王秋萍兒童鼻病

內容提要目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點內容提要目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻與下氣道的生理關聯(lián)鼻鼻炎與哮喘有諸多不同之處的基礎粗長散在濃密血管張力并伴有“鼻周期”海綿狀約8個/cm2氣道短小多層稀疏平滑肌的收縮網狀約1個/cm2胚胎來源不同纖毛柱狀上皮細胞平滑肌微絨毛氣道開放通過黏膜下血管黏膜下腺體鼻與支氣管粘膜結構相似、組織相連、生理相呼應、同樣具備天然免疫和獲得性免疫防御機制兩者不同之處兩者相同之處目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科溫度：可達到32℃-34℃、濕度可達到98%清除顆粒：超過90%通過纖毛過濾清除和神經反射被清除

feNO：呼出氣中的一氧化氮（feNO）大部分產自鼻和鼻竇阻力、反射：鼻形成了全氣道約70-75％的阻力以及鼻-肺反射等氣道濕化：兒童/成人500-1000-2000ml/日鼻功能對下氣道的影響鼻與氣道的解剖差異使吸入下呼吸道的空氣依賴鼻腔做首過處理，當空氣到達氣管時上述鼻功能對下呼吸道功能的保護、維持呼吸道內環(huán)境的穩(wěn)定、以及維持氣道阻力、保持肺部擴張力至關重要目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科會厭上頜竇、篩竇額竇、蝶竇腺樣體鼻框架聲門扁桃體鼻黏膜鼻竇上氣道構成以及主要疾病上氣道起于鼻止于聲門下兒童常見的上氣道疾病鼻部：腺樣體肥大、變應性/非變應性鼻炎、鼻炎、鼻息肉、鼻框架結構不良、鼻腔異

物、先天性后鼻孔閉鎖、鼻腫瘤等口咽部：扁桃體、小兒肥胖口腔：口腔頜面畸形、巨舌癥喉咽：會厭畸形、喉蹼、喉軟化癥、喉腫瘤等上氣道疾病導致（伴隨）的主要下氣道疾病炎癥：哮喘、慢性咳嗽、慢性氣道炎癥性疾病呼吸障礙性問題：OSAHS、氣道阻塞等目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點內容提要目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童結構相關性鼻病兒童結構相關性鼻病主要表現(xiàn)鼻塞頭痛+/-粘膿性鼻涕

鼻后滴漏清嗓子確定診斷

鼻內窺鏡CT冠狀位手術時機>16歲手術方式

鼻中隔矯正

鼻甲泡切除鼻甲外移鼻腔拓寬術鼻中隔偏曲鼻甲骨性肥大鼻腔、鼻閾狹窄泡狀鼻甲目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點內容提要目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科腺樣體及比鄰關系額竇上頜竇篩竇蝶竇鼓膜耳咽管扁桃體腺樣體IOIIO目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點發(fā)生發(fā)展：胚胎4個月，6歲最大，14-15歲縮小到成人影像學：頭顱側位（缺點：鼻竇情況不明）CT表現(xiàn)：冠狀位、矢狀位可顯示腺樣體阻塞后鼻孔

環(huán)的程度，超過2/3?？梢宰鳛槭中g的參考指征鼻內鏡檢查：鼻咽部阻塞臨床癥狀：鼻塞（夜間張口、睡眠不寧）流鼻涕腺樣體肥大的診斷目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點變應性鼻炎非變應性鼻炎慢性鼻竇炎腺樣體肥大與共存病、相關病腺樣體滲出性中耳炎UACSOSAHS言語障礙、易疲勞、發(fā)育、學習障礙哮喘、慢性咳嗽、反復氣道感染（多竇、全竇）共存病相關病目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點腺樣體細菌培養(yǎng)與兒童鼻-鼻竇炎的關系ShinKS,etal.IntJPedOtorhinolaryngol2008;腺樣體組織細菌分離結果對410名2005-07年因增殖體肥大行腺樣體切除術的患兒的回顧性研究平均年齡=8.5歲刮片做細菌培養(yǎng)結論：鼻竇炎評分等級與的腺樣體的細菌培養(yǎng)結果相關P=0.000建議：為腺樣體肥大治療方案中選擇使用抗生素提供了理論依據南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻竇炎Water’s目測評級目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點1、藥物治療？2、手術治療？

