2022震顫的分類、病因、治療

2022震顫的分類、病因、治療（全文）

震顫是臨床中最常見的運動障礙，由主動肌和拮抗肌交替或同步收

縮產生的無意識、節(jié)律性、擺動樣動作。多見于手、上肢、下肢、

頭、舌和眼瞼等處。

身體任何部位產生姿勢或動作，都需要主動肌和拮抗肌協(xié)調運動來

完成。當這兩組肌群不能協(xié)調同步運動時，它們所支配的部位就會

出現(xiàn)不受控制的有節(jié)律的抖動或顫抖，則會出現(xiàn)震顫。

靜止或活動時均可出現(xiàn)震顫，一般在情緒緊張時震顫加重，睡眠時

消失。各年齡段均有發(fā)病，老年人居多。那么，在臨床工作遇到震

顫應如何識別與鑒別呢？筆者結合自身臨床經驗并查閱相關文獻總

結如下。

震顫的分類

根據(jù)臨床表現(xiàn)，震顫可分為6個類型（表1）,其中，靜止性震顫

和動作性震顫為2個主要類型。

靜止性震顫：是指受累肢體部位的重量得到充分支撐且處于放松狀

態(tài)下出現(xiàn)的震顫，如坐位時，將手放在大腿上出現(xiàn)的手顫，活動時

震顫減輕或消失。

動作性震顫：在肌肉收縮時發(fā)生，活動中、平舉時等都會發(fā)生肌肉

收縮，均為動作性震顫。

表1:震顫的類型

震顫類型描述

①發(fā)生在放松的身體部位，重力對抗受到完全的支撐，肌肉組織

靜止性震顫活化減少的狀態(tài)

②最常見于帕金森綜合征，但也可能發(fā)生在嚴重的特發(fā)性震顫中

①肌肉自主收縮時發(fā)生

動作性震顫

②包括姿勢性、等軸性和運動性震顫

①在身體部位自主維持不受重力影響狀態(tài)時發(fā)生

姿勢性震顫

②包括特發(fā)性、生理性、小腦性、肌張力障礙性和藥物誘發(fā)性

等軸性震顫在肌肉對抗剛性靜止物體而收縮時發(fā)生

①與任何形式的隨意運動一同發(fā)生

運動性震顫

②包括經典的小腦性震顫、肌張力障礙性震顫和藥物誘發(fā)的震顫

①運動性震顫的亞型，在靠近目標時震顫更明顯

意向性震顫

②小腦或其通路受損時常發(fā)生

震顫的病因

生理性震顫

可累及任何肌群，正常情況下僅在維持某種姿勢時出現(xiàn)，在某些情

況如焦慮、緊張、恐懼、低血糖或使用特殊藥物時，可加重并成為

一種癥狀（4~6Hz）,一般有相應的心理或病史特點，去除觸因癥

狀即可消失。

原發(fā)性震顫（ET）

震顫是ET的唯一表現(xiàn)，多為上肢遠端對稱性姿勢性震顫，通常振幅

低而頻率快（8~10Hz）,還可伴有頭部和聲音震顫，嚴重ET患

者偶可有靜止性震顫。ET可始于任何年齡，平均發(fā)病年齡45歲，

患病率隨年齡增長而增加?？梢陨l(fā)或常染色體顯性遺傳，男女發(fā)

病率基本相同。典型ET病程很長，對日常生活無嚴重影響，但隨著

年齡增加，震顫幅度會逐漸增大，并影響社會活動和生活能力，包

括書寫、飲水、進食、穿衣、言語和操作。少量飲酒后ET癥狀可適

當改善，但飲酒者發(fā)生酒精依賴的風險增加。

帕金森病(PD)

PD患者的震顫常始于60歲以后，早期PD患者中1/3無震顫或震

顫不明顯。典型PD震顫是單側、不對稱性上肢靜止性震顫，頻率

(3~4Hz)顯著低于多數(shù)ET,中等強度，常見搓丸樣動作，在執(zhí)

