腦梗死溶栓治療

腦梗死溶栓治療第一頁，共42頁。22007年腦卒中目前發(fā)病率為219/十萬/年以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調查結果

在肢體殘疾原因中腦卒中超過20%。第二頁，共42頁。最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法盡快開通閉塞的血管恢復血流再灌注（靜脈及動脈溶栓、機械取栓或支架術）第三頁，共42頁。溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗死治療指南所推薦。第四頁，共42頁?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2010》推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II級推薦，B級證據(jù)）。第五頁，共42頁。時間窗缺血半暗帶第六頁，共42頁。缺血半暗帶第七頁，共42頁。rtPA的療效與用藥時機的關系第八頁，共42頁。腦梗死患者到院時間中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫（CNSR）研究數(shù)據(jù)顯示：我國急性缺血性卒中患者中只有16%在發(fā)病3小時內被送到醫(yī)院，只有7%的患者接受靜脈rt-PA溶栓治療。第九頁，共42頁。院內延誤時間（DNT）我國明顯長于美國、加拿大等發(fā)達國家，實施溶栓的患者中DNT≤60分鐘的患者比例為7%。第十頁，共42頁。院前急救→急診科→神經內科:無交接或交接簡單；檢驗、CT、醫(yī)師間交接、醫(yī)療告知串聯(lián)模式；門診交費、住院交費、記帳與醫(yī)療過程串聯(lián)模式；藥品：rt-PA無藥或送藥延遲；CT室、檢驗科延遲（檢查、出具報告）；各環(huán)節(jié)醫(yī)師對溶栓相關知識及流程不熟悉；護士操作不熟練；導診人員對工作重視程度不夠；DNT延長相關環(huán)節(jié)第十一頁，共42頁。時間就是大腦綠色通道－減少患者院內耽擱科學的流程是節(jié)省時間的保證第十二頁，共42頁。rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA溶栓藥物第十三頁，共42頁。溶栓治療方法靜脈溶栓選擇性動脈內溶栓機械動脈內取栓第十四頁，共42頁。靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。第十五頁，共42頁。靜脈溶栓適應癥A．年齡18~80歲B．發(fā)病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重D．腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變E．患者或家屬簽署知情同意書第十六頁，共42頁。確定卒中發(fā)生時間對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間；起病時間應以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作沒有癥狀開始休息時；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應從新癥狀出來時開始算。第十七頁，共42頁。男性，56歲急診（1:30pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00pm）9:00am女兒外出時一切如常根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時間應為A9:00amB1:00pmC不能確定問題1第十八頁，共42頁。與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時患者一切如常(12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時間應為A9:00amB1:00pmC12:00問題2第十九頁，共42頁。臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經功能缺損（如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。NIHSS評分4-22分（目前美國、歐洲沒有規(guī)定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析認為：NIHSS評分＜5分、＞20分都不能獲益）臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別；臨床初步排除TIA靜脈溶栓適應癥第二十頁，共42頁。溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十一頁，共42頁?；颊叻冒⑺酒チ质欠駱嫵蓃tPA的禁忌癥?YesNo問題3第二十二頁，共42頁。卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構成rtPA的禁忌癥。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發(fā)病時正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。第二十三頁，共42頁。問題4患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構成使用rtPA的禁忌癥?YesNo第二十四頁，共42頁。TIA并不構成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經功能缺損已經恢復，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉化的可能性極小。第二十五頁，共42頁。問題4在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？血糖電解質肝腎功能凝血四項血常規(guī)血型與交叉配血第二十六頁，共42頁。溶栓藥物及用法對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／ks(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十七頁，共42頁。溶栓藥物及用法發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經科雜志，2010，43（2）146-152第二十八頁，共42頁。監(jiān)測生命體征、神經功能變化測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經功能評分q1h×6h，其后q3h×72h24h后每天神經系統(tǒng)檢查溶栓病人血壓應控制在180/105mmHg以下

第二十九頁，共42頁。注意如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rtPA，即刻CT檢查

24小時后重復CT檢查

24小時內不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時后重復CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素第三十頁，共42頁。NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24h內，直至重復腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明2第三十一頁，共42頁。顱內出血（腦實質血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏溶栓并發(fā)癥第三十二頁，共42頁。溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內出血多發(fā)生在最初的4小時內溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(SICH大多發(fā)生在12～36小時）自發(fā)性出血轉化發(fā)生率約為5％第三十三頁，共42頁。溶栓引起腦出血的主要危險因素●溶栓治療距發(fā)病時間超過6~12小時●溶栓治療前CT已經顯示大片腦梗塞●未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）●溶栓藥劑量過大●臨床病情太重，NIHSS卒中評分>25分(范圍0~43分,正常0分)第三十四頁，共42頁。如何減少出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗反復穿刺密切監(jiān)測血壓溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管溶栓時或結束后30分鐘內盡量避免留置導尿管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑（24h后無禁忌癥者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改為100mg/天維持）第三十五頁，共42頁。溶栓中的注意問題1.吸氧和通氣維持2.血壓管理3.血糖管理4.過敏5.腦出血的轉歸36第三十六頁，共42頁。高血壓處理降壓：首選靜脈藥物拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers)尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)最好避免硝普鈉：因能同時增加ICP(顱內壓)，降低MAP,嚴重降低CPP（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）第三十七頁，共42頁。選擇性動脈內溶栓治療動脈內溶栓是指通過數(shù)字減影血管造影（DSA）介入技術，選擇性插管將導管末端置于閉塞血管內（非接觸性溶栓）或直接與栓子接觸（接觸性溶栓），注入溶