麻醉前呼吸系統(tǒng)評(píng)估

麻醉前呼吸系統(tǒng)評(píng)估醫(yī)學(xué)資料1麻醉前呼吸系統(tǒng)評(píng)估寶泉嶺中心醫(yī)院麻醉科盧文龍醫(yī)學(xué)資料2麻醉前對(duì)病人重要系統(tǒng)和臟器功能進(jìn)行客觀評(píng)估,完善麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,對(duì)提高圍術(shù)期治療的安全性具有重要意義。由于呼吸系統(tǒng)在麻醉中的特殊意義,不論我們準(zhǔn)備采用何種麻醉方式,均應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)了解既往病史和現(xiàn)病史至關(guān)重要,特別是呼吸系統(tǒng)相關(guān)的癥狀。然后結(jié)合查體和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,才能針對(duì)個(gè)體進(jìn)行恰當(dāng)?shù)穆樽頊?zhǔn)備。醫(yī)學(xué)資料31呼吸道疾病史4患者近期兩周內(nèi)有呼吸道感染病史,麻醉前無(wú)任何癥狀和體征即臨床痊愈,圍麻醉期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比無(wú)呼吸道感染病史者高數(shù)倍,因?yàn)樗麄內(nèi)蕴幱诤粑啦±砩黼A段,其呼吸道黏膜的應(yīng)激性高。麻醉藥物可引起腺體比正常生理階段分泌更多的分泌物,引發(fā)氣道平滑肌收縮的自主神經(jīng)的興奮閾值也降低,淺麻醉下的任何刺激疼痛、分泌物、低氧等都可以激發(fā)氣道痙攣。呼吸道感染病史遺漏時(shí),麻醉醫(yī)師如果手術(shù)前查體認(rèn)真仔細(xì)仍然可能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征咽部充血、呼吸音粗糙。正值呼吸道疾病時(shí)查體有相應(yīng)癥狀、體征,通過(guò)詢(xún)問(wèn)患病癥狀的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)過(guò)、用藥情況,結(jié)合胸部X線(xiàn)片、血常規(guī)可以初步確診。醫(yī)學(xué)資料44擇期手術(shù)時(shí)對(duì)有近期呼吸道感染病史或現(xiàn)病史的患者來(lái)說(shuō),力圖降低麻醉引發(fā)的呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率的最佳方案是“等待”,等呼吸道疾病臨床痊愈1個(gè)月后,再接受麻醉。而急診手術(shù)需要通過(guò)我們手術(shù)前充分評(píng)估和準(zhǔn)備,將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。4急診手術(shù)時(shí)患者的外科疾病或外傷不允許我們選擇麻醉時(shí)機(jī),但強(qiáng)調(diào)任何急診手術(shù)麻醉前都不能免去詢(xún)問(wèn)病史和查體,且需要更認(rèn)真,準(zhǔn)確判斷與麻醉相關(guān)的病理變化,設(shè)計(jì)相應(yīng)的麻醉方案,準(zhǔn)備完善的應(yīng)對(duì)措施和氣管插管器材。醫(yī)學(xué)資料54需要我們術(shù)前特別注意的是氣道高反應(yīng)性airwayreactionhigher,AHR,AHR是指患者對(duì)各種刺激產(chǎn)生支氣管過(guò)度收縮反應(yīng),具有可逆性支氣管痙攣的呼吸疾病過(guò)程。哮喘是一種典型AHR的綜合病征,以支氣管對(duì)物理、化學(xué)、藥物和或免疫刺激呈高反應(yīng)性為特征。主要臨床癥狀是發(fā)作性呼吸困難或胸悶,胸部聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)彌漫性哮鳴音,呼氣期較重。