手術的時機？

手術的年齡？3、合并問題是否同時處理？手術的時機—藥物治療失敗手術的年齡—我科最小1.8歲腺樣體肥大的治療方案南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點55例腺樣體切除術失敗的原因探討N=55平均年齡=6.9歲(2-15)性別=38男/17女平均CT評分=9.7(3-20)過敏=32/55哮喘=30/55從腺樣體切除術到ESS

平均時間~24月RamadanHHetal.Laryngoscope,2007;117:1080Ramadan,Tiu2007:腺樣體切除術失敗的55例患者需行ESS.與哮喘的關系探討哮喘無哮喘<6歲>6歲與年齡的關系探討結論伴有哮喘和年齡<6歲患兒是術后復發(fā)的主要原因性別、CT評分無統(tǒng)計學意義南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點單純腺樣體切除術腺樣體切除術+抗生素腺樣體切除術+沖洗+抗生素內鏡鼻竇手術(ESS)+腺樣體切除術鼻竇球囊擴張術+沖洗腺樣體肥大治療方案的療效探討Takahashi1989:腺樣體切除術25/45(56%)成功Vandenberg1997:43例兒童行腺樣體切除術

(58%)癥狀緩Ramadan2004:30例CRS兒童33/64(52%)成功結論：單純腺樣體切除~50%成功南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點手術治療方案的探討腺樣體切除術：~50%成功腺樣體切除術+抗生素腺樣體切除術+沖洗+抗生素內鏡鼻竇手術(ESS)+腺樣體切除術鼻竇球囊擴張術+沖洗Buchmanetal1999:27患者，所有患者予以靜脈抗生素隨后口服預防感染，術后6個月隨訪結果：用抗生素者80%癥狀緩解44%癥狀完全消失

