上海醫(yī)保知識(shí)介紹

上海醫(yī)保知識(shí)介紹我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)體系上海醫(yī)療保險(xiǎn)體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)2014年上海市醫(yī)保政策介紹外來(lái)務(wù)工人員綜合保險(xiǎn)(普通企業(yè)在職職工)(未成年人、無(wú)業(yè)居民)(私營(yíng)、小企業(yè)職工)(本地農(nóng)村人員)(外來(lái)務(wù)工人員)2023/5/1222014年上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇

——社保繳費(fèi)新標(biāo)準(zhǔn)一、2014年4月1日起五險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（適用于上海戶籍和外地城鎮(zhèn)戶籍)：序項(xiàng)目繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)比例合計(jì)企業(yè)個(gè)人1養(yǎng)老保險(xiǎn)月社平工資60%-300%21%8%29%2醫(yī)療保險(xiǎn)月社平工資60%-300%11%2%13%3生育保險(xiǎn)月社平工資60%-300%1%0%1%4失業(yè)保險(xiǎn)月社平工資60%-300%1.50%0.5%2.0%5工傷保險(xiǎn)月社平工資60%-300%0.50%-0.50%合計(jì)比例35%10.5%45.50%在職職工個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參照上年度個(gè)人月平均工資2023/5/123醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的13%個(gè)人交2%單位交11%個(gè)人賬戶統(tǒng)籌基金100%30%左右70%門(mén)診費(fèi)用住院費(fèi)用自己的錢(qián)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金=統(tǒng)籌基金賬戶+個(gè)人醫(yī)療賬戶2014年上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)示例2023/5/124參保對(duì)象計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)(元)在職職工34歲以下14035-44歲28045歲以上420退休人員74歲以下112075歲以上12602014年個(gè)人繳費(fèi)部分按實(shí)際繳費(fèi)金額計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入部分的標(biāo)準(zhǔn)仍然按照2013醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體為：2014年上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇

——個(gè)人醫(yī)療帳戶資金計(jì)入規(guī)定2023/5/1252014年上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇

——門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)參保對(duì)象門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)（元）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（元）統(tǒng)籌基金最高支付限額（元）在職職工15001500360000退休人員2000年12月31日前退休3007003600002001年1月1日后退休70012003600002023/5/126參保對(duì)象門(mén)急診報(bào)銷(xiāo)自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)（元）>1500元一級(jí)醫(yī)院支付>1500元二級(jí)醫(yī)院支付>1500元三級(jí)醫(yī)院支付在職職工44歲以下150065%60%50%45歲以上45歲以上75%70%60%1955年12月31日前出生、2000年12月31號(hào)前參加工作75%70%70%退休人員69歲以下69歲以下70080%75%70%2001年1月1日后退休85%80%75%70歲以上70歲以上30085%80%75%2000年12月31日前退休90%85%80%2014年上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——門(mén)急診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)2023/5/127參保對(duì)象住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)1500元~36萬(wàn)36萬(wàn)以上在職正常繳費(fèi)人員1500元自付15%自付20%2014年上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇——住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)2023/5/1282014年上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇門(mén)急診報(bào)銷(xiāo)參保對(duì)象年齡自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)（元/年）報(bào)銷(xiāo)比例一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院0-18歲30065%55%50%19-59歲100065%55%50%60-69歲30065%55%50%70歲以上30065%55%50%住院報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)（元/次）50100300參保對(duì)象年齡0-18歲75%65%55%19-59歲75%65%55%60-69歲85%75%65%70歲以上85%75%65%與前表（上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇）對(duì)比，居民醫(yī)保的各項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)比例低5%左右，自負(fù)的部分較多。2023/5/129本市小城鎮(zhèn)和新農(nóng)保人員醫(yī)保待遇

——醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定（一）本市小城鎮(zhèn)醫(yī)保的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

2014醫(yī)保年度，本市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍按照2013醫(yī)保年度的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；住院起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1168元，第二次及其以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為584元；基金最高支付限額從34萬(wàn)元提高到36萬(wàn)元，超過(guò)部分繼續(xù)由小城鎮(zhèn)醫(yī)保基金支付80%。（二）新農(nóng)合的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)1.門(mén)診補(bǔ)償：

門(mén)診補(bǔ)償中間設(shè)自付額：補(bǔ)償滿300元設(shè)自付額200元后再進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。全年門(mén)急診補(bǔ)償累計(jì)封頂額為5000元。2.住院補(bǔ)償：

住院補(bǔ)償設(shè)自付額。首次住院鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為200元，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。第二次起住院自付額減半，年累計(jì)800元后，不再設(shè)自付額。

