉下安放?；颊呷⊙雠P位。在髂前與髂后上棘之間畫一連線，于股骨縱軸線交點處用尖刀片戳一小口，將釘端錘達(dá)髂骨翼，此時牽伸下肢將骨折復(fù)位，然后擰放螺紋管向后骨盆環(huán)加壓和牢固固定。釘?shù)奈恢靡嗫煞旁隗y臼上部，其目的是使骨盆前后環(huán)受到一致的加壓固定。骨盆“C”形鉗可繞軸向下或向上旋轉(zhuǎn)，以便顯露腹部或股部。骨盆“C”形鉗可留置3～7d，待患者情況穩(wěn)定及行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定時去除。目前對骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證尚無一致認(rèn)識，但主張對不穩(wěn)定性骨盆骨折早期應(yīng)用手術(shù)固定者日漸增多。第46頁，共56頁。第四十六頁，共56頁。恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖和穩(wěn)定，可明顯減少后遺癥，諸如腰背痛、步態(tài)異常、下肢不等長、脊柱側(cè)彎、坐位困難等。由于骨盆骨折形式多種多樣，患者全身傷情不同，以及術(shù)者對內(nèi)固定方法的選擇不同，因而具體的內(nèi)固定方法也較多。對于旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)的骨盆骨折，固定骶髂關(guān)節(jié)脫位可用前入路盆內(nèi)鋼板或骶髂螺釘，后入路骶骨棒或拉力螺釘，或中空骨松質(zhì)螺釘經(jīng)皮穿入固定等方法。不穩(wěn)定性骨盆骨折最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時間是在傷后早期，但必須是在患者得到充分復(fù)蘇和全身情況穩(wěn)定的條件下施行。為增加骨盆后側(cè)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，對骨盆前環(huán)骨折或恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm者，可考慮同時使用鋼板內(nèi)固定或骨外固定。對髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺釘或鋼板重建髂骨的穩(wěn)定性。第47頁，共56頁。第四十七頁，共56頁。第四節(jié)骨盆骨折的合并傷、并發(fā)癥及開

放性骨盆骨折的治療第48頁，共56頁。第四十八頁，共56頁。一、合并大出血與休克的治療與預(yù)防(一)概述大量出血與休克是骨盆不穩(wěn)定性骨折最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨折合并出血時的血液來源包括骨折斷端、盆腔靜脈叢、盆內(nèi)血管及內(nèi)臟器官。緊貼盆腔內(nèi)壁的靜脈叢極易因骨折時被撕破而出血。盆壁的血管與骨盆環(huán)的關(guān)系密切，不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻，易因骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血腫外，還可在腹膜后間隙向上擴散形成巨大的腹膜后血腫。防治骨盆骨折大量出血與休克的措施包括兩個方面，一是補充血容量，二是控制出血。第49頁，共56頁。第四十九頁，共56頁。(二)大量輸血、輸液對于嚴(yán)重休克患者，首先是快速補充血容量，以維持有效血循環(huán)的穩(wěn)定血壓。用粗針頭建立兩條上肢靜脈通道，在最初1～2h內(nèi)快速輸入2000～3000ml平衡鹽溶液、右旋糖酐40及10%葡萄糖溶液。靜脈推注7.5%的高滲鹽水400ml的抗休克作用優(yōu)于給以等滲溶液。但也要大量補充全血，以維持血細(xì)胞比容在35%～45%為宜。在得到交叉配血結(jié)果之前給予400mlO陰性細(xì)胞。輸注晶體液超過5000ml時，應(yīng)參照凝血檢查給予400～600ml新鮮凍干血漿和1400～1600(7～8U)ml血小板，并監(jiān)測血氧飽合度。一般認(rèn)為，腹膜后腔隙容納4000ml血液時所產(chǎn)生的壓力，能對盆腔內(nèi)小血管的出血起到填塞止血作用。對后腹膜完整者，若補充了足夠的血液和液體，有2/3患者可以獲得血流動力學(xué)的穩(wěn)定。第50頁，共56頁。第五十頁，共56頁。(三)應(yīng)用壓力褥套或抗休克褲其抗休克機制在于縮小血管裂口、固定骨盆、減少失血量，同時可將下肢血液轉(zhuǎn)移以供應(yīng)生命器官。穿用抗休克褲應(yīng)包括兩下肢和軀干下部，若應(yīng)用2h后仍不能獲得血流動力學(xué)的穩(wěn)定，則提示有大動脈損傷，需考慮剖腹結(jié)扎血管止血?？剐菘搜澋闹饕獑栴}是限制了對身體可能損傷部位的檢查；并使肺擴張減少，可能導(dǎo)致呼吸功能損害；對灌注不足的肢體還可能產(chǎn)生筋膜間隔綜合征。第51頁，共56頁。第五十一頁，共56頁。(四)骨外固定骨盆骨折時使用外固定法固定不穩(wěn)定性骨折的作用是可迅速穩(wěn)定骨折端，防止已凝固的血塊移動和再出血，減少失血和減輕疼痛以利于復(fù)蘇。對旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但縱向穩(wěn)定的骨盆骨折，骨外固定可作為最終的治療手段，但固定的作用主要在骨盆前部；對同時有縱向不穩(wěn)定者