結論：腺樣體切除+口服抗生素，

6個月后用80%癥狀緩解，44%癥狀完全消失南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點腺樣體切除術+沖洗+抗生素Criddle2008:23例兒童因CRS接受腺樣體切除術，所有患者術后均采用鼻竇沖洗所有患者術后口服2種抗生素2周86%達到長期緩解結論：腺樣體切除+沖洗+抗生素長期緩解達到86%腺樣體切除術：~50%成功腺樣體切除術+抗生素：80%成功腺樣體切除術+沖洗+抗生素內鏡鼻竇手術(ESS)+腺樣體切除術鼻竇球囊擴張術+沖洗南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點腺樣體切除術：~50%成功腺樣體切除術+抗生素：~80%成功腺樣體切除術+沖洗+抗生素：88%成功內鏡鼻竇手術(ESS)+腺樣體切除術鼻竇球囊擴張術+沖洗手術治療方案的探討南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點ESS術式選擇：上頜竇竇口開放術+篩竇切除術（中隔或鼻甲手術不常用）選擇原則：腺樣體切除術無效ESS治療兒童CRS的手術方式已逐漸被接受擔心并發(fā)癥和可能延緩面部發(fā)育（Bothwell等報道ESS術后極少發(fā)生面部發(fā)育遲緩）多年來研究證實并發(fā)癥發(fā)生率低（嚴重并發(fā)癥發(fā)生率=0.6%.）BentJPLaryngoscope1998;108(6):796-799.結論：腺樣體切除+ESS有效達到87-90%%平均聯(lián)合隨訪時間=3.7年南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點手術治療方案的探討腺樣體切除術：50%成功腺樣體切除術+抗生素：80%成功)腺樣體切除術+沖洗+抗生素：88%成功內鏡鼻竇手術(ESS)+腺樣體切除術：87-90%%有效)鼻竇球囊擴張術+沖洗內鏡引導下放置鼻竇球囊導管球囊膨脹緩慢重塑竇口尸體研究顯示具可行成人研究表明其安全成人結果前景喜人早期研究表明：6個月時80%病例擴張的竇口維持開放狀態(tài)SNOT-20評分改善(Bolger2007)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點兒童鼻竇球囊擴張術2006年4月兒童球囊擴張器面世并獲FDA認證使用+/-腺樣體切除術擴張上頜竇口亦可用于鼻竇沖洗對兒童的預初研究表明該操作可行、安全對非發(fā)育不全的鼻竇插管率達到98%RamadanHH.AnnOtolRhinolLaryngol2009;118;161-5.SN-5改變患者數(shù)(%)>-1.512(50%)<-1.4,>-1.07(29%)<-0.9,>-0.52(8%)成功總數(shù)21(87%)無變化(0<-0.4)1(4%)更差>02(8%)失敗總數(shù)3(12%)RamadanHH,etal.AmJRhinolAll2010南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點腺樣體肥大藥物治療方案（經驗）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科生理鹽水2/日內舒拿1噴1次/晨X3個月口服潑尼松3-5天（必要時）抗生素1-2周（希克勞、阿莫西林克拉維酸鉀）順爾寧3個月治療思路治療方案目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點鼻通氣良好（評價通氣：夜間睡眠經鼻呼吸為主、睡眠安穩(wěn)）共存病控制良好（中耳炎、鼻竇炎、UACS、OSAHS、氣道炎癥）必用：沖洗鼻腔2次/日、內舒拿鼻噴3-6個月(伴AR方案另定)嚴重鼻通氣不良：影響睡眠、學習、生長（無嚴格年齡限制）藥物治療：失敗、滲出性中耳炎鼻竇炎、氣道炎癥難控手術同時：腺樣體、鼓室置管、扁桃體切除（雙側、>IIIO）鼻竇？？總體評價：腺樣體手術對鼻功能、鼻竇功能、耳功能、氣道功能（改口呼吸為鼻呼吸），因此影響是積極的腺樣體肥大治療小結選用：抗生素兩周、口服潑尼松3-5（必要時）順耳寧3個月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科治療目標藥治方案手術時機腺樣體肥大小結目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點腺樣體射頻手術DA目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科腺樣體切除對呼吸功能影響：隨機前瞻性研究對象：166名患有復發(fā)性或持續(xù)性中耳炎的12-48個月小兒，隨機分為手術組和非手術組，手術組給予腺樣體切除術，兩組所有小孩均給予鼓膜置管，持續(xù)隨訪3年。結論：4歲內單純兒童中耳炎，腺樣體切除術不是必需治療腺樣體肥大手術對幼兒中耳炎和呼吸功能的影響觀察：腺樣體切除與各觀察指標和中耳炎復發(fā)的關系結果：腺樣體切除1、不影響肺功能、誘發(fā)試驗、呼出NO濃度、皮膚點刺、哮喘的發(fā)生。2、中耳炎復發(fā)：第一年多，第二、第三年減少。手術不能阻止中耳炎的發(fā)生目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點腺樣體肥大伴慢性鼻-鼻竇炎的管理心得保守治療三個月及時手術加服白三稀受體拮抗劑>3個月目標治療：鼻通氣良好（不影響睡眠）確診腺樣體肥大伴慢性鼻-鼻竇炎癥狀完全消失，鼻噴糖皮質激素減量鞏固治療3個不影響生活學習無睡眠障礙細菌培養(yǎng)、支原體衣原霉菌檢查、真菌變應性鼻塞持續(xù)改善不理想膿鼻涕量多改善不理想嚴重影響生活學習睡眠嚴重障礙糾正治療方案治療方案：1、沖洗鼻腔（生理鹽水）2、鼻用糖皮質激素（3個月/6個月/長期）3、抗組胺藥物（伴有變應性鼻炎）>2周4、減充血劑（連續(xù)少于5天，之后可間斷用）5、抗生素（2周）（?？藙?、阿莫西林克拉維酸鉀）6、順耳寧（3個月）鼻用糖皮質激素使用解讀短時：內舒拿1噴1次/晨3-6個月長時：（伴有變應性鼻炎）陽性睡眠呼吸監(jiān)測（+）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點內容提要目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征一般概況兒童睡眠呼吸障礙流行病學調查顯示：鼾癥的發(fā)病率高達8%-12%，其中OSAHS的發(fā)病率在1-3%。

