課件-007第十一章外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

課件-007第十一章外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝第一頁，共44頁。不食人間煙火的周綺思1986年2月因腸扭轉(zhuǎn)引起腸組織壞死，切除了全部小腸和部分結(jié)腸，從此，喪失了從食物中攝取營(yíng)養(yǎng)的能力，成為我國(guó)第一個(gè)“不食人間煙火”的“無腸女”。一直以來，她依靠上海中山醫(yī)院從事靜脈營(yíng)養(yǎng)臨床研究的吳肇光教授的指導(dǎo)幫助和華瑞制藥有限公司免費(fèi)提供的全腸外營(yíng)養(yǎng)液，奇跡般地生存了下來，打破了當(dāng)時(shí)認(rèn)為她活不到兩年的醫(yī)療結(jié)論。1992年，周綺思又創(chuàng)造了世界醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)奇跡：世界上首例由人工合成營(yíng)養(yǎng)液孕育的小生命誕生了。為了紀(jì)念這個(gè)“世界唯一”，她給女兒起名為蔡惟。1994年5月，這母女倆的奇跡被收入吉尼斯世界紀(jì)錄。小蔡惟的生命幾經(jīng)曲折，終于長(zhǎng)成了一個(gè)聰明健康的姑娘。第二頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的目的和意義（一）機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動(dòng)的重要保證1994年普利策新聞攝影大賽獲獎(jiǎng)作品第三頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的目的和意義（二）凡細(xì)心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，其原因只是于缺乏有效的使病人攝入食物的方法（1860年，南丁格爾）第四頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的目的和意義（三）外科重癥患者存在不同程度的代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良：①無法正常進(jìn)食；②饑餓、創(chuàng)傷后引起機(jī)體代謝變化外科營(yíng)養(yǎng)的目的在于：①維持氮平衡，為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；②維護(hù)細(xì)胞代謝，改善機(jī)體整體功能第五頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）經(jīng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)第六頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的歷史和現(xiàn)狀（一）公元前1500年，古埃及人已有每月3天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)性灌腸保持健康的習(xí)慣1598年Capivacceus將空管插入患者的食管，為不能攝食的患者提供營(yíng)養(yǎng)19世紀(jì)，對(duì)患者采取直腸灌注途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持1939年，RobertElmen首次用酪蛋白水解物輸入靜脈獲得成功1945年Zimmerman描述了中心靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物的方法，標(biāo)志著在腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）輸注途徑方面邁出關(guān)鍵一步第七頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的歷史和現(xiàn)狀（二）1957年，Greenstein研制成功適于宇航員服用的要素飲食（要素膳），開辟了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）途徑1968年，Dudrick與Wilmore提出了“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”療法；1975年，將“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”轉(zhuǎn)為“胃腸外營(yíng)養(yǎng)”1987年，Cerra提出了代謝支持理論；1989年，Shaw提出了代謝調(diào)理學(xué)說，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持目的的認(rèn)識(shí)逐漸深入20世紀(jì)80年代中后期，營(yíng)養(yǎng)支持的熱點(diǎn)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1990年以后，營(yíng)養(yǎng)支持廣泛應(yīng)用于外科重癥患者，被認(rèn)為是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上的重要進(jìn)展之一

第八頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的歷史和現(xiàn)狀（三）全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）復(fù)方氨基酸注射液脂肪乳注射液安素和蛋白質(zhì)粉第九頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)代進(jìn)展（歸納）營(yíng)養(yǎng)支持理論的進(jìn)展：營(yíng)養(yǎng)支持的目的不僅是維持氮平衡，提供營(yíng)養(yǎng)底物，更重要的是維護(hù)細(xì)胞代謝，改善機(jī)體整體功能，以促進(jìn)患者康復(fù)

營(yíng)養(yǎng)支持途徑的改變：重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），以及腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）輸注方式的變革營(yíng)養(yǎng)支持制劑的研發(fā)：一批質(zhì)量好，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，使用安全、有效的營(yíng)養(yǎng)制劑相繼問世第十頁，共44頁。人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝供應(yīng)能量的物質(zhì)：主要為碳水化合物和脂肪；蛋白質(zhì)，這是構(gòu)成身體的主要成分，是生命的基礎(chǔ)；身體各部分的各種元素，如各種電解質(zhì)、微量元素以及各種維生素。第十一頁，共44頁。人體蛋白質(zhì)和氨基酸代謝必需氨基酸（EAA）、非必需氨基酸（NEAA）和條件必需氨基酸谷氨酰胺、精氨酸、支鏈氨基酸的特殊作用正常機(jī)體蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量：

