高芬重度子癇前期-終極

主持或主治本專業(yè)疑難問題病案分析報告或技術(shù)工作報告單位：上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院申報：張志巧申報職務(wù)：副主任醫(yī)師所在科室：婦產(chǎn)科解決疑難病案分析報告和解決本專業(yè)問題技術(shù)工作報告的實例子癇前期疑難病案分析病案資料病史信息：患者高芬，女，45歲，因停經(jīng)36+3周，發(fā)現(xiàn)血壓高1月余于2017年12月12日12時02分入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2017年03月28日，預(yù)產(chǎn)期2018年01月05日，停經(jīng)早期有惡心、嘔吐早孕反應(yīng)，停經(jīng)4+月感胎動持續(xù)至今，孕期不定期產(chǎn)檢，11月2日在安徽孕檢時發(fā)現(xiàn)血壓高（具體不詳）未做任何治療及處理。12月5日在上饒名佳醫(yī)院孕檢血壓180/100mmHg，在名佳醫(yī)院住院治療。12月8日開始口服硝苯地平緩釋片早晚各一片。今日到我院孕檢測血壓160/110mmHg，尿蛋白+++，來我院進(jìn)一步診治，擬“重度子癇前期”收入住院，病程期間，患者無頭暈眼花。既往史：既往體健，孕3產(chǎn)1。體格檢查：T：36.4℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：160/110mmHg，神清，心肺檢查正常。腹部膨隆，宮高28cm，腹圍104cm，頭先露，已入盆，枕左前，胎心音140次/分，規(guī)則。雙下肢浮腫。內(nèi)診：骨盆內(nèi)測量可，頸管消失70%，宮口開1.5cm，頭先露，水囊未破，羊水未見。輔助檢查：2017年12月12日我院彩超提示：胎兒頭位，臍帶繞頸一周，羊水量少（羊水指數(shù)24mm），胎盤成熟度Ⅱ級，臍動脈血流RI及S/D比值增高（RI:0.69，S/D:3.23）。

初步診斷：1、重度子癇前期；2、胎兒窘迫；3、羊水過少；4、孕6產(chǎn)2孕36+3周頭位待產(chǎn)。鑒別診斷：1、原發(fā)性高血壓合并妊娠：支持點：BP：160/110mmHg，不支持點：患者無高血壓史或高血壓家族史，未在孕前或孕20周以前發(fā)病，血液小于200/120mmHg，少有自覺癥狀，無水腫，無蛋白尿及管型尿，眼底檢查無小動脈硬化屈曲，動靜脈壓跡，視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血，產(chǎn)后隨訪減輕至孕前情況。2、慢性腎炎合并妊娠：支持點：支持點：BP：160/110mmHg。不支持點：患者無腎炎病史，無孕前或孕20周以前發(fā)病，多在疾病晚期有不同程度高血壓，患者無眼瞼浮腫，尿蛋白陰性，眼底檢查無小動脈硬化屈曲，動靜脈壓跡，視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血，產(chǎn)后隨訪減輕至孕前情況。2、病情演變及治療措施：患者入院后立即告病危，并予以5%GS20ml+硫酸鎂20ml靜脈推注，5%GS250ml+硫酸鎂30ml靜脈點滴，5%GS250ml+拉貝洛爾100mgl靜脈點滴，地塞米松促胎肺成熟，與患者及家屬溝通后患者及家屬同意行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。于2017年12月12日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水清，量約100ml，取出一女性活嬰，體重2200g，Apgar評分9分,外觀無明顯畸形，胎盤胎膜娩出完整，雙附件無異常。術(shù)中補液1000ml，出血約200ml，尿量100ml，黃色。手術(shù)順利，麻醉效果佳，血壓平穩(wěn)，返回病房。術(shù)后處理：繼續(xù)予以硫酸鎂解痙降壓，頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，縮宮素促進(jìn)子宮收縮等對癥支持治療，留置導(dǎo)尿床邊引流，術(shù)后注意嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及陰道出血情況、宮底高度。術(shù)后診斷：1、重度子癇前期；2、胎兒窘迫；3、羊水過少；4、孕6產(chǎn)3孕36+3周頭位早產(chǎn)剖宮產(chǎn)；5、單胎活產(chǎn)。于12月17日好轉(zhuǎn)出院。二、總結(jié)分析子癇前期-子癇是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周之后發(fā)生，是一種動態(tài)性疾病，病情可呈持續(xù)性進(jìn)展，是子癇前期-子癇嚴(yán)重程度的延續(xù)性?！拜p度”子癇前期只代表診斷時的狀態(tài)，任何程度的子癇前期都可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后，故現(xiàn)在不再診斷“輕度”子癇前期，而診斷為子癇前期，以免造成對病情的忽視，將伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期診斷“重度”子癇前期，以引起臨床重視。重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期伴有下面任何一種表現(xiàn)：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg（臥床休息，兩次測量間隔至少4小時）；血小板減少（血小板＜100×10^9/L）；肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上），嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或二者均存在；腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或無其他腎臟疾病時肌酐濃度為正常值2倍以上）；肺水腫；新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙。