病理生理學：第十八章 腎功能不全

第十八章腎功能不全

（RenalInsufficiency）

目的與要求掌握：急性腎功能衰竭的概念、病因與類型以及少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病經(jīng)過、發(fā)生機制、少尿期的代謝紊亂；慢性腎功能衰竭的概念及功能代謝變化；氮質(zhì)血癥、尿毒癥的概念。熟悉：非少尿型急性腎功能衰竭的主要特點；慢性腎功能衰竭的發(fā)展過程及其機制。了解：急性腎功能衰竭的防治原則；慢性腎功能衰竭的病因及防治原則；尿毒癥的發(fā)病機制及其防治的病理生理基礎。內(nèi)容(contents)概述(introduction)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)尿毒癥(Uremia)4概述腎的生理功能排泄功能：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：水電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌功能：

產(chǎn)生腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、

活性VitD等滅活PTH、胃泌素等

5概述腎的特性：

強大的儲備能力

腎血流的自我調(diào)節(jié)

功能代償及代償性肥大

人民衛(wèi)生出版社病理生理學6概述腎功能不全（renalinsufficiency）：各種病因引起腎功能嚴重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。7急性腎衰竭Acuterenalfailure慢性腎衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia腎衰竭（renalfailure）是腎功能不全的晚期階段內(nèi)容(contents)概述(introduction)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)尿毒癥(Uremia)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球功能障礙(glomerulardysfunction)腎小管功能障礙(tubulardysfunction)腎內(nèi)分泌功能障礙(endocrinedysfunction）腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎單位及其功能

腎小球的濾過功能

腎小球濾過功能障礙1.腎血流量減少2.腎小球有效濾過壓↓腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管壓-（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）腎小球毛細血管壓↓囊內(nèi)壓↑腎小球濾過面積↓GFR=Kf×PufKf=Lp×A濾過屏障——濾過膜外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)機械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負電荷的糖蛋白構(gòu)成。腎小球濾過膜通透性改變腎小管功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)近曲小管吸收大部分物質(zhì)髓袢升支粗段吸收氯、鈉腎小管功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié)遠曲小管在醛固酮作用下分泌氫鉀氨遠曲小管和集合管在ADH作用下完成尿的濃縮與稀釋三.腎內(nèi)分泌功能障礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）腎性高血壓鈉水潴留VitD3活化不足低鈣血癥腎性骨營養(yǎng)不良促紅細胞生成素（EPO）↓腎性貧血激肽與PG分泌不足,引起腎性高血壓腎滅活PTH和胃泌素↓,引起腎性骨營養(yǎng)不良和消化性潰瘍內(nèi)容(contents)概述(introduction)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)尿毒癥(Uremia)擠壓綜合征（CRUSHSYNDROME）

下腎單位腎炎（LOWERNEPHRONNEPHROSIS）

休克腎（SHOCKKIDNEY）

急性腎小管壞死（ACUTETUBULARNECROSIS,ATN）

急性腎功能衰竭（ACUTERENALFAILURE,ARF)

急性腎功能不全（ACUTERENALINSUFFICIENCY,ARI)概念演變史21患者，男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫。化驗：尿蛋白（++），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C體有什么影響？第二節(jié)急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure,ARF)概念各種原因→短期內(nèi)雙腎泌尿功能急劇障礙→內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂的病理過程。腎前性腎性腎后性幾小時－幾天水中毒氮質(zhì)血癥高鉀血癥代謝性酸中毒腎前性ARF腎后性ARF腎性ARF病因與類型腎前性ARF原因有效循環(huán)血量減少、CO下降、腎血管收縮特點無腎實質(zhì)損害為功能性腎衰＊尿量減少、尿鈉<20mmol/L＊尿肌酐/血肌酐>40＊去除病因，腎功能迅速恢復發(fā)病機制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓腎小管重吸收↑少尿內(nèi)環(huán)境紊亂原因與分類腎后性ARF原因腎以下尿路阻塞（腎盞到尿道口）特點早期無腎實質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎嚴重損傷。膀胱以上梗阻：雙側(cè)腎以下尿路阻塞哎喲好痛哦！發(fā)病機制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GRF↓少尿無尿內(nèi)環(huán)境紊亂原因與分類腎性ARF特點有腎實質(zhì)損害(器質(zhì)性)--常有急性腎小管壞死