GuilleminaultC，LeeJH，ChanA.Pediatricobstructivesleepapneasyndrome［J］.ArchPediatrAdolescMed，2005，159(8):775-778.2002中國8個城市28424兒童2-12歲兒童睡眠調查，兒童睡眠障礙總發(fā)生率27.1%結論：兒童張口呼吸原因：AR81％、腺樣體肥大79.2％、扁桃體肥大12.6％Arch.Dis.Child.2009;94;366-370對23596例3-9歲兒童張口呼吸原因分析目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科1基本病史：睡眠打鼾、需張口呼吸、睡眠呼吸暫停、睡眠不寧、多動、肥胖兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征的診斷2評估上氣道的檢查包括:①常規(guī)耳鼻喉科檢查：

鼻腔阻塞情況

扁桃體大?。篒°II°III°VI°

頜面外形：約有15%患兒出現(xiàn)腺樣體面容②纖維鼻咽喉鏡檢查：觀察鼻腔、鼻咽部、舌根、會厭咽、喉腔等結構③頭顱CT(冠狀位+周圍+矢狀位+)、側位攝片（用于幼兒）、氣道重建3多導睡眠監(jiān)測(PSG)4、睡眠障礙相關評估量表：簡明問卷有以下10個主要問題①活動過多;②興奮激動，易沖動;③惹惱其他兒童;④做事不能有始有終;⑤坐立不安;⑥注意力不集中;⑦必須立即滿足要求，易灰心喪氣;⑧情緒變化迅速激烈;⑨經常易哭;⑩勃然大怒或出現(xiàn)意料不到的行為兒童行為異常的發(fā)生率：OSAHS：52.3%，

單純打鼾：48.3%目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

耳鼻咽喉疾病口腔疾病神經系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病內分泌疾病消化系統(tǒng)疾病兒童睡眠障礙與共存病兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征共存病目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科張口呼吸對兒童面容的影響大多數(shù)兒童的顱面骨發(fā)育4歲時完成60%，11歲時完成約90%長期張口呼吸導致—口鼻呼吸模式—對兒童頜面骨的發(fā)育和牙列咬合關系造成不利影響結果：約有15%的兒童OSAS患者出現(xiàn)腺樣體面容(長面綜合征)表現(xiàn)：面中部發(fā)育不良頜面狹長、下頜后縮、上切牙外突并伴

有牙列不齊等特征。多數(shù)患兒經腺樣體切除后5年，原有的頜面特征有不同程度的回復Arch.Dis.Child.2009;94;366-370目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童OSAHS的治療思路耳鼻咽喉疾病口腔疾病神經系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病內分泌疾病消化系統(tǒng)疾病兒童睡眠障礙與共存病兒童OSAHS與共存病目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點內容提要目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點正確診斷AR、NAR變應原檢測—+非變應性鼻炎變應性鼻炎意義：評估程度、評價療效診斷性檢測結果變應原：體內試驗（SPT