當(dāng)氣道發(fā)生異常收縮或支氣管痙攣時(shí),因呼吸氣流受阻引起肺容量、最大呼氣流速PEFR和胸壁順應(yīng)性變化,同時(shí)引起通氣分布和灌流改變,嚴(yán)重者可發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及心血管功能改變。偶發(fā)支氣管痙攣并得到及時(shí)控制的患者,不致引起心肺功能損害;頻發(fā)哮喘的患者可發(fā)生不可逆性的肺氣腫,嚴(yán)重者導(dǎo)致右心衰竭。醫(yī)學(xué)資料64正常人群中AHR患者占10%。兒童哮喘發(fā)生率為1.7~4.7%,成人為2.0~6.2%。麻醉期間支氣管痙攣發(fā)生率為0.16%。氣管插管、呼吸道感染、經(jīng)口內(nèi)窺鏡手術(shù)和氣道阻塞等因素可增加支氣管痙攣的發(fā)生率,而麻醉期間支氣管痙攣常誘發(fā)于機(jī)械刺激。醫(yī)學(xué)資料7根據(jù)哮喘史和需用藥物控制支氣管痙攣的情況,可以將病人分成三類(lèi)4第一類(lèi),患者有哮喘史,但數(shù)年來(lái)未急性發(fā)作,亦未使用藥物治療。物理檢查和通氣試驗(yàn)無(wú)明顯異常,圍手術(shù)期一般不會(huì)發(fā)生支氣管痙攣。4第二類(lèi),患者經(jīng)常發(fā)生支氣管痙攣,需常規(guī)預(yù)防性地使用支氣管擴(kuò)張藥物,但在麻醉前檢查時(shí)無(wú)明顯喘息。該類(lèi)患者需更詳細(xì)地評(píng)估肺功能,測(cè)定FEV1、MEFR和FEF25%~75%,并與以往測(cè)定數(shù)值比較。如果測(cè)定數(shù)值不低于預(yù)測(cè)值的80%或不比以往測(cè)定數(shù)值差,可以在繼續(xù)抗支氣管痙攣治療時(shí)安排擇期手術(shù)。如肺功能試驗(yàn)顯示患者有明顯氣道阻塞測(cè)定數(shù)值低于預(yù)測(cè)值的80%或比以往測(cè)定數(shù)值差,該患者應(yīng)屬第三類(lèi),擇期手術(shù)前需進(jìn)行抗哮喘的系統(tǒng)治療。4第三類(lèi),患者有支氣管痙攣,全身情況惡化或未使用適合劑量的藥物治療,該類(lèi)患者的擇期手術(shù)應(yīng)延期進(jìn)行,先采用系統(tǒng)藥物治療,直到支氣管痙攣消失或全身情況恢復(fù)到較佳狀態(tài)。如呼氣流速或FEV1下降,可給患者吸入支氣管擴(kuò)張氣霧劑后重復(fù)肺功能試驗(yàn),評(píng)估氣道阻塞的可逆程度。如果FEV1的增幅大于15%,可以認(rèn)為屬于明顯可逆性氣道收縮,提示進(jìn)一步降低氣道收縮性的治療對(duì)患者是有益的。醫(yī)學(xué)資料84哮喘患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比非哮喘者高。未控制的哮喘或哮喘急性發(fā)作期的病人不應(yīng)安排擇期手術(shù)。麻醉前處理需考慮疾病的病因,術(shù)中注意病理生理變化,并加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)。麻醉科醫(yī)生的嫻熟技術(shù)、全身麻醉后早期恢復(fù)和手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛及護(hù)理能明顯防止哮喘發(fā)作和降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。除了麻醉和手術(shù)能產(chǎn)生肺功能改變外,術(shù)后控制呼吸和氣道黏膜纖維功能異常亦可引起哮喘。醫(yī)學(xué)資料94但是AHR患者麻醉期間發(fā)生的喘息并非都?xì)w因于哮喘發(fā)作,應(yīng)該與肺水腫、支氣管插管、肺栓塞、張力性氣胸、胃內(nèi)容誤吸、氣管導(dǎo)管機(jī)械性阻塞如導(dǎo)管扭曲、分泌物或血塊堵塞,以及過(guò)敏反應(yīng)等進(jìn)行鑒別,后者臨床上也表現(xiàn)為呼吸困難,但在處理方法上可能相差甚遠(yuǎn),如氣管導(dǎo)管機(jī)械性阻塞時(shí)必須解除導(dǎo)管梗阻,張力性氣胸者需立即進(jìn)行胸腔閉式引流。