(acutetubularnecrosis，ATN)＊少尿型多見，尿比重低（低滲尿、等滲尿）＊尿鈉>40mmol/L,尿肌酐/血肌酐<20＊去除病因，腎功能不能迅速恢復30腎性急性腎衰竭病因

（一）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾?。ǘ┘毙阅I小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN）1.腎缺血和再灌注損傷

嚴重持續(xù)血壓↓，腎出球小動脈強烈收縮→腎血流灌注↓↓→腎小管上皮細胞缺血、缺氧→上皮細胞損傷甚至壞死功能性腎衰急性腎小管壞死31急性腎小管壞死2.腎中毒

外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥物氨基苷類（抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機溶劑（四氯化碳、甲醇）。內(nèi)源性腎毒物：血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞及損害。如輸血反應、瘧疾→溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過度運動、中暑等→橫紋肌溶解。

1.腎缺血和再灌注損傷

燒傷、休克、急性腎功能衰竭第二節(jié)急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure,ARF)概念原因與分類發(fā)病機制（少尿的發(fā)生機制）

腎泌尿功能急劇障礙

(少尿無尿)病因？GFR↓↓中心環(huán)節(jié)：GFR降低34腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管壓-（囊內(nèi)壓+血漿膠滲壓）GFR=Kf×PufKf=Lp×A35二、發(fā)病機制ARF發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)是GFR的降低（一）腎血管及血流動力學異常是ARF初期GFR降低和少尿的主要機制（二）腎小管損傷是ARF維持GFR持續(xù)降低和少尿的主要機制（三）腎小球濾過系數(shù)降低與ARF的GFR降低和少尿有關(guān)36腎灌注壓降低：有效循環(huán)血量減少、Bp<80mmHg（一）腎血管及血流動力學異常37交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素↑、前列腺素↓腎血管收縮內(nèi)皮細胞血流正常（一）腎血管及血流動力學異常

人民衛(wèi)生出版社病理生理學循環(huán)血量↓等適宜刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)Bp下降鈉+、水重吸收腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓CA↑RAS↑PGE2↓ET↑腎缺血有效循環(huán)血量減少、髓攀升枝粗段受損Bp＜80mmHgGFR↓腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹缺氧或腎毒物→ATP↓→Na+-K+泵失靈→細胞內(nèi)鈉水潴留→細胞水腫內(nèi)皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時（一）腎血管及血流動力學異常內(nèi)皮細胞腫脹鈉泵失靈鈣超載內(nèi)皮細胞腫脹管腔狹窄GFR↓

正常內(nèi)皮細胞腎血管內(nèi)凝血內(nèi)皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集（一）腎血管及血流動力學異常

粘度升高—纖維蛋白原

WBC粘附、嵌塞血小板聚集紅細胞聚集和變形能力降低GFR↓腎血流減少腎灌流壓↓腎血管收縮血壓↓CA↑、RAS↑、PGE2↓腎缺血腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)皮細胞腫脹腎血管及血流動力學異常44（二）腎小管損傷腎小管細胞損傷包括：壞死性損傷

（necroticlesion）凋亡性損傷

（apoptoticlesion）

45細胞損傷的發(fā)生機制：（二）腎小管損傷ATP合成減少和離子泵失靈自由基損傷作用還原型谷胱苷肽減少磷脂酶活性增高細胞骨架結(jié)構(gòu)改變細胞凋亡的激活炎性反應與白細胞浸潤

