前列腺電切術(shù)

關(guān)于前列腺電切術(shù)第1頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前列腺的位置和結(jié)構(gòu)前列腺位于膀胱與原生殖膈之間。前列腺底與膀胱頸、精囊腺和輸精管壺腹相鄰。前方為恥骨聯(lián)合，后方為直腸壺腹。前列腺的表面由十分柔韌的3層結(jié)構(gòu)構(gòu)成的被摸覆蓋包裹。外層由疏松的結(jié)締組織和靜脈構(gòu)成，中層為纖維鞘，內(nèi)層為肌層，前列腺的包膜形成了“屏障”對(duì)前列腺有保護(hù)意義。前列腺分為5葉，分別稱作前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉。后葉位于中葉和兩側(cè)葉的后面，醫(yī)生在直腸指檢時(shí)摸到的即為此葉。第2頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生理功能第一，具有外分泌功能。前列腺是男性最大的附屬性腺，亦屬人體外分泌腺之一。它可分泌前列腺液，是精液的重要組成成分，對(duì)精子正常的功能具有重要作用，對(duì)生育非常重要。前列腺液的分泌受雄性激素的調(diào)控。第二，具有內(nèi)分泌功能。前列腺內(nèi)含有豐富的5α-還原酶，可將睪酮轉(zhuǎn)化為更有生理活性的雙氫睪酮。雙氫睪酮在良性前列腺增生癥的發(fā)病過程中起重要作用。通過阻斷5α-還原酶，可減少雙氫睪酮的產(chǎn)生，從而使增生的前列腺組織萎縮。第三，具有控制排尿功能。前列腺包繞尿道，與膀胱頸貼近，構(gòu)成了近端尿道壁，其環(huán)狀平滑肌纖維圍繞尿道前列腺部，參與構(gòu)成尿道內(nèi)括約肌。發(fā)生排尿沖動(dòng)時(shí)，伴隨著逼尿肌的收縮，內(nèi)括約肌則松弛，使排尿順利進(jìn)行。第四，具有運(yùn)輸功能。前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有尿道和兩條射精管穿過，當(dāng)射精時(shí)，前列腺和精囊腺的肌肉收縮，可將輸精管和精囊腺中的內(nèi)容物經(jīng)射精管壓入后尿道，進(jìn)而排出體外。綜上所述，前列腺有四項(xiàng)重要的功能，在人體內(nèi)發(fā)揮了重要作用。第3頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前列腺炎在50歲以下的男性中為最常見的泌尿系統(tǒng)疾病。1978年Drach提出前列腺炎綜合征的概念，將前列腺炎分為4類：①急性細(xì)菌性前列腺炎(acutebacterialprostatitis，ABP)；②慢性細(xì)菌性前列腺炎(chronicbacterialprostatitis，CBP)；③慢性非細(xì)菌性前列腺炎(chronicnon-bacterialprostatitis，CNP)；④前列腺痛(prostatodynia，PD)。其中，ABP＋CBP約占5%，CNP占64%，PD占31%。急性前列腺炎癥或慢性前列腺炎癥的急性發(fā)作常具有尿路刺激癥狀，包括尿頻、尿急、尿痛、尿道分泌物等，并可出現(xiàn)包皮、龜頭的紅腫與潰爛，少數(shù)患者在疾病痊愈后可形成尿道狹窄。第4頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前列腺增大前列腺增生癥是老年男性常見病，男性40歲以上前列腺開始增生，但發(fā)病年齡均在50歲以后，發(fā)病率隨著年齡的增大而增加。前列腺增生癥的發(fā)病原因仍不很清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與體內(nèi)性激素的平衡失調(diào)有關(guān)第5頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀體癥1.尿頻：早期以夜尿次數(shù)增多為明顯。2.排尿困難。3.充盈性尿失禁或尿潴留。4.并發(fā)感染，結(jié)石則有尿急、尿痛、血尿。5.因排尿時(shí)腹壓增加，久之出現(xiàn)痔、疝、脫肛等并發(fā)癥。6.晚期可以出現(xiàn)腎積水，腎功能受損，尿毒癥。7.慢性尿潴留時(shí)下腹可捫及充盈的膀胱。8.