醫(yī)療告知制度

醫(yī)療告知制度根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，為充分尊重病人的知情權(quán)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。一、告知制度（一）告知人由本院有關(guān)職能部門和科主任、經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員擔(dān)當(dāng)。告知人在履行告知義務(wù)時，應(yīng)注意采取合適的方式，避免對患者產(chǎn)生不利后果，并注意保護(hù)患者的隱私。（二）告知對象為在本院門診就診和住院的病人及其相關(guān)人員（監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人），當(dāng)患者具有完全民事行為能力時，必須告知本人方為有效，其親屬次之；對不具備完全民事行為能力患者實(shí)施醫(yī)療行為履行告知義務(wù)時，其知情同意權(quán)由其法定（或授權(quán)委托）代理人代為行使，患者必須簽署授權(quán)委托書；患者本人因各種原因無法授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時，應(yīng)當(dāng)告訴患者的監(jiān)護(hù)人或近親屬，并將患者無法正確表達(dá)自己意愿的有關(guān)情況做好書面記錄。（三）住院病人所有的知情同意書保存在病例中；門診病人的知情同意內(nèi)容可直接記錄在門診病歷中，并在病歷相關(guān)記錄處留有患方簽字。在實(shí)施有關(guān)操作前，操作人員必須核驗(yàn)知情同意書。如果未得到告知對象的同意并在相應(yīng)病程記錄或知情同意書上簽字，則不得實(shí)施相關(guān)醫(yī)療措施（在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施除外）。（四）如果患方拒絕在病情危（重）、尸檢等特殊情況的告知書上簽名時，應(yīng)有第三方（上級衛(wèi)生行政部門、公安部門、律師等）有關(guān)人員在場或三名以上的醫(yī)護(hù)人員共同向告知對象告知，將時間、地點(diǎn)、告知對象等情況作書面記錄，并由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合簽名。二、告知主要內(nèi)容告知內(nèi)容主要為患者病情、檢驗(yàn)項目和治療措施的目的、方法、步驟、預(yù)后及其存在的醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關(guān)情況，對一些風(fēng)險較大的醫(yī)療措施必須告知可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及防范措施，可能的預(yù)后，若不采用此措施可能對診療結(jié)果的影響等，主要包括：實(shí)施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品；實(shí)施麻醉；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；實(shí)施臨床實(shí)驗(yàn)性治療；實(shí)施手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；對患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等；使用具有毒性或成癮性的藥物；可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)；一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險的操作；技術(shù)本身沒有生命危險，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（三）放射治療，須在治療前告知。（四）輸血等血制品治療，須在使用前告知。（五）相關(guān)護(hù)理內(nèi)容和要求由責(zé)任護(hù)士在醫(yī)囑下達(dá)后兩小時內(nèi)告知。六、特殊情況的告知（一）對急診、危重患者正在實(shí)施搶救性治療措施：1．患者親屬要求接患者出院的。經(jīng)治醫(yī)師要將親屬意見立即報科室領(lǐng)導(dǎo)，由患者所在科室主治醫(yī)師以上人員，將終止治療后可能出現(xiàn)的不良后果向患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成的不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。將醫(yī)師意見、親屬意見用專用病案紙詳細(xì)記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意親屬的要求。2．患者親屬不同意醫(yī)院擬對患者實(shí)施搶救性治療措施時（如：急診手術(shù)、氣管插管、使用呼吸機(jī)、血液透析、輸血、用藥等）。由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任。告知情況必須詳細(xì)記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。3．因冰凍切片診斷的局限性，對擬行手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的患者，應(yīng)辦理接受手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)。特殊情況下，由患者所在科室通知病理科，由病理醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同與患者親屬辦理接受手術(shù)中冰凍切片快速檢查知情同意手續(xù)；對臨時決定實(shí)施手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的，由手術(shù)者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補(bǔ)辦接受手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)。（二）患者要求自主決定或變更診療內(nèi)容對于涉及患者生活方式或觀念方面的問題應(yīng)尊重患者的意愿。如由于宗教信仰拒絕輸血；患了不宜懷孕疾病的患者堅持要懷孕；乳腺癌患者在得知病情后，為了保持完好體型決定部分腫物切除等。醫(yī)師應(yīng)充分告知，詳細(xì)記入病歷中，并由患者簽字認(rèn)可。在患者知情同意的情況下，純粹技術(shù)性的決定應(yīng)以醫(yī)務(wù)人員的意見為主。對急診、危重的患者擬實(shí)施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又與其親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短時間內(nèi)不能前來履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫相關(guān)知情同意書，經(jīng)科室主任或上級醫(yī)師簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科或總值班，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。使用自費(fèi)（或高值）的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知并簽字。新技術(shù)、新療法、新藥臨床實(shí)驗(yàn)等，須在使用前告知并簽字。發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、自殺傾向等特殊情況時，應(yīng)及時告知家屬監(jiān)護(hù)責(zé)任等情況。醫(yī)患溝通制度隨著衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，患者維權(quán)意識日益增強(qiáng)。為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。與患者或家屬溝通時應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾述，同情患者。醫(yī)患溝通的時間院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查機(jī)有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急、危重癥患者及時溝通等。出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在住院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。醫(yī)患溝通的內(nèi)容診療方案的溝通：（1）現(xiàn)病史、既往史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等診療過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。機(jī)體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。溝通方式及地點(diǎn)患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步偵查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護(hù)士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及雨后的好差，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對于普通疾病的患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進(jìn)行溝通。對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通。對于治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽訂醫(yī)療協(xié)議書。集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。出院訪視溝通：對已經(jīng)出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。醫(yī)患溝通的方法溝通的方法預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進(jìn)行溝通。集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實(shí)物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識。溝通技巧一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者的醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會心理狀況。三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。四個避免：避免使用