46（二）腎小管損傷

上皮細胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔→阻塞上段管內(nèi)壓↑→腎小球囊內(nèi)↑→GFR↓

1.腎小管阻塞UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcellsGranularCast:EpithelialCastsinUrine:WBCCastUrine:RedcellCastsinUrine:WhatisanRBCcast?（二）腎小管損傷2.腎小管原尿回漏持續(xù)腎缺血or腎毒物→腎小管上皮細胞變性、壞死、基底膜斷裂→腎小管原尿從受損處漏入腎間質(zhì)→尿量↓腎間質(zhì)水腫壓迫毛細血管→腎缺血壓迫腎小管，腎小管阻塞553.GFR↓發(fā)病機制（少尿的發(fā)生機制）管-球反饋機制失調(diào)腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR↓少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細血管受壓（三）腎小球濾過系數(shù)降低GFR=Kf×PufKf=Lp×A腎小球濾過系數(shù)降低腎小球毛細血管腔鮑曼氏囊腔面+1.內(nèi)皮細胞腫脹2.內(nèi)皮細胞受損3.內(nèi)皮Ｃ窗變小4.內(nèi)皮細胞釋放舒血管因子↓縮血管因子↑內(nèi)皮細胞受損系膜細胞收縮內(nèi)源性活性因子（AngⅡ、ADH）藥物毒物等引起系膜細胞收縮GFR降低腎缺血或腎中毒腎血管及血流動力學異常腎小球濾過系數(shù)降低腎小管損傷63三、發(fā)病過程及功能代謝變化少尿期移行期多尿期恢復期少尿或無尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥

人民衛(wèi)生出版社病理生理學64兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓mmol/L＞700＜250尿鈉mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋尿常規(guī)治療與反應補液后正常應迅速補充血容量使腎血流恢復，GFR尿量迅速增多病情明顯好轉(zhuǎn)

各種管型和細胞需嚴格控制補液量量出而入尿量持續(xù)減少甚至使病情惡化65少尿期－水中毒尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥水腫低鈉血癥細胞水腫少尿期移行期多尿期恢復期

人民衛(wèi)生出版社病理生理學66少尿期－高血鉀癥

(急性腎衰最危險的并發(fā)癥)

尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復期尿鉀排出減少細胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多

人民衛(wèi)生出版社病理生理學67少尿期－代謝性酸中毒尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復期腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多

人民衛(wèi)生出版社病理生理學68少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期移行期多尿期恢復期尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高

人民衛(wèi)生出版社病理生理學69移行期少尿期移行期多尿期恢復期尿量＞400ml/d腎小管上皮細胞開始修復再生腎功能開始恢復，機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂仍存在

人民衛(wèi)生出版社病理生理學70多尿期尿量可達3000ml/d或更多腎血流量和腎小球濾過率恢復腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉少尿期移行期多尿期恢復期

人民衛(wèi)生出版社病理生理學71恢復期腎小管上皮修復，腎功恢復機體內(nèi)環(huán)境基本恢復穩(wěn)定腎功能恢復需要半年到一年時間少尿期移行期多尿期恢復期

人民衛(wèi)生出版社病理生理學72（二）非少尿型急性腎功能衰竭

非少尿型ATN，系指患者在進行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達1000～2000ml。特點：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細胞和管形較少。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。機制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收↓→髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。73(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療

嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎

人民衛(wèi)生出版社病理生理學女性患者，某燒傷面積達14%，24h尿量：280ml，尿相對密度：1.035

尿鈉濃度：10mmol/L。ClinicalExample12.患者少尿是如何發(fā)生的？3.腎臟有無器質(zhì)性損害？患者少尿的原因是什么？Questions患者，男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢凹陷性水腫?；灒耗虻鞍祝?+），尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2mmol/L。ClinicalExample22.患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無尿的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C體有什么影響？內(nèi)容(contents)概述(introduction)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)尿毒癥(Uremia)77慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）