行認知任務或行走時增加，手臂伸出后震顫很快消失，但數(shù)秒后再

次出現(xiàn)。PD患者還可出現(xiàn)其他類型的靜止性震顫，如前臂旋前和旋

后、下肢內收和外展及頜震顫，但較少見。除震顫外，PD還有運動

遲緩、強直和姿勢不穩(wěn)等特征性表現(xiàn)。其他癥狀性PD如進行性核

上性麻痹和多系統(tǒng)萎縮有時也可出現(xiàn)靜止性震顫，但較原發(fā)性PD

少。

臨床上，一些患者不符合典型PD或ET,為二者之間的過渡階段，

或PD患者有明顯的姿勢性震顫，或表現(xiàn)為靜止性震顫，但行動遲

緩和肢體僵硬相對較少，常有震顫家族史，緩慢進展，左旋多巴治

療反應較差，稱為良性震顫性帕金森綜合征。臨床上其分類困難，

病理學檢查也并不總能確診。因此，對診斷為ET而病史很短的老年

患者，要仔細尋找PD的其他體征，并關注可區(qū)分PD與ET的震顫

特征。

藥源性震顫

藥源性震顫通常是姿勢性震顫，危險因素為老年人和多藥聯(lián)用。誘

發(fā)震顫的藥物包括B受體激動劑、茶堿、抗抑郁藥物、鋰、甲狀腺素

和胺碘酮等，還有一些與生活方式相關如咖啡因和酒精等。丙戊酸

鈉常引起ET樣震顫，也可出現(xiàn)靜止性震顫。阻斷或抑制DA的藥物

也可引起靜止性震顫及其他PD相關癥狀，這些藥物包括抗精神病

藥物（氟哌咤醇、氟哌曝醇、喋硫平、利培酮、奧氮平）、止吐藥

（甲氧氯普胺）、DA耗竭劑丁苯那嗪以及鈣拮抗劑（桂利嗪和氟桂

利嗪）。應仔細詢問患者用藥史，尤其要詢問近期是否加量，是否

有肝腎功能異常等可能引起血藥濃度增高的因素，或同時服用細胞

色素P450酶抑制劑。

心因性震顫

心因性震顫臨床較為常見，可為靜止性、姿勢性或動作性，也可三

者共存。鑒別心因性與器質性震顫的關鍵在于心因性震顫的振幅、

頻率具有可變性。震顫在體檢時常加重，而分散注意力后可減輕，

且常有其他"非器質性"神經體征，如后退無力、自主運動緩慢等。

通常情況下，震顫之前會有一個生活壓力事件。

肌張力障礙性震顫

典型的肌張力障礙性震顫是累及一側上肢或頸肌的不對稱姿勢性或

動作性震顫，幅度大且不連續(xù)，看上去像抽搐。其除震顫外，還有

上臂或頸部的姿勢異常。輕觸受累部分可減輕肌張力障礙性震顫的

嚴重程度。典型的例子是震顫性痙攣性斜頸。震顫通常是不規(guī)則且

生澀的，某些特定的手或手臂的位置可以消除震顫。

小腦性震顫

小腦病變引起的震顫發(fā)生在自主運動時，為意向性震顫，偶有姿勢

性震顫，無靜止性震顫。震顫使指鼻等任務表現(xiàn)笨拙，動作結束時

震顫幅度和頻率明顯增加。通常伴有其他小腦體征如眼球震顫、構

音困難和共濟失調步態(tài)。常見病因包括累及小腦及其聯(lián)絡纖維的脫

髓鞘疾病、家族遺傳性疾病、腫瘤和腦卒中。

代謝性震顫

代謝性震顫多為姿勢性震顫，最常見病因是甲狀腺功能亢進，引起

上肢高頻精細的姿勢性震顫，常伴有其他系統(tǒng)性體征，如突眼、多

汗及體重減輕。其他病因包括腎功能衰竭、低血糖反應和肝病。

神經病性震顫

周圍神經病偶可引起姿勢性和（或）動作性震顫，常發(fā)生于兩種情

況：慢性獲得性脫髓鞘性神經病可出現(xiàn)上肢遠端震顫，伴有明顯的

本體感覺障礙和感覺性共濟失調。Roussy-Levy綜合征是一種遺傳

性脫髓鞘性神經病，引起姿勢性震顫而無明顯感覺喪失。所有神經

病性震顫都伴有一些其他體征，故可尋找肌無力、反射消失和襪手

套樣感覺障礙等線索。

Holmes震顫

Holmes震顫為少見卻獨特的震顫，由小腦與腦干上部及丘腦的聯(lián)

絡損害引起。其震顫幅度很大但頻率較低，主要累及肢體近端，有

時累及頭部、軀干及肢體。于靜止時、姿勢變化時更明顯。最常見

病因為多發(fā)性硬化和嚴重頭創(chuàng)傷。

體位性震顫

體位性震顫典型病例多見于50歲以上人群，75%患者可以是特發(fā)性

的，沒有任何相關特征（原發(fā)性0T）,約25%有額外的神經功能，

如PD、小腦變性、不寧腿綜合征、周圍神經病變等。多發(fā)生在60

歲以上的人群中。

典型表現(xiàn)為站立時以下肢為主甚至可波及軀干的同步性震顫而坐位

或行走時消失，可造成站立不穩(wěn)甚至姿勢不穩(wěn)，但很少會致患者跌

倒；彎腰姿勢時上下肢可相似程度震顫。

誘發(fā)或加重震顫的因素

1.應用藥物（B受體激動劑，腎上腺素，鋰劑，糖皮質激素等）。

2.代謝紊亂（甲亢、腎上腺皮質功能亢進、低血糖等）。

3.突然戒酒、長期飲酒。

4.停用鎮(zhèn)靜劑。

5.飲用富含黃噂吟類似物的飲料（茶、咖啡）等。

6.其他，如精神緊張、睡眠不佳、疲勞、饑餓、天氣過冷過熱等均

可加重震顫。

震顫治療方式

L對因治療：首先應明確病因，針對原發(fā)病進行治療。如帕金森病

震顫，給予補充多巴胺能藥物后，部分患者的震顫可得以控制。藥

物引起的震顫，減量或停用引起震顫的藥物可緩解震顫。

2.物理療法：手部震顫明顯的患者，可以使手腕承擔的重量增加而

達到減輕震顫的目的，如佩戴厚重的護腕或首飾，使用重量大的餐

具等。

3.肉毒素治療：肉毒素注射在肌張力障礙性震顫患者中應用較多，

效果顯著。近來發(fā)現(xiàn)這種方法還可應用于其他類型的震顫，如難治

性原發(fā)性震顫、腦外傷后震顫、