肛查：可觸及前列腺增大，中央溝變淺或消失。第6頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療原則1.腎功能明顯損害并發(fā)尿毒癥者：首先恥骨上膀胱穿刺造婁引流尿液。2.前列腺較小，癥狀較輕，殘尿＜60毫升者可采用藥物治療，物理治療，經(jīng)尿道前列腺切開等方式。3.前列腺Ⅱ度以下，殘尿＞60毫升者，可采用經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)，經(jīng)尿道前列腺鐳射切除術(shù)，經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù)，開放手術(shù)前列腺摘除等方式。4.前列腺Ⅲ度以上者前列腺開放摘除手術(shù)。5.全身情況差，殘尿＞60毫升，不能耐受手術(shù)者或全身情況尚好，殘尿＞60毫升，但拒絕手術(shù)者，可放置網(wǎng)狀記憶合金支架管。6.合并有膀胱結(jié)石(＞3公分)或膀胱腫瘤者：前列腺開放手術(shù)摘除術(shù)。7.全身支援療法。8.抗生素治療預(yù)防感染。第7頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（ＴＵＲＰ）前列腺電切術(shù)是隨著電切鏡制作技術(shù)的進(jìn)步，各種切割銳利有效、電凝止血迅速可靠，沖洗系統(tǒng)理想的電切鏡相繼面世而興起的。近20年來，由于訓(xùn)練方法的進(jìn)步，操作技術(shù)的熟練，前列腺電切術(shù)得到了比較迅速的發(fā)展。前列腺切除手術(shù)完成以后，患者被送回病房，當(dāng)天給予輸液不要進(jìn)食，這時(shí)已留置導(dǎo)尿管也無需排尿，前列腺電切術(shù)一個(gè)月內(nèi)，患者生活上要小心謹(jǐn)慎，注意避免抬舉重物，不喝酒，不性交，避免便秘。第8頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)特點(diǎn)

1、非開放性手術(shù)手術(shù)后病人身體上看不到傷痕，是經(jīng)尿道前列腺切除的一大特點(diǎn)。醫(yī)生只需將電切鏡通過尿道插入就可以完成全部手術(shù)操作，不需要切開皮膚等各層組織，術(shù)后也不遺留任何疤痕。

2、手術(shù)時(shí)間短電切鏡插入后尿道即直接達(dá)到前列腺組織，省略了切開和縫合多層組織的操作程序，節(jié)約了很多時(shí)間。而且，由于電切操作時(shí)需要不斷用大量沖洗液保持視野的清晰和帶走切除的組織，時(shí)間過長(zhǎng)有引起經(jīng)尿道電切綜合征，發(fā)生“水中毒”的危險(xiǎn)，因此，手術(shù)本身要求在一小時(shí)之內(nèi)結(jié)束，這也決定了手術(shù)時(shí)間不能太長(zhǎng)。

3、手術(shù)創(chuàng)傷較小由于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是非開放性手術(shù)，手術(shù)時(shí)間又短，對(duì)患者的打擊較開放性手術(shù)自然要小。一些難以承受開放性手術(shù)的高年患者，部分有全身合并癥的病人也可以接受這種手術(shù)。

4、電切術(shù)可以重復(fù)進(jìn)行不單對(duì)前列腺增生過大的患者可采用分次經(jīng)尿道電切最終完成整個(gè)增生前列腺的切除手術(shù)；而且對(duì)于開放性前列腺切除術(shù)有組織殘留，癥狀不能緩解；或者經(jīng)尿道電切術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者，仍可以進(jìn)行電切術(shù)或者再次電切以解除梗阻。另外，其它各種原因引起的膀胱頸部梗阻也可以通過經(jīng)尿道電切術(shù)解決問題。第9頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥（一）尿潴留包括急性、慢性和復(fù)發(fā)性尿潴留。（二）梗阻癥狀明顯如尿頻,排尿困難,尿流率檢查有異常（三）殘余尿量增多致腎功能損害。（四）反復(fù)發(fā)作難治性尿路感染。（五）前列腺靜脈出血。（六）BPH合并癥合并膀胱結(jié)石、憩室和膀胱腫瘤。