各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進行性、不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學78一、病因（一）原發(fā)性腎臟疾病

慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、結(jié)石、腫瘤

人民衛(wèi)生出版社病理生理學79一、病因（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害糖尿病腎病高血壓性腎損害狼瘡性腎炎過敏性紫癜腎炎

人民衛(wèi)生出版社病理生理學80

腎功尿毒癥能衰臨

腎功能衰竭的床表腎功能不全現(xiàn)腎功能儲備降低

255075100

內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、發(fā)展進程81失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去除，有功能的腎單位仍進行性減少，病情加重，為什么?82三、發(fā)病機制CRF進行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導致有功能腎單位不斷減少。（一）原發(fā)病的作用

（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化

83疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR三、發(fā)病機制（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學的改變

“健存腎單位假說”

人民衛(wèi)生出版社病理生理學健存腎單位學說病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益↓腎功能代償仍衰竭腎功能衰竭85腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細血管血壓內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成“腎小球過度濾過假說”

1.健存腎單位血流動力學的改變（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化腎小球毛細血管血壓增高過度濾過正常腎單位健存腎單位肥大腎小球硬化89（二）繼發(fā)性進行性腎小球硬化1.健存腎單位血流動力學的改變2.系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多

91

人民衛(wèi)生出版社病理生理學1．慢性炎癥2．慢性缺氧

3．腎小管高代謝

（三）腎小管間質(zhì)損傷加重CRF進展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等

有功能腎單位進行性減少原發(fā)性腎臟疾患及繼發(fā)于全身性疾病的腎損害腎單位破壞、減少93四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）尿的變化（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血94（一）尿的變化1.尿量的變化（1）夜尿：CRF早期變化（2）多尿：常見變化（＞2000ml/24h）機制：①大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流↑，GFR↑→強迫性利尿；②原尿中溶質(zhì)↑→滲透性利尿；③髓袢受損→髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成→尿液濃縮功能減低；④腎遠曲小管和集合管上皮細胞受損→對ADH反應性↓→重吸收水↓95（一）尿的變化1.尿量的變化（3）少尿：CRF晚期表現(xiàn)機制：單位大量破壞，腎血流極度↓→GFR↓↓→原尿形成↓→少尿。962.尿滲透壓的變化

早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。（一）尿的變化早期：低滲尿:尿密度≦1.020

（濃縮功能，稀釋功能正常）晚期：等滲尿:尿密度固定在1.008-1.012

（濃縮功能，稀釋功能）等滲尿98蛋白尿、血尿、膿尿及管型3.尿成分的變化

（一）尿的變化WBCinUrine:UrineOxalateCrystals:3.血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥1.血漿尿素氮（BUN）根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應考慮尿素負荷的影響。2.血漿肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。※內(nèi)生肌酐清除率↓血漿肌酐濃度尿肌酐濃度×每分鐘尿量102鈉代謝障礙：“失鹽性腎”

嚴重低鈉危及患者生命，而補鈉易加重腎性高血壓，故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？1.水鈉代謝障礙腎臟對鈉水負荷的調(diào)節(jié)適應能力減弱。（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1032.鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少，血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1043.鎂代謝障礙高鎂血癥4.鈣和磷代謝障礙（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂105（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

機制：（1）腎小管排NH4+、泌H+↓：腎血流↓→腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應↓或?qū)ζ淅谜系K→產(chǎn)NH3↓→排NH4+→排H+↓→Na+重吸收↓→NaHCO3重吸收↓5.代謝性酸中毒Na+、水排出↑→激活R-A-A→重吸收Na+、Cl-↑→AG正常型高血氯性酸中毒106（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（2）晚期：GFR↓↓↓→酸性代謝產(chǎn)物不能排出→AG增高型正常血氯謝性酸中毒5.代謝性酸中毒

