壓瘡危險(xiǎn)因素時(shí)評(píng)估表的應(yīng)用

關(guān)于壓瘡危險(xiǎn)因素時(shí)評(píng)估表的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2壓瘡的概述定義

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而至皮膚及軟組織的破損和壞死。第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3壓瘡的概述壓瘡最早稱為褥瘡，現(xiàn)在多采用壓迫性潰瘍或壓瘡。從病因、病理生理學(xué)角度，更能準(zhǔn)確概括本病的實(shí)質(zhì)，反出受壓而引起的病理學(xué)變化。褥瘡這一名詞近年逐漸被廢棄。第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4壓瘡的概述壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%。第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5壓瘡的分期淤血紅潤(rùn)期

局部皮膚完整，有持續(xù)不退的紅斑、超過(guò)30分鐘不消退。第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6壓瘡的分期炎性侵潤(rùn)期

皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷到真皮層。傷口基部呈潮濕粉紅，會(huì)有疼痛感。第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7壓瘡的分期淺度潰瘍期

皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8壓瘡的分期深度潰瘍期

較第三級(jí)更深已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9壓瘡發(fā)生的原因外源性因素壓力；剪切力；摩擦力；潮濕內(nèi)源性因素循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定；運(yùn)動(dòng)功能減退和感覺(jué)功能障礙；低蛋白血癥；貧血；心理應(yīng)激；皮膚生理異常第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10預(yù)防勝于治療！

壓瘡一旦發(fā)生，不僅給病人帶來(lái)痛苦，加重病人負(fù)擔(dān)，還會(huì)引起護(hù)理糾紛，因此，壓瘡的預(yù)防是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防！預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測(cè)！

應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）預(yù)測(cè)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步。對(duì)發(fā)生壓瘡的因素作定性與定量綜合分析，全面了解病人的潛在危險(xiǎn)因素，根據(jù)分值對(duì)不同危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層護(hù)理。第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12

Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法語(yǔ)、德語(yǔ)等多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國(guó)內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評(píng)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

項(xiàng)目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒(méi)有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)能力臥床不起受限于輪椅活動(dòng)偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全無(wú)法自行翻身大部分需要他人協(xié)助翻身少部分需他人協(xié)助翻身可自行翻身營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)非常差營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)稍差營(yíng)養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問(wèn)題有潛在問(wèn)題沒(méi)有明顯問(wèn)題第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量Bradenscale:15～18分低危；13～14分中危；10～12分高危；≤9分極高危時(shí)需上報(bào)。Braden量表分值越低，說(shuō)明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南感覺(jué)知覺(jué)程度能有意義地反映出于壓力相關(guān)的不適。1分：完全限制。對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2分：大部分受限制。只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙。3分：輕度受限。對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4分：沒(méi)有改變。對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。1分：持久潮濕。由于出汗，小便等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2分：非常潮濕。皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)，中單每班至少換一次。3分：偶爾潮濕。每天大概需要額外的更換1次中單。4分：通常皮膚是干的，常規(guī)更換床單即可。第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的能力。1分：臥床不起。限制在床上。2分：受限于輪椅。行走能力嚴(yán)重受限沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量或在幫助下坐椅或輪椅。3分：偶爾步行。白天在幫助或無(wú)幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時(shí)間在床上或輪椅上過(guò)。4分：經(jīng)常步行。每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南

移動(dòng)能力改變/控制軀體位置的能力。1分：完全受限。沒(méi)有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2分：嚴(yán)重受限。偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置改變。3分：輕度受限。能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置。4分：經(jīng)常獨(dú)立地完成大幅度的體位改變。第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式。1分：營(yíng)養(yǎng)重度攝入不足。從來(lái)不能吃完一頓飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質(zhì)，很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食，或者禁食或清夜攝入或輸液輸入大于5天。2分：可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足。很少吃完一頓飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白質(zhì)攝入3份。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或管飼。3分：營(yíng)養(yǎng)攝入不當(dāng)?？蓴z入供給量的一半以上。每天4份蛋白質(zhì)。偶爾會(huì)拒絕肉類，如果供給食品通常會(huì)吃掉?；蚬茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分營(yíng)養(yǎng)所需。4分：營(yíng)養(yǎng)攝入良好。每餐能攝入絕大部分食物，從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份蛋白質(zhì)或更多。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其他事物補(bǔ)充。第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南摩擦和剪切力1分：有此問(wèn)題。移動(dòng)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或椅子上時(shí)常滑落，需要大力幫助才能重新擺體位。攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2分：有潛在問(wèn)題。軀體移動(dòng)乏力。或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置。偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3分：無(wú)明顯問(wèn)題。能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是能保持良好的位置。第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月23風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施1、新入院、轉(zhuǎn)入、住院病人在手術(shù)前后或病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士按Braden評(píng)分法進(jìn)行皮膚評(píng)估。2、Braden評(píng)分≤15分者，進(jìn)入壓瘡預(yù)警程序，在科室壓瘡管理登記本上記錄，并采取壓瘡預(yù)防措施。3、Braden評(píng)分≤9分者，需填寫(xiě)《壓瘡預(yù)報(bào)表》；帶入壓瘡、難免壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均需填寫(xiě)《壓瘡報(bào)表》；每班評(píng)估并記錄。報(bào)表由當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)，科室護(hù)士長(zhǎng)簽字后在24小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月24風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施4、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)查看進(jìn)入壓瘡預(yù)警和有壓瘡的病人，督導(dǎo)各級(jí)護(hù)士落實(shí)壓瘡防治措施及做好相關(guān)護(hù)理記錄。5、護(hù)理部/壓瘡管理小組收到科室上報(bào)的《壓瘡預(yù)報(bào)表》或《壓瘡報(bào)表》后，在24小時(shí)內(nèi)到科室現(xiàn)場(chǎng)查看病人，督查護(hù)理措施落實(shí)情況，提出護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)，并將結(jié)果記錄在報(bào)表上。第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25

壓瘡報(bào)表及預(yù)報(bào)表：第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26壓瘡小組調(diào)研情況壓瘡發(fā)生率：有的科室壓瘡發(fā)生率偏高。近三年來(lái)，全院各個(gè)科室的壓瘡發(fā)生率不一樣，為3％～12％（x=8%）（這里面包括“難免壓瘡”）部分護(hù)士對(duì)壓瘡的概念不清楚：燙傷、外傷、抓傷、擦傷、皮膚病等只要是皮膚破損的，都填“壓瘡報(bào)表”。

Norton評(píng)分：目前使用的Norton評(píng)分表，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)描述不太準(zhǔn)確，護(hù)士不好掌握，不能客觀、準(zhǔn)確的反應(yīng)出病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度。第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27重新設(shè)計(jì)了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表——“Braden評(píng)分量表”、對(duì)壓瘡小組成員進(jìn)行了關(guān)于“Braden評(píng)分量表”的培訓(xùn)。Braden評(píng)分量表在神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)進(jìn)行了試用。壓瘡小組調(diào)研情況第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月28壓瘡小組巡查情況建立了壓瘡護(hù)理巡查制度：周一到周五，每天巡查一次。巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：存在壓瘡護(hù)理上的誤區(qū)。

對(duì)于水腫和肥胖者，使用氣墊圈

“按摩”應(yīng)用于各期壓瘡頻繁、過(guò)度清潔皮膚第28頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月29Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。壓瘡護(hù)理上的誤區(qū)第29頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30壓瘡護(hù)理