第10頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥（1）心腦血管疾患：嚴(yán)重高血壓、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、近期因腦血管意外發(fā)生偏癱者。（2）呼吸系統(tǒng)疾?。簢?yán)重支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者。（3）嚴(yán)重肝腎功能不全。（4）全身出血性疾病。（5）嚴(yán)重糖尿病。（6）裝有心臟起搏器患者一般不宜作TURP術(shù)（7）腺瘤太大，超過60克者。（8）急性泌尿生殖系統(tǒng)感染。第11頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備（一）治療并發(fā)疾病合并心腦血管、肺、肝及糖尿病等全身性疾患，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)治療。（二）抗生素應(yīng)用有尿路感染應(yīng)用抗生素治療。（三）尿道擴(kuò)張尿道狹窄應(yīng)作尿道擴(kuò)張治療。（四）留置導(dǎo)尿尿潴留致腎功能損害者，應(yīng)引流膀胱（留置導(dǎo)尿管或作恥骨上膀胱穿刺造瘺），待腎功能改善后再行TURP術(shù)。（五）備血術(shù)前備血200-400ml。（六）攝入飲料術(shù)前晚睡前攝入800-1000ml飲料。第12頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉與體位經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)通常在硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行。亦可選用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滯或腰麻可提供良好肌肉松弛，給術(shù)者提供有利操作條件；全身麻醉可以消除病人緊張情緒，亦可提供肌肉松弛條件，利于膀胱適當(dāng)充盈，使于觀察視野。體位：截石體位第13頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月物品準(zhǔn)備一套完好的電切器械，膀胱鏡包，手術(shù)衣，紗布，石蠟油，三腔導(dǎo)尿管，沖洗液，電切鏡，沖洗裝置，冷光源，顯像系統(tǒng)，注射器，沖洗瓶，網(wǎng)篩，腦科貼膜，無菌手套，尿袋等。。第14頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)配合熟悉手術(shù)步驟，按手術(shù)順序鏈接好各種電線，光源線，沖洗裝置等。根據(jù)手術(shù)要求調(diào)試好儀器功能，電切的功率160，電凝80。手術(shù)過程中隨時(shí)更換沖洗液（注意不可漏空），溫度在32-33度之間，沖洗液距離患者的高度80-100之間第15頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月沖洗液及沖洗法1、沖洗液：一般采用3-5%甘露醇溶液，亦可用5%葡萄糖溶液或3-5%山梨醇溶液等。2、沖洗方法：分高壓沖洗（＞80cm水柱）與低壓沖洗（＜30-40cm水柱）兩種，后者需用連續(xù)沖洗式切除鏡鞘或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺造瘺口持續(xù)引流。第17頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月切除順序1、順序總原則：開始電切，從何處開始第一刀，各人習(xí)慣不同，并無特殊要求或規(guī)定?？傮w上分3個(gè)區(qū)切除。（1）膀胱頸區(qū)：錐形切除暴露內(nèi)括約肌。（2）前列腺中區(qū)：切除前列腺包膜內(nèi)組織；（3）尖區(qū)：切除尖部組織，這一步驟很重要，應(yīng)小心操作，切除不足時(shí)會(huì)影響手術(shù)效果，切除過多時(shí)則有損及外括約肌引起尿失禁的危險(xiǎn)。