治療：⑴：評估和監(jiān)測：評估和監(jiān)測的內(nèi)容包括：①癥狀：血壓、有無頭痛、眼花、胸悶、腹部疼痛、胎動、陰道流血、尿量、孕婦體重變化等；②輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、24小時尿蛋白定量、肝腎功能、凝血功能、電子胎心監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科超聲檢查、臍動脈血流、孕婦超聲心動圖檢查等。⑵：一般處理：①妊娠期高血壓和子癇前期患者可門診治療，重度子癇前期患者應(yīng)住院治療；②應(yīng)注意適當(dāng)休息，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入；③保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5-5mg。⑶降壓：治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的嚴(yán)重高血壓必須降壓治療；收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg的非嚴(yán)重高血壓建議降壓治療；收縮壓140-150mmHg和（或）舒張壓90-100mmHg不建議治療，但對并發(fā)臟器功能損傷者可考慮降壓治療。妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。目標(biāo)血壓：未并發(fā)臟器功能損傷者，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓控制在80-105mmHg；并發(fā)臟器功能損傷者，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大。為保證子宮胎盤血流灌注，血壓不建議低于130/80mmHg。藥物：常用口服降壓藥物降壓，若口服藥物控制血壓不理想，可靜脈用藥。妊娠期一般不使用利尿劑降壓，不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪，禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。常用降壓藥物：①拉貝洛爾：為α、β能腎上腺素受體阻滯劑，降低血壓但不影響腎幾胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。不易引起血壓過低或反射性心動過速。用法：50-150mg口服，3-4次/日；靜脈注射：初始劑量20mg，10分鐘后若無有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓控制，每日最大總劑量220mg；靜脈點滴：50-100mg加入5%葡萄糖250-500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。②硝苯地平：為鈣離子通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降，由于其降壓作用迅速，一般不主張舌下含化。用法：口服10mg，3-4次/日，必要時可以加量，一般一日30-90mg，24小時總量不超過120mg。因其與硫酸鎂有協(xié)同作用，故不建議聯(lián)合使用。⑷解痙：硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的關(guān)鍵藥物。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。①用藥指征：控制子癇抽搐幾防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；重度子癇前期患者臨產(chǎn)前用藥，預(yù)防產(chǎn)時子癇或產(chǎn)后子癇。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。②用藥原則：預(yù)防和治療子癇的硫酸鎂用藥方案相同；分娩前未使用硫酸鎂者，分娩過程中可使用硫酸鎂，并持續(xù)至產(chǎn)后至少24-48小時；注意保持硫酸鎂血藥濃度的穩(wěn)定性。③用藥方案：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂4-6g，溶于25%葡萄糖20ml靜推（15-20分鐘）,或者溶于5%葡萄糖100ml快速靜滴（15-20分鐘），繼而硫酸鎂1-2g/h靜滴維持。為了夜間更好的睡眠，可在睡眠前停用靜脈給藥，改為肌內(nèi)注射一次，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內(nèi)注射。硫酸鎂24小時用藥總量一般不超過25g，用藥時限一般不超過5日。④注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L，超過3.5mmol/L可能出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在；呼吸≥16次/分；尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5-10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。⑸鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無效或有禁忌時，可使用鎮(zhèn)靜藥物來預(yù)防并控制子癇。