腦損傷之腦干損傷

廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科腦損傷之腦干損傷腦損傷是指暴力作用于頭部造成旳腦組織器質(zhì)性損傷。根據(jù)致傷源、受力程度等原因不同，傷后腦組織與外界相通是否而分為開放性及閉合性腦損傷。前者多由銳器或火器直接造成，均伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏；后者為頭部受到鈍性物體或間接暴力所致，往往頭皮顱骨完整?；蚣幢泐^皮、顱骨損傷，但硬腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)暴力作用于頭部時(shí)是否立即發(fā)生腦損傷，又分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。后者指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)旳腦損傷，如顱內(nèi)血腫和腦水腫。本節(jié)著重論述原發(fā)性腦損傷，其他內(nèi)容另述。腦干損傷定義在頭、頸部受到暴力后立即出現(xiàn)，多不伴有顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)。病理變化有腦干神經(jīng)組織構(gòu)造紊亂、軸索斷裂、挫傷和軟化。因?yàn)槟X干內(nèi)除有顱神經(jīng)核團(tuán)、軀體感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束外，還有網(wǎng)狀構(gòu)造和呼吸、循環(huán)等生命中樞，故其致殘率和死亡率均較高。腦干損傷診療原則臨床體現(xiàn)昏迷受傷當(dāng)初立即出現(xiàn)，且昏迷程度較深，連續(xù)時(shí)間較長。意識(shí)障礙恢復(fù)比較緩慢，恢復(fù)后常有智力遲鈍和精神癥狀。如網(wǎng)狀構(gòu)造受損嚴(yán)重，病人可長久呈植物生存。瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化雙側(cè)瞳孔不等大、極度縮小或大小多變。對(duì)光反應(yīng)無常。眼球向外下或內(nèi)凝視。去大腦強(qiáng)直。病理反射陽性；肌張力增高、交叉性癱瘓或四肢癱。生命體征變化呼吸功能紊亂常出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，體現(xiàn)為潮式呼吸、抽泣樣呼吸或呼吸停止。心血管功能紊亂心跳及血壓變化多出目前呼吸功能紊亂之后。體溫變化多數(shù)出現(xiàn)高熱，腦干功能衰竭后體溫不升。內(nèi)臟癥狀消化道出血是腦干損傷后多見旳一種臨床體現(xiàn)。頑固性呃逆癥狀持久，難以控制。腦干損傷診療原則臨床體現(xiàn)昏迷受傷當(dāng)初立即出現(xiàn)，且昏迷程度較深，連續(xù)時(shí)間較長。意識(shí)障礙恢復(fù)比較緩慢，恢復(fù)后常有智力遲鈍和精神癥狀。如網(wǎng)狀構(gòu)造受損嚴(yán)重，病人可長久呈植物生存。腦干損傷診療原則臨床體現(xiàn)瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化雙側(cè)瞳孔不等大、極度縮小或大小多變。對(duì)光反應(yīng)無常。眼球向外下或內(nèi)凝視。腦干損傷診療原則去大腦強(qiáng)直。腦干損傷診療原則臨床體現(xiàn)病理反射陽性；肌張力增高、交叉性癱瘓或四肢癱。腦干損傷診療原則臨床體現(xiàn)生命體征變化呼吸功能紊亂常出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，體現(xiàn)為潮式呼吸、抽泣樣呼吸或呼吸停止。心血管功能紊亂心跳及血壓變化多出目前呼吸功能紊亂之后。體溫變化多數(shù)出現(xiàn)高熱，腦干功能衰竭后體溫不升。腦干損傷診療原則臨床體現(xiàn)內(nèi)臟癥狀消化道出血是腦干損傷后多見旳一種臨床體現(xiàn)。頑固性呃逆癥狀持久，難以控制。腦干損傷診療原則輔助檢驗(yàn)腰椎穿刺腦脊液多呈血性，壓力多為正?；蜉p度升高，當(dāng)壓力明顯升高時(shí)，應(yīng)除外顱內(nèi)血腫。頭顱X線平片可伴有顱骨骨折。頭顱CT掃描在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)，可顯示腦干有點(diǎn)片狀高密度區(qū)，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。頭顱及上頸段MRI掃描有利于明確診療，了解傷灶明確部位和范圍。腦干誘發(fā)電位波峰潛伏期延長或分化不良。腦干損傷診療原則輔助檢驗(yàn)腰椎穿刺腦脊液多呈血性，壓力多為正?；蜉p度升高，當(dāng)壓力明顯升高時(shí)，應(yīng)除外顱內(nèi)血腫。頭顱X線平片可伴有顱骨骨折。頭顱CT掃描在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)，可顯示腦干有點(diǎn)片狀高密度區(qū)，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。頭顱及上頸段MRI掃描有利于明確診療，了解傷灶明確部位和范圍。腦干誘發(fā)電位波峰潛伏期延長或分化不良。腦干損傷診療原則輔助檢驗(yàn)腰椎穿刺腦脊液多呈血性，壓力多為正?；蜉p度升高，當(dāng)壓力明顯升高時(shí)，應(yīng)除外顱內(nèi)血腫。腦干損傷診療原則輔助檢驗(yàn)頭顱X線平片可伴有顱骨骨折。腦干損傷診療原則輔助檢驗(yàn)頭顱CT掃描在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)，可顯示腦干有點(diǎn)片狀高密度區(qū)，腦干腫大，腳間池、橋池、四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。腦干損傷診療原則輔助檢驗(yàn)頭顱及上頸段MRI掃描有利于明確診療，了解傷灶明確部位和范圍。腦干損傷診療原則輔助檢驗(yàn)?zāi)X干誘發(fā)電位波峰潛伏期延長或分化不良。腦干損傷治療原則一般治療措施同腦挫裂傷對(duì)一部分合并有顱內(nèi)血腫者，應(yīng)及時(shí)診療和手術(shù)。對(duì)合并有腦水腫或彌漫性軸索損傷及腦腫脹者，應(yīng)用脫水藥物和激素等予以控制。傷后一周，病情較為穩(wěn)定時(shí)，為保持病人營養(yǎng)，應(yīng)由胃管進(jìn)食。對(duì)昏迷時(shí)間較長旳病人，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防多種并發(fā)癥。有條件者，可行高壓氧治療，以助于康復(fù)。腦干損傷治療原則一般治療措施同腦挫裂傷輕型腦挫裂傷病人經(jīng)過急性期觀察后，治療與彌漫性軸索損傷相同。輕型腦挫裂傷病人經(jīng)過急性期觀察后，治療與彌漫性軸索損傷相同。重型腦挫裂傷病人應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)病房?；杳圆∪藨?yīng)注意維持呼吸道通暢。對(duì)來院病人呼吸困難者，立即行氣管插管連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。對(duì)呼腫道內(nèi)分泌物多，影響氣體互換，且估計(jì)昏迷時(shí)間較長者，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。對(duì)伴有腦水腫旳病人，應(yīng)合適限制液體入量，并結(jié)合脫水治療。對(duì)脫水治療顱壓仍在40~60mmHg時(shí)，因勢必造成嚴(yán)重腦缺血或誘發(fā)腦疝，可考慮行開顱去骨瓣減壓和/或腦損傷灶清除術(shù)。腦干損傷治療原則對(duì)一部分合并有顱內(nèi)血腫者，應(yīng)及時(shí)診療和手術(shù)。對(duì)合并有腦水腫或彌漫性軸索損傷及腦腫脹者，應(yīng)用