兒科腸外營養(yǎng)支持

關(guān)于兒科腸外營養(yǎng)支持第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月兒科臨床營養(yǎng)應用指南制定背景影響營養(yǎng)攝入的危險因素臨床常見發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負擔合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗和體會許多臨床醫(yī)生仍不會合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南（2010年）第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持

臨床應用指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會兒科協(xié)作組（湯慶婭王瑩馮一陶曄璇吳江蔡威）中華兒科雜志，2010,48（6）：436-441第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)支持1.適應證2.禁忌證3.輸注途徑與方法4.能量5.氨基酸6.脂肪乳劑7.碳水化合物8.液體和電解質(zhì)9.維生素10.微量元素11.并發(fā)癥及監(jiān)測第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月1.適應證（B）如因營養(yǎng)狀況、疾病以及手術(shù)或藥物等治療，經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒，則應考慮腸外營養(yǎng)支持第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2.禁忌證（C）休克，嚴重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)未糾治時禁用以營養(yǎng)支持為目的的PN補液第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2.禁忌證推薦意見（C）（1）嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4~6h后測定血清甘油三酯濃度，若>2.5mmol/L(227mg/dL)，應暫停使用脂肪乳劑（3）嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝\腎病專用氨基酸配方第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3.輸注途徑與方法只有接受過相關(guān)培訓的專業(yè)人員才能進行置管并對其進行維護根據(jù)營養(yǎng)液輸注天數(shù)與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3.輸注途徑與方法推薦意見（1）周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一PN配方，但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天（C）（2）當PN配方滲透壓超過900mOsm/L時，建議采用中心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導管應由經(jīng)驗豐富團隊在嚴格無菌條件下放置，麻醉下實施效果更好（B）第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3.輸注途徑與方法推薦意見（4）中心靜脈置管后（包括PICC）應常規(guī)行影像學檢查，

確定導管尖端部位，并排除氣胸；超聲導引穿刺例外（A）(5)嬰兒頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置導管，尖端應在心臟輪廓外0.5cm；幼兒與兒童至少應在輪廓外1cm；經(jīng)腹股溝穿刺

的導管尖端應位于腎靜脈上（D）(6)不建議Y型輸注管同時輸注PN液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注PN，建議在層流室超凈臺內(nèi)嚴格按無菌操作技術(shù)配制（D）第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3.輸注途徑與方法推薦意見(7)PN液中不推薦添加肝素，但采用小劑量肝素進行沖

洗可有效預防導管堵塞（A）(8)中心靜脈導管應每2d更換紗布敷料，至少7d更換透

明敷料（B）(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發(fā)生

和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A）第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

嬰幼兒中心靜脈置管嬰幼兒中心靜脈置管難度較大Finck鎖骨下靜脈成功率>6個月96%<6個月79%Iovino229例小兒的經(jīng)驗氣胸鎖骨下靜脈vs頸內(nèi)靜脈 2.7%vs與1%推薦首選頸內(nèi)靜脈第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

嬰幼兒中心靜脈置管臍靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈

股靜脈外周導入中心靜脈置管經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月AudioDoppler-guidedpunctureoftheinternaljugularveininaninfant.第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Two-dimensionalultrasoundviewoftheinternaljugularvein(largercircle,aboveandtotherightofthesmallercarotidartery).17第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月ThetipoftherightinternaljugularcatheterisintheSVC,6mmabovetheRA.第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)食道超聲:導管尖端位于上腔靜脈內(nèi)食道超聲心動圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導管的位置Andropoulos:JCardiothoracic&VascularAnesthesia1999,13:320-321.

第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月最佳置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈

尖端位于上腔靜脈的上半部份上腔靜脈位于心包反摺線之上即使靜脈壁穿孔，也無心包填塞危險第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Postoperativechestradiographwiththetipofarightinternaljugularveincatheterinthemid-superiorvenacava.第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4.能量供給需要旨在補充患兒的基本需求（基礎代謝、活動、

生長發(fā)育）和支持合成代謝過多可能引起高血糖癥，脂肪儲積，脂肪肝以

及其他并發(fā)癥不足可能導致營養(yǎng)不良，免疫低下及生長受限第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4.能量供給需要推薦意見（1）傳統(tǒng)能量估算公式可能會低估或高估實際能量需求

如有條件可進行個體化靜息能量測量（REE），用

以估算能量需要量（D）（2）簡單手術(shù)后不需增加能量（B）（3）營養(yǎng)不良患兒可給130%~150%的REE（D）（4）應從低劑量開始，逐步增加，直至達到目標值（D）（5）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質(zhì)）可

用下表粗略估計（D）第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

年齡（歲）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0PN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月靜息能量消耗計算（REE）女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A

男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A

[W=體重（Kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）]

第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月5.氨基酸供給需要嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應包括組氨酸、?；撬帷㈦装彼?半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）<3歲的嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸>3歲的兒童和青少年可選用成人配方第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月6.脂肪供給需要脂肪乳劑對靜脈無刺激，能量密度高，而且可