2、小腺瘤切除：介紹小腺瘤的切除方法如下。（1）6點(diǎn)處切出灌洗道（或標(biāo)志溝）：用先定起點(diǎn)的切割法，置入切除鏡與軀體縱軸線平行，將切割環(huán)置于膀胱頸后方，然后向鏡鞘內(nèi)縮回切割環(huán)；再用先定終點(diǎn)的切割法，將切出之溝延伸到精阜附近。切割深度：灌洗道近端顯露內(nèi)括約肌纖維，余處達(dá)被膜。（2）左右兩側(cè)葉的切除：從標(biāo)志溝開始向左側(cè)葉或右側(cè)葉切除。切除方法與上述相似，先從近側(cè)顯露內(nèi)括約肌纖維，繼而可采用延伸切割法向遠(yuǎn)端延伸，深度顯示被膜，直到近尖部為止。（3）12點(diǎn)處切除腹側(cè)組織：將切除鏡倒轉(zhuǎn)180°，切除方法也是先顯露內(nèi)括約肌，然后延伸至近尖部。需注意腹側(cè)組織通常不肥厚，需小心作薄層切除。（4）尖部組織切除：切除尖部組織可從一側(cè)精阜開始，需作小塊狀切除。切除鏡的方向與包膜接近平行，或直腸內(nèi)食指托起尖部組織，這樣操作易切除尖部腺瘤。3、大腺瘤的切除：介紹大腺瘤的切除方法如下。（1）6點(diǎn)處或中葉切除：切除方法同小腺瘤的切除。在切除中葉時(shí)可采用從中葉中間開始切，或從中葉和側(cè)葉之間切出一條溝，阻斷供給中葉的血運(yùn)，對(duì)側(cè)作同樣的切除，這時(shí)再切中葉出血就很少。（2）1點(diǎn)或11點(diǎn)切出標(biāo)志溝：如左葉大，先從1點(diǎn)處切出一條放射狀的標(biāo)志溝，此溝由尿道通向包膜、內(nèi)括約肌纖維。（3）切除側(cè)葉：上述標(biāo)志溝切除完成后，側(cè)葉下垂，需要切除的組織和手術(shù)界限皆已明顯，術(shù)者可在正常體位和水平方向有順序地進(jìn)行側(cè)葉的切割。（4）12點(diǎn)切除腹側(cè)組織：同小腺瘤切除。（5）尖部組織切除：同小腺瘤切除。尖部組織切除后，將切除鏡退入球部尿道觀察，可見到精阜上方呈圓形。第18頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TURP術(shù)后（一）、吸出切除組織塊常用Ellik排空器，排空器吸滿灌洗液后加壓沖洗，吸出切除前列腺組織塊，應(yīng)反復(fù)沖洗直至無前列腺組織塊吸出為此。（二）、準(zhǔn)確止血止血主要指的是動(dòng)脈出血，靜脈竇出血，如試止血不成功時(shí)可放之不管，不要浪費(fèi)時(shí)間。電凝止血應(yīng)在手術(shù)過程中隨時(shí)進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查所有切面，對(duì)動(dòng)脈出血應(yīng)作準(zhǔn)確可靠的電凝止血。（三）、檢查膀胱沖洗完畢再作最后一次檢查。1、有無損傷：檢查膀胱注意有無三角區(qū)和輸尿管口損傷，因?yàn)樵谇谐幌虬螂椎闹腥~時(shí)，有誤傷三角區(qū)和輸尿管口損傷，因?yàn)樵谇谐幌虬螂椎闹腥~時(shí)有誤傷三角區(qū)和輸尿管口的危險(xiǎn)。2、有無未清除的組織：檢查有無未清除的切除組織塊和血塊，膀胱內(nèi)如有組織碎塊和血塊，應(yīng)徹底消除，否則會(huì)阻塞尿管，影響術(shù)后恢復(fù)。3、檢查前列腺窩內(nèi)有無殘余腺瘤和外括約肌功能。（1）修正：掃視前列腺窩內(nèi)壁，注意切除區(qū)是否平滑，如有突出或懸垂的組織塊，應(yīng)給予修平。（2）觀察外括約肌功能：將切除鏡從膜部尿道漸漸退入球部尿道時(shí)，可觀察到外括約肌的環(huán)狀縮小，再?gòu)那虿磕虻罎u入膜部尿道，可見到環(huán)狀張開。4、檢查排尿控制：膀胱內(nèi)灌入300ml左右液體，退出切除鏡，如有液體不斷地從尿道口流出，暗示有外括約肌損傷的可能；行被動(dòng)排尿試驗(yàn)，如壓迫膀胱有尿流噴出，停止壓迫時(shí)尿流中斷，暗示外括約肌功能良好。5、術(shù)后留置尿管：尿道置F18～22Foley氏三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入外用鹽水20-30ml。