機制：107（四）腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。1081.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進GFR輕度↓→腎排磷↓→血磷暫時性↑

為保持血中[Ca2+]·[P]乘積常數(shù)血[Ca2+]↓→刺激甲狀旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平

（1）血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明顯升高

（四）腎性骨營養(yǎng)不良109（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰晚期：血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲狀旁腺功能亢進→PTH分泌↑↑肝腎功能↓→PTH降解、排出↓

因為殘存腎單位太少腎不能充分排磷→血磷↑↑↑

PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷釋放↑從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高1103）CRF晚期→血中毒物潴留→損傷胃腸黏膜→鈣吸收↓1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（2）血鈣↓1）血磷↑→[Ca2+]·[P]乘積常數(shù)不變→血鈣↓2）血磷↑→磷酸根從腸道排出↑，與食物中鈣結(jié)合成磷酸鈣→鈣吸收↓（四）腎性骨營養(yǎng)不良111PTH↑↑↑→骨溶解、骨質(zhì)脫鈣→骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病[Ca2+]·[P]乘積＞70→轉(zhuǎn)移性鈣化（骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積）

1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（四）腎性骨營養(yǎng)不良（四）腎性骨營養(yǎng)不良

慢性腎臟疾患腎單位↓

GFR↓GFR↓↓

VitD3

血磷↓腎排磷↓腎排磷↓↓酸中毒腎排磷↑血磷↑、血鈣↓血磷↑↑

腎小管重吸收磷↓PTH↑血鈣↓↓（健存腎單位）血鈣↑溶骨腎性骨營養(yǎng)不良

“矯正”

“失衡”“矯枉失衡”1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進1132.VitD代謝障礙CRF時，腎單位受損，1,25-(OH)2-D3形成↓骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化

抑制腸吸收鈣→血鈣↓→PTH↑

成骨細胞合成較多的纖維組織，沉積在骨髓腔中→纖維性骨炎；溶骨作用→骨質(zhì)軟化（四）腎性骨營養(yǎng)不良1143.酸中毒H+↑→骨鹽溶解進行緩沖→骨質(zhì)脫鈣干擾1,25-(OH)2-D3合成干擾腸吸收鈣磷佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營養(yǎng)不良4.鋁積聚

115慢性腎衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收

骨鹽溶解骨Ca2+

低鈣血癥PTH

腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機制鋁積聚抑制骨鹽沉積骨質(zhì)疏松一個老年婦女的佝僂形象腎性骨營養(yǎng)不良骨囊腫形成骨囊腫形成纖維性骨炎骨膜下骨吸收關(guān)節(jié)周圍炎骨軟化腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化

腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化異位鈣化(角膜邊緣)血管鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成127腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2E2減少（五）腎性高血壓腎實質(zhì)病變引起的高血壓128出血是因為血小板質(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。血小板功能異常的表現(xiàn)是：

（1）血小板的黏附性降低；（2）血小板在ADP作用下的聚集功能減退；（3）血小板第三因子釋放受抑。

（六）出血傾向129發(fā)生機制：（1）促紅細胞生成素減少；（2）血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；（3）鐵和葉酸不足；（4）紅細胞破壞增加；（5）出血。（七）腎性貧血

內(nèi)容(contents)概述(introduction)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎功能衰竭(CRF)尿毒癥(Uremia)131概念：腎功能衰竭最嚴重階段，腎臟泌尿功能嚴重障礙

終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴重潴留

水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀尿毒癥（uremia）132一、尿毒癥毒素毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認的幾種尿毒癥毒素：（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類化合物（三）中分子量毒素（四）尿素（五）胺類（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。134（二）胍類化合物

尿毒癥時胍類化合物生成增多的可能途徑135（二）胍類化合物

甲基胍是毒性最強的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細胞功能，引起腦病變。136

高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細胞生長，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。

中分子量毒素是指分子量在0.5～5KD的一類物質(zhì)