提供必需脂肪酸非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可

促進蛋白質(zhì)利用，改善氮平衡，并減少CO2生成第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月6.脂肪供給需要推薦意見（1）應常規(guī)監(jiān)測血甘油三酯濃度，

若嬰兒TG>227mg/dl或較大兒童>400mg/dl，應考慮

減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素>170umol/L（10mg/dL）時慎用脂肪乳劑（C）；PN時有高膽紅素風險的嬰兒應監(jiān)測血脂、血膽紅素

和白蛋白水平，必要時調(diào)整脂肪用量（D）第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月6.脂肪供給需要推薦意見（3）嚴重呼衰時不推薦使用高劑量（>2g/kg.d）脂肪乳

劑，但應保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴重血小板減少患者應慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長

期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，

如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月7.碳水化合物供給需要碳水化合物是能量的主要來源葡萄糖通常是構(gòu)成PN溶液滲透壓的主要物質(zhì)葡萄糖耐量可能受年齡、PN輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響，需要仔細監(jiān)測第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月PN：碳水化合物供給需要第1天第2天第3天第4天1~3歲681012-143~6歲46810-12>6歲358<10靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月7.碳水化合物供給需要推薦意見（1）嬰兒GS攝入不>18g/kg.d

(B)（2）可能發(fā)生應激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）（3）GS攝入通常應占非蛋白熱卡的60%~75%（C）（4）間歇PN時，最大GS輸注率不>20mg/kg.min

（1.2g/kg.h）（周圍靜脈輸注GS濃度應<12.5%，而

中心靜脈輸注GS濃度可達25%）（C）第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月7.碳水化合物供給需要推薦意見（5）在開始和停止PN時，GS輸注速率必須逐步增加和降低

以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D）（6）當出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時，應考慮用胰

島素（D）（7）使用生長激素和生長抑素等藥物會影響GS代謝，應監(jiān)

測血糖變化（C）第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月8.水、電解質(zhì)推薦意見（1）液體量應根據(jù)兒童年齡和體重變化而變化，并相應地

調(diào)整（B）（2）手術(shù)后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水

電解質(zhì)的需要量應作調(diào)整（B）第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月8.水、電解質(zhì)●兒童的推薦劑量通?；谛律鷥汉统扇说臄?shù)據(jù)第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月8.水、電解質(zhì)●兒童的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數(shù)據(jù)第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月9.維生素PN時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。推薦意見（1）水/脂溶性維生素應加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN

混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D）（2）有條件應使用血清維生素E/總血清脂肪比值來正確評

估維生素E狀態(tài)（A）第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月9.維生素第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月10.微量元素臨床一般采用混合制劑：

鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅膽汁瘀積患兒的微量元素水平應嚴密監(jiān)測，防止銅中毒腎功能損害的患兒無法排泄鉬、硒和鋅，應慎用第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月10.微量元素推薦意見（1）長期PN時，應補充微量元素，并定期監(jiān)測(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應補充鐵(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量(B)（4）嬰兒和兒童每天補充鐵50~100μg/L(D)第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月10.微量元素推薦意見（5）PN的嬰兒和兒童每天應補充銅20mg/L(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人長期接受PN時應監(jiān)測血漿銅和銅藍蛋白濃度，并根據(jù)檢測結(jié)果相應調(diào)整銅供應量(D).（7）腸外鋅推薦量是<3個月嬰兒250μg/L，>=3個月嬰兒100μg/L，兒童50μg/L（最大劑量5mg/d）(D)（8）經(jīng)皮膚或消化道過量流失時，鋅需要額外補充(D)第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月11.并發(fā)癥及監(jiān)測PN并發(fā)癥包含3種：與中心靜脈導管相關(guān)的并發(fā)癥：

感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷代謝性并發(fā)癥：

電解質(zhì)、無機鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微

量元素失調(diào)其他組織系統(tǒng)并發(fā)癥：

肝膽疾病、代謝性骨病、生長障礙第44頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

11.并發(fā)癥及監(jiān)測

推薦意見（1）嚴格遵循PICC置管與護理原則，由經(jīng)過培訓、有資質(zhì)的醫(yī)護人員進行操作，避免導管相關(guān)并發(fā)癥（A）（2）有原因不明的發(fā)熱或疑似導管相關(guān)感染癥狀時，血培養(yǎng)之后迅速通過靜脈應用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時間應根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果來定（D）（3）經(jīng)中心靜脈導管輸液后應常規(guī)用生理鹽水沖管，不使用時應用肝素沖洗至少每周1次（D）第45頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

11.并發(fā)癥及監(jiān)測

推薦意見（4）對患兒、家屬以及護理人員（照護人員）都應該進行中心靜脈導管安全教育（D）（5）避免藥物和PN營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非