①地西泮：具有較強的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。用法：2.5-5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入（〉2分鐘）可用于預(yù)防子癇發(fā)作。1小時內(nèi)用藥超過30mg可能發(fā)生呼吸抑制，24小時總量不超過100mg。②冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。冬眠合劑有哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg組成，通常以1/3或1/2量肌內(nèi)注射，或加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈緩慢滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，使腎及子宮胎盤血供減少，導(dǎo)致胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定的損害，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。③苯巴比妥鈉：子癇發(fā)作時給予01g肌內(nèi)注射，預(yù)防子癇發(fā)作時給予30mg/次口服，3次/日，由于該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6小時慎用。⑹利尿：不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時禁用。⑺分娩時機(jī)和方式：子癇前期患者經(jīng)積極治療母兒狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展時，終止妊娠是唯一有效的治療措施。①終止妊娠時機(jī)：妊娠期高血壓、子癇前期患者可期待治療至37周終止妊娠；重度子癇前期患者：妊娠﹤24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；孕24-28周根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和醫(yī)療水平?jīng)Q定是否期待治療；孕28-34周，若病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-28小時病情仍加重，促胎肺成熟后應(yīng)終止妊娠；若病情穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)期待治療，并建議提前轉(zhuǎn)至早產(chǎn)兒救治能力較強的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠≥34周患者應(yīng)考慮終止妊娠。②終止妊娠的方式：如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)，但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可放寬剖宮產(chǎn)指征。③分娩期間注意事項：注意觀察自覺癥狀變化，監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓質(zhì)，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg；監(jiān)測胎心變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血；產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物。⑻產(chǎn)后處理：妊娠期高血壓可延續(xù)至產(chǎn)后，但也可在產(chǎn)后首次發(fā)生高血壓、子癇前期甚至子癇。當(dāng)血壓持續(xù)≥150/100mmHg時建議降壓治療，當(dāng)出現(xiàn)重度子癇前期和子癇時，降壓的同時應(yīng)使用硫酸鎂。⑨早發(fā)型重度子癇前期的處理：重度子癇前期發(fā)生于妊娠34周之前者稱為早發(fā)型，發(fā)生于妊娠34周及之后者為晚發(fā)型。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時建議終止妊娠：①患者出現(xiàn)持續(xù)不適癥狀或嚴(yán)重高血壓；②子癇、肺水腫、HELLP綜合征；③發(fā)生嚴(yán)重腎功能不全或凝血功能障礙；④胎盤早剝；⑤孕周太小無法存活的胎兒；⑥胎兒窘迫。總之，子癇前期的預(yù)測對于早期預(yù)防和早期治療，降低母嬰死亡率有重要意義，但目前尚無特別有效、可靠和經(jīng)濟(jì)的預(yù)測方法。首次產(chǎn)前檢查應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估，主張聯(lián)合多項指標(biāo)綜合評估預(yù)測，尤其要聯(lián)合高危因素。對于預(yù)測發(fā)現(xiàn)的高危人群，可能有效的預(yù)防措施：①適度鍛煉，妊娠期應(yīng)適度鍛煉，合理安排休息，以保持妊娠期身體健康。②合理飲食：妊娠期不推薦嚴(yán)格限制鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。③補鈣：低鈣攝入（攝入量＜600mg/d）的孕婦建議補鈣，每日口服1.5-2.0g。④阿司匹林：抗凝治療主要針對有特定子癇前期高危因素者。用法：可從妊娠11-13+6周，最晚不超過妊娠20周開始使用，每晚睡前口服低劑量阿司匹林100-150mg至36周，或者至終止妊娠前5-10日停用。診斷明