0.8～1.0

g/（kg.d)，相當(dāng)于氮量0.15g/（kg.d)應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量增加第十二頁，共44頁。人體能量?jī)?chǔ)備和代謝機(jī)體能量物質(zhì)：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)人體的基本熱量需求：25kcal/(kg.d），其中85%來自糖類和脂肪第十三頁，共44頁。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定人體測(cè)量：體重、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑等內(nèi)臟蛋白測(cè)定：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)氮平衡試驗(yàn)負(fù)氮平衡——攝?。寂懦龅谑捻?，共44頁。饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌變化：胰島素分泌↓，胰高血糖素等分泌↑糖代謝：糖原分解↑，糖異生初期↑，后期↓脂類代謝：脂肪水解↑蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝：蛋白質(zhì)分解初期↑，后期↓機(jī)體組成的改變：①水分丟失，脂肪分解②蛋白質(zhì)不同程度分解損失體重降低器官功能下降饑餓中的兒童第十五頁，共44頁。創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌↓，胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、ADH等分泌↑體液代謝：水鈉潴留、水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)能量代謝：機(jī)體靜息能量消耗（REE）↑糖代謝：糖原分解↑，糖異生↑，糖利用率↓蛋白質(zhì)（氨基酸）代謝：分解代謝↑，負(fù)氮平衡脂類代謝：分解代謝↑第十六頁，共44頁。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選EN第十七頁，共44頁。EN的適應(yīng)證胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者胃腸道功能不良者，可有條件、有選擇地應(yīng)用EN昏迷患者的鼻飼第十八頁，共44頁。EN的實(shí)施主要途徑：將營(yíng)養(yǎng)液加溫后經(jīng)導(dǎo)管輸入（鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造口管等）鼻胃管置入空腸造口管置入第十九頁，共44頁。EN制劑以整蛋白為主的制劑：適合與胃腸道功能正常者以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：適合消化吸收功能不良者特殊制劑：含谷氨酰胺制劑、適用于特定疾病的制劑等安素瑞素蛋白質(zhì)粉第二十頁，共44頁。EN的優(yōu)點(diǎn)符合或接近人體生理狀態(tài)有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)無嚴(yán)重并發(fā)癥，價(jià)格較低

凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選EN第二十一頁，共44頁。EN并發(fā)癥誤吸：①原因：鼻導(dǎo)管輸入后，營(yíng)養(yǎng)液潴留、返流，被吸入氣道，重者引起吸入性肺炎；②預(yù)防：實(shí)施EN時(shí)采取正確體位，注意輸注量和速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潴留；必要時(shí)改用鼻空腸管輸入腹脹、腹瀉：調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和濃度，必要是藥物治療（阿片酊）第二十二頁，共44頁。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）第二十三頁，共44頁。PN的適應(yīng)證不能或不宜經(jīng)口攝食超過5～7天的患者，均為PN適應(yīng)證從外科角度包括：

營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前支持消化道瘺急性重癥胰腺炎初期短腸綜合征嚴(yán)重感染大面積燒傷肝腎功能不全腹部大手術(shù)后第二十四頁，共44頁。PN的實(shí)施以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入全營(yíng)養(yǎng)混合液為主經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）第二十五頁，共44頁。PN制劑葡萄糖：10%、25%、50%葡萄糖脂肪乳：10%、20%、30%脂肪乳、20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳復(fù)方氨基酸：平衡型（18AA）、特殊型（肝病用氨基酸、腎病氨基酸等）電解質(zhì)：10%氯化鉀、0.9氯化鈉、5%氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣、甘油磷酸鈉、門冬氨酸鎂鉀等維生素：水溶性維生素、脂溶性維生素微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等注：將上述制劑按具體情況配成TNA，并在其中加入適量的常規(guī)胰島素（胰島素：葡萄糖=1U:8～10g），計(jì)算各種成分含量及總熱量第二十六頁，共44頁。例：華瑞公司腸外營(yíng)養(yǎng)制劑英脫利匹特（Intralipid）：脂肪乳注射液凡命（Vamin）：復(fù)方氨基酸注射液樂凡命（Novamin）：復(fù)方氨基酸注射液安達(dá)美（Addamel）：多種微量元素注射液維他利匹特（Vitalipid）：脂溶性維生素注射液水樂維他（Soluvit）：注射用水溶性維生素格利福斯（Glycophos）：甘油磷酸鈉注射液50%葡萄糖注射液第二十七頁，共44頁。PN并發(fā)癥——1.技術(shù)性并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)包括：副損傷（胸膜、血管、神經(jīng)、胸導(dǎo)管等）和空氣栓塞右側(cè)氣胸第二十八頁，共44頁。PN并發(fā)癥——2.代謝性并發(fā)癥補(bǔ)償不足：①電解質(zhì)紊亂②微量元素缺乏③必需脂肪酸缺乏糖代謝紊亂：①低血糖及高血糖②肝功能損害PN本身引起的并發(fā)癥：①膽囊結(jié)石②膽汁淤積及肝酶譜升高③腸屏障功能減退第二十九頁，共44頁。PN并發(fā)癥——3.感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥臨床表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者感染性休克診斷：①無其他感染灶可解釋的寒戰(zhàn)、高熱②細(xì)菌學(xué)檢查治療：①更換新的輸液器材；②有效抗感染治療預(yù)防：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)；②應(yīng)用TNA的全封閉輸液系統(tǒng)；③規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理第三十頁，共44頁。PN的監(jiān)測(cè)全身情況血清電解質(zhì)、血糖和血?dú)夥治龈文I功能監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)第三十一頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)在臨床應(yīng)用中的常見誤區(qū)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的目的認(rèn)識(shí)不足對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的指征和時(shí)機(jī)把握不好對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇仍有誤區(qū)在營(yíng)養(yǎng)液制配方面缺乏規(guī)范