另外,由于靜水壓增高引起的肺水腫和支氣管痙攣的處理亦完全不同,前者對(duì)利尿藥反應(yīng)良好,而后者出現(xiàn)氣道壓力增高和低血壓時(shí)往往需要補(bǔ)充液體。醫(yī)學(xué)資料102術(shù)前檢查與評(píng)估42.1麻醉耐受力估計(jì)4麻醉前要重點(diǎn)掌握有關(guān)病史和體檢,以判斷感染程度和肺功能減退程度,并據(jù)此進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備工作。下面列舉常見(jiàn)的病史和體檢項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)資料1142.1.1呼吸困難:活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。0級(jí),無(wú)呼吸困難癥狀;一級(jí),能較長(zhǎng)距離緩慢平道走動(dòng),但懶于步行;二級(jí),步行距離有限制,走一或二條街后需要停步休息;三級(jí),短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難;四級(jí),靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難。醫(yī)學(xué)資料1242.1.2慢性咳嗽多痰:慢性咳嗽多痰術(shù)后極易并發(fā)彌散性肺泡通氣不足或肺泡不張,術(shù)前應(yīng)做痰細(xì)菌培養(yǎng),并應(yīng)用相應(yīng)的抗生素控制感染。醫(yī)學(xué)資料1342.1.3感冒:可顯著削弱呼吸功能,呼吸道阻力增高可持續(xù)達(dá)5周,同時(shí)對(duì)細(xì)菌感染的抵抗力顯著減弱,或使原有呼吸系疾病加重。醫(yī)學(xué)資料1442.1.4哮喘:提示小氣道明顯阻塞,肺通氣功能減退,但一般均可用支氣管擴(kuò)張藥和腎上腺皮質(zhì)激素治療而獲得緩解。哮喘病人圍術(shù)期的呼吸系并發(fā)癥可比呼吸系正常的病人高4倍。醫(yī)學(xué)資料1542.1.5咯血:急性大量咯血可能導(dǎo)致急性呼吸道阻塞和低血容量,甚至出現(xiàn)休克,有時(shí)需施行緊急手術(shù),麻醉處理的關(guān)鍵在于控制呼吸道,必須施行雙腔支氣管插管。醫(yī)學(xué)資料1642.1.6吸煙:凡每日吸煙20支以上,并有10年以上歷史者,即可認(rèn)為已經(jīng)存在慢性支氣管炎,平時(shí)容易繼發(fā)細(xì)菌感染而經(jīng)常咳嗽咳痰,麻醉后則容易并發(fā)呼吸系嚴(yán)重并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)資料1742.1.7高齡:老年人易并發(fā)慢性非疾病,并由此繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病,這是高齡老人麻醉危險(xiǎn)的重要原因之一。醫(yī)學(xué)資料1842.1.8過(guò)度肥胖:體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重30%以上者,易并存慢性肺功能減退,術(shù)后呼吸并發(fā)癥可增高兩倍。醫(yī)學(xué)資料1942.1.9胸部物理檢查:應(yīng)注意患者的體形和外貌,極度肥胖、胸廓畸形或脊柱側(cè)彎者肺容積可明顯減少,肺順應(yīng)性下降,容易發(fā)生肺不張和低氧血癥。觀察皮膚和粘膜的色澤,有無(wú)蒼白或紫紺。成人平靜呼吸時(shí)頻率超過(guò)25次/min是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)。呼氣費(fèi)力常提示有氣道梗阻。注意輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)。聽(tīng)診時(shí)注意呼吸音的強(qiáng)弱、是否粗糙以及有無(wú)羅音,有高音調(diào)的喘鳴音提示小氣道痙攣。