第19頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第20頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第21頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理一）持續(xù)沖洗術(shù)后持續(xù)沖洗以防止創(chuàng)面滲血形成血塊堵塞引流管，沖洗速度與時(shí)間，可根據(jù)沖洗顏色決定。（二）嚴(yán)密觀察病情變化因TURP術(shù)病人多是高齡，常合并心血管、肺等全身疾患，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察BP、P、R等變化。懷疑有低鈉血癥者，及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)后進(jìn)行準(zhǔn)確處理。（三）抗生素應(yīng)用應(yīng)用抗生素防止感染。（四）輸液術(shù)后靜脈補(bǔ)液應(yīng)注意適當(dāng)多給5%葡萄糖鹽水，以利排除體內(nèi)積存的水。（五）術(shù)后活動(dòng)如無出血現(xiàn)象，術(shù)后第1天就可下地適當(dāng)活動(dòng)。（六）導(dǎo)管拔除如有恥骨上膀胱造瘺，停止膀胱沖洗后即可拔除尿管，一般導(dǎo)尿管術(shù)后3-5d即可拔除，少數(shù)病例可適當(dāng)延長(zhǎng)至一周拔除第22頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見合并癥及處理（一）尿道損傷操作技術(shù)不熟練，導(dǎo)入切除鏡受阻如強(qiáng)行用力，有可能損傷尿道，嚴(yán)重者可造成尿道穿孔、假道、外滲等。插入器械一定要?jiǎng)幼鬏p巧，遇阻力切勿使用暴力，可直視下將切除鏡導(dǎo)入膀胱。（二）出血術(shù)中大出血時(shí)有發(fā)生，要予以徹底止血。術(shù)后當(dāng)日出血主要是術(shù)中出、止血不完善所致，如為小動(dòng)脈出血，出血嚴(yán)重者需要重新放入電切鏡止血。繼發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后1-4周內(nèi)，膀胱內(nèi)血塊較多者，需排凈血塊，放入三腔Foley導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱1-2d`。（三）穿孔與外滲（四）TUR癥候群亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒。發(fā)生原因是所有電切創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間暴露在灌洗液中，大量灌洗液從創(chuàng)面快速、大量吸收所致。防治方法：1、采用低壓沖洗，如采用高壓沖洗，應(yīng)經(jīng)常排空膀胱防止膀胱常處于過度充盈狀態(tài)。2、避免外科包膜穿孔及切破靜脈竇。3、應(yīng)用等滲沖洗液。4、高壓沖洗手術(shù)不宜超過90min。（五）感染術(shù)后可發(fā)生尿道炎、膀胱炎、附睪炎、菌血癥甚至敗血癥。術(shù)前已有感染者應(yīng)做尿培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素并及早拔除導(dǎo)尿管。（六）三角區(qū)和輸尿管口損傷一般無需特殊處理。（七）外括約肌損傷：（八）尿道狹窄是TURP術(shù)后晚期并發(fā)癥。1、狹窄的部位可發(fā)生于：（1）尿道外口。（2）舟狀窩與尿道陰莖部交界處。（3）陰莖陰囊角。（4）膜部與前列腺部尿道交界處。（5）尿道內(nèi)口。2、處理方法：尿道擴(kuò)張效果常滿意，也可用尿道內(nèi)切開術(shù)，如電切圈逆行切除、冷刀切開、絲狀電極切開、膀胱頸Y-V成形術(shù)等。第23頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TUR癥候群處理：一旦發(fā)生TUR癥候群，可立即采取以下措施；（1）靜脈注射利尿劑。（2）糾正血鈉水平:靜脈輸注3%-5%氯化鈉溶液。（3）吸氧。（4）糾正心衰：心衰可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物。（