第三十二頁，共44頁。外科營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展趨勢(shì)對(duì)機(jī)體代謝研究的逐步深入分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)免疫學(xué)等領(lǐng)域的進(jìn)展和突破外科營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)施規(guī)范的建立和推廣新型營(yíng)養(yǎng)制劑的不斷開發(fā)第三十三頁，共44頁。本章主要內(nèi)容現(xiàn)代外科營(yíng)養(yǎng)的主要途徑正常機(jī)體蛋白質(zhì)（氨基酸）的日需要量機(jī)體能量的基本需求量EN的適應(yīng)證、并發(fā)癥及主要優(yōu)點(diǎn)PN的適應(yīng)證和并發(fā)癥第三十四頁，共44頁。試題1關(guān)于休克的敘述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A休克時(shí)腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降

B休克時(shí)機(jī)體有效循環(huán)血量急劇下降

C休克代償期時(shí)冠狀動(dòng)脈收縮不明顯

D休克的本質(zhì)是血壓降低

E

休克抑制期微循環(huán)病理改變是毛細(xì)血管容積增加第三十五頁，共44頁。試題2關(guān)于一般監(jiān)測(cè)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A輕壓指甲，局部缺血蒼白，松開后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)

B休克指數(shù)＞2.0提示有嚴(yán)重休克

C血壓是反映休克程度最敏感的指標(biāo)

D血壓正常，尿量減少而比重偏低時(shí)，提示有ARF可能

第三十六頁，共44頁。試題3對(duì)CVP描述不正確的是：

ACVP正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）

BCVP＜0.49kPa（5cmH2O）提示血容量不足

CCVP＞15cmH2O提示肺循環(huán)阻力增加，心功能不全

D休克時(shí)CVP變化一般比動(dòng)脈血壓晚

ECVP受血容量、靜脈血管張力等因素的影響第三十七頁，共44頁。試題4腹膜炎患者經(jīng)擴(kuò)容治療后Bp：80/60mmHg，CVP為5cmH2O，尿量20ml/h，此時(shí)應(yīng)考慮

AAFRBARDS

C低血容量性休克

D急性心衰

E感染未控制第三十八頁，共44頁。試題5關(guān)于休克的敘述正確的是

A通常在迅速失血超過總血量的10%時(shí)即出現(xiàn)休克

B失血性休克時(shí)，應(yīng)首先快速輸注10%～50%葡萄糖溶液，然后大量輸血

C損傷性休克不屬于低血容量性休克

D感染性休克多由革蘭氏陰性桿菌釋放內(nèi)毒素引起

E感染性休克的治療原則是首先控制感染第三十九頁，共44頁。試題6休克患者，Bp：86/50mmHg，P：130次/分，尿量20ml/h，此時(shí)應(yīng)選用哪種血管活性藥物

A多巴胺

B去甲腎上腺素

C異丙基腎上腺素

D腎上腺素

E苯腎上腺素（新福林）第四十頁，共44頁。試題7女性患者，54歲，急性胰腺炎術(shù)后，仍禁食水，胃腸減壓，輸液及抗感染治療中，先吸氧5L/min，動(dòng)脈