醫(yī)學(xué)資料202.2肺功能的估計(jì)4通氣試驗(yàn)是評(píng)估氣道疾病、氣道收縮反應(yīng)可逆程度及對(duì)藥物治療效果的常用方法。醫(yī)學(xué)資料2142.2.1簡(jiǎn)易的肺功能試驗(yàn):①屏氣試驗(yàn):正常人可以持續(xù)屏氣30s以上,能持續(xù)屏氣20~30s者麻醉危險(xiǎn)性較小。10s者,提示病人心肺代償功能很差,麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高。②測(cè)量胸圍:深吸氣與深呼氣胸圍差大于4cm者,一般沒(méi)有嚴(yán)重肺疾患或呼吸功能不全。③吹火柴試驗(yàn):深吸氣后快速吹氣,能將15cm遠(yuǎn)的火柴吹熄者,提示肺儲(chǔ)備功能良好。醫(yī)學(xué)資料2242.2.2肺功能測(cè)驗(yàn):FEV1主要反映大氣道阻塞程度,不能說(shuō)明外周氣道的精細(xì)變化。FEF25%~75%能較好地反映小氣道狀態(tài)。支氣管痙攣時(shí)PEFR明顯降低。MVV是一種呼氣試驗(yàn),急性支氣管痙攣發(fā)作時(shí)不適用。流速-容量環(huán)是小氣道疾病的敏感指標(biāo),能夠同時(shí)評(píng)估用力相關(guān)部分的呼氣和非用力相關(guān)部分的呼氣。醫(yī)學(xué)資料234臨床上可以用術(shù)前測(cè)定的肺功能預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。當(dāng)FVC小于預(yù)計(jì)值的50%、FEV1小于2L、FEV1%小于預(yù)計(jì)值70%或MVV小于預(yù)計(jì)值50%時(shí),有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的中度危險(xiǎn);當(dāng)FVC小于15mL/kg、FEV1小于1L、FEV1%小于預(yù)計(jì)值35%或FEF25%~75%小于14L/s時(shí),有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)資料2442.3動(dòng)脈血?dú)夥治鯝BG動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)肺功能的常用指標(biāo)。在肺功能測(cè)驗(yàn)高度異常的哮喘患者FEV1小于預(yù)測(cè)值的25%或PEFR小于預(yù)測(cè)值的30%,可見(jiàn)到高碳酸血癥和/或低氧血癥。當(dāng)PaCO2大于45mmHg時(shí),術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)明顯增加。醫(yī)學(xué)資料2542.4胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查用于發(fā)現(xiàn)或排除可引起呼吸功能障礙的胸廓、氣管和肺組織的異常情況,如:胸廓畸形、脊柱嚴(yán)重側(cè)彎、氣管或支氣管梗阻包括氣管外原因?qū)獾缐浩然驙孔б约皻夤軆?nèi)新生物引起的氣道狹窄、膈肌上移或運(yùn)動(dòng)障礙、氣胸或胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化、肺大皰、肺氣腫、毀損肺等。醫(yī)學(xué)資料263麻醉前用藥4苯二氮卓類(lèi)藥物有良好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用,但對(duì)呼吸中樞有抑制作用,COPD患者對(duì)其尤其敏感,因此在用于呼吸功能障礙患者時(shí)應(yīng)注意控制和調(diào)整劑量。醫(yī)學(xué)資料274鎮(zhèn)痛藥的使用目前仍有爭(zhēng)議。嗎啡能抑制由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管痙攣,但又能升高血漿中的組胺濃度,引起氣道阻力增加。雖作為麻醉前用藥不大可能對(duì)氣道產(chǎn)生直接或反射性作用的支氣管痙攣,但鎮(zhèn)痛藥