2023/5/1210外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)的醫(yī)保待遇

——相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定2014醫(yī)保年度，按7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的非城鎮(zhèn)戶籍外來(lái)從業(yè)人員，個(gè)人繳費(fèi)部分全部計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶（門(mén)診專(zhuān)用）。個(gè)人按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)低于30元的，個(gè)人醫(yī)療帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按每月30元執(zhí)行；個(gè)人繳費(fèi)與計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。2014醫(yī)保年度，外來(lái)從業(yè)人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2023/5/1211上海醫(yī)療保險(xiǎn)體系比較2023/5/1212醫(yī)保住院“V”字圖第一步：陳先生，您好，社保住院報(bào)銷(xiāo)就好比這個(gè)圖（畫(huà)“V”字）。醫(yī)保住院“V”字圖2023/5/1213起付線1500元這是住院的起付線，需要我們自己負(fù)擔(dān)1500元（畫(huà)起付線）。醫(yī)保住院“V”字圖第二步：2023/5/1214封頂線36萬(wàn)起付線以上的部分也并不是都可以報(bào)的，因?yàn)獒t(yī)保還規(guī)定了一條封頂線（畫(huà)封頂線）。起付線1500元醫(yī)保住院“V”字圖第三步：2023/5/1215自付比例15%。起付線以上，封頂線以下部分是不是都可以報(bào)呢？也不是，需要自付15%的比例(畫(huà)自付比例）醫(yī)保住院“V”字圖第四步：起付線1500元封頂線36萬(wàn)2023/5/1216自費(fèi)部分我們都知道，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中有一部分自費(fèi)的藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這部分也需要自己承擔(dān)（畫(huà)自費(fèi)部分）。醫(yī)保住院“V”字圖第五步：自付比例15%起付線1500元封頂線36萬(wàn)2023/5/1217自費(fèi)部分在醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，封頂線以上部分同樣要自己負(fù)擔(dān)一定的比例，目前是20%（畫(huà)自費(fèi)部分）。醫(yī)保住院“V”字圖第六步：自付比例15%起付線1500元封頂線36萬(wàn)封頂線以上自付20%自費(fèi)部分2023/5/1218可報(bào)部分您看我們所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，起付線以下、封頂線以上、自付部分和自費(fèi)部分都需要自己掏腰包（圖陰影），我把它涂成陰影，那白色部分就是可報(bào)部分，您看，陰影部分遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白色部分。通過(guò)這個(gè)圖您也可以看到，我們龐大的醫(yī)療費(fèi)用僅靠醫(yī)保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而且隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，這個(gè)缺口會(huì)越來(lái)越大，這正像朱镕基總理說(shuō)的那樣“社保只是低水平的保，而不是包”。因此購(gòu)買(mǎi)一部分商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充是很有必要的。醫(yī)保住院“V”字圖第七步：自費(fèi)部分自付比例15%起付線1500元封頂線36萬(wàn)自費(fèi)部分封頂線以上自付20%2023/5/1219可報(bào)部分⑥①、陳先生，您好，醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)就好比這個(gè)圖（畫(huà)“V”字）。②、這是住院的起付線，需要我們自己負(fù)擔(dān)1500元（畫(huà)起付線）。③、起付線以上的部分也并不是都可以報(bào)的，因?yàn)獒t(yī)保還規(guī)定了一條封頂線（畫(huà)封頂線）。④、起付線以上，封頂線以下部分是不是都可以報(bào)呢？也不是，因?yàn)獒t(yī)保一般都規(guī)定了15%的自付比例（畫(huà)自付比例）。⑤、我們都知道，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中有一部分自費(fèi)的藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這部分也需要自己承擔(dān)（畫(huà)自費(fèi)部分）。⑥、在醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，封頂線以上部分同樣要自己負(fù)擔(dān)一定比例，目前是20%（畫(huà)自費(fèi)部分）。⑦您看我們所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，起付線以下、封頂線以上、自付部分和自費(fèi)部分都需要自己掏腰包（圖陰影），我把它涂成陰影，那白色部分就是可報(bào)部分，您看，陰影部分遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白色部分。通過(guò)這個(gè)圖您也可以看到，我們龐大的醫(yī)療費(fèi)用僅靠社保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而且隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，這個(gè)缺口會(huì)越來(lái)越大，這正像朱镕基總理說(shuō)的那樣“社保只是低水平的保，而不是包”。因此購(gòu)買(mǎi)一部分商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充是很有必要的。①⑤③④②自費(fèi)部分自付比例起付線1500元封頂線醫(yī)保住院“V”字圖總瞰：⑥自費(fèi)部分封頂線以上自付20%2023/5/1220案例1

舉例：36歲在職職工，月平均基本工資6000元，醫(yī)?？◣衾镉?720元，若當(dāng)年他把醫(yī)?？ɡ锏腻X(qián)用完了，為了看病門(mén)診又用了3500元，那他當(dāng)年看門(mén)診自己共花了多少錢(qián)？醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了多少錢(qián)？

醫(yī)?？ㄓ昧?720元

自付1500元充入個(gè)人賬戶（無(wú)處報(bào)銷(xiāo)）

超過(guò)1500元以上的，若在三級(jí)醫(yī)院看的病，見(jiàn)前表2要自付50%，

（3500-1500）*50%=1000元（自付）總結(jié)：這一年他看門(mén)診費(fèi)用總計(jì)：1720+3500=5220元其中自己的錢(qián)：1720+1500+1000=4220元其中醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)：1000元看門(mén)診，先用個(gè)人帳戶里的錢(qián)，用完按【自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)】充入帳戶，再用完按前表2比例支付【個(gè)人自付】部分?？磦€(gè)門(mén)急診，我要花多少錢(qián)？搞了半天，看門(mén)診花的都是自己的錢(qián)啊！2023/5/1221住院了，我要花多少錢(qián)？案例2舉例：36歲一在職職工住院，住三級(jí)醫(yī)院，期間一共花了萬(wàn)元，那他自己花了多少錢(qián)？（前提是在用藥檢查等方面都在醫(yī)保范圍內(nèi)）首先要交1500元自負(fù)段費(fèi)，150015%，也就是5萬(wàn)*15%=7500元，可見(jiàn)這次住院自己共花了9000元。起付線1500元需要我們自己負(fù)擔(dān)；起付線1500元以上，封頂線36萬(wàn)以下部分自付15%；封頂線36萬(wàn)以上部分，自付20%；在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中有一部分自費(fèi)的藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，