）

體外試驗（sIgE）臨床表現(xiàn)鼻塞、鼻癢、眼癢、噴嚏、清涕、生活工作是否影響炎癥評估EOS(涂片、血、灌洗）tIgE、鼻激發(fā)、NNO南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點變應性鼻炎病人的管理治療還存在諸多不盡人意之處ENT可能的原因1、醫(yī)生對AR本質的理解認識不夠充分，對長期治療不接受2、醫(yī)療欠認真，無治療方案，無病人管理、無耐心解釋3、患者幾乎不知AR的相關知識，治療方案不能執(zhí)行4、不死人、不開刀、不能治愈(行醫(yī)理念的缺失、責任心不到位)病人治療不依從的主要原因1、醫(yī)生講解不足，病人沒搞懂、不理解2、醫(yī)生本身不清楚或不交代療程，用藥時間由病人掌控，是極為普遍的現(xiàn)象3、病人不了解變應性鼻炎的本質和用糖皮質激素鼻噴劑的道理4、對使用激素感到恐懼，尤其是家長，非常拒絕給孩子用5、病人沒耐心，總期待或尋找短期根治的方法6、經常忘記使用，應教給正確的使用方法病人答疑1、變應性鼻炎是否能治愈（中國90%螨過敏）2、變應性鼻炎為什么要長期甚至終生治療(持續(xù)接觸致敏原）3、抗炎治療的原理和藥物機理（抗組胺？糖皮質激素？順爾寧？）4、脫敏治療的方法，正確的療程，有效率的評估5、抗炎治療和脫敏治療如何選擇？相互關系？（并非升級治療）6、鼻腔沖洗的重要性?7、怎樣做到堅持治療?鼻噴劑正確的使用方法8、哮喘病人為什么一定要控制鼻部炎癥南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點確診-持續(xù)性AR兒童持續(xù)性變應性鼻炎的管理方案定期隨訪復查術后繼續(xù)治療AR制定治療方案病人教育解讀鼻用糖皮質激素用法癥狀消失每3個月遞減有全身過敏、眼睛、皮膚適當延長氯雷他定長期應用1-2年，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當癥狀控制不良有氣道炎癥建議采用脫敏治療無結構問題檢查藥物使用是否有不當減充血劑<10天加服白三稀受體拮抗劑>3個月伴哮喘呼吸科就診加用順耳寧10mg1次/日>3個月有結構問題擇期手術鼻塞不好轉CT冠狀位排除結構問題南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科沖洗鼻腔2次/日（長時）內舒拿1噴1次/晨開瑞坦10mgX1-3天（5mgX20）1/晚目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點抗炎治療首選病人教育！抗炎療效不佳或治療失敗伴有氣道炎性疾病激素耐受有家族變應性疾病炎癥程度評估特異性免疫治療皮下>舌下>不做變應性鼻炎特異性免疫治療的時機選擇療效不佳不能減量慢性咳嗽、哮喘等父、母（>50%）、父+母（>80%）tIgE

EOS(鼻灌洗、誘導痰、血)FeNO嗜酸細胞低是信號之一（血+分泌物）EOS(鼻灌洗、誘導痰、血)肺功能、誘導痰、FeNO、TIgE評估炎癥程度SIgE確定變應程度>++~+++鼻炎癥狀SPT確診持續(xù)性螨蟲過敏AR南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點非變應性鼻炎治療南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科注意：要認真追究致病因素（家裝、環(huán)境）抗炎癥治療方案同變應性鼻炎目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點內容提要目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科引言額竇蝶竇上頜竇篩竇參考的指南歐洲鼻-鼻竇炎指南2007歐洲鼻-鼻竇炎指南2012加拿大鼻-鼻竇炎指南2012美國-鼻竇炎共識2011中國慢性鼻-鼻竇炎指南2009慢性鼻-鼻竇炎定義、分型、治療選擇CRS總發(fā)病率為10.9%目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點參考的文章歐洲鼻-鼻竇炎指南2007歐洲鼻-鼻竇炎指南2012加拿大鼻-鼻竇炎指南2012Fokkens教授EPOS主編歐洲變態(tài)反應學會主席引言美國鼻竇炎共識201120112012慢性鼻-鼻竇炎定義、分型、治療選擇南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點CT改變：鼻竇和/或竇口鼻道復合體黏膜的改變慢性鼻-鼻竇炎基本概念必選其一：鼻塞、膿鼻涕（前/后鼻滴漏）可選其一：面部疼痛或壓迫感、嗅覺減退或喪失、

牙痛、鼻內臭味（兒童：咳嗽）內窺鏡下的表現(xiàn)：中鼻道膿涕、水腫、息肉成人慢性鼻-鼻竇炎的臨床定義檢查鼻腔粘膜：充血、膿涕、面部壓痛臨床表現(xiàn)：2個或以上的癥狀和/或其一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科急性鼻-鼻竇炎（ARS）

<12周慢性鼻-鼻竇炎（CRS）

>12周（持續(xù)12周不緩解）目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-1急性鼻-鼻竇炎（ARS）

<12周慢性鼻-鼻竇炎（CRS）

>12周（持續(xù)12周不緩解）慢性鼻-鼻竇炎（伴有息肉）(CRSwNP)：（不包括鼻息肉?。?/p>

符合慢性鼻-鼻竇炎S定義

鼻內鏡檢查中鼻道息肉

鼻-鼻竇炎CT影像學證據慢性鼻-鼻竇炎亞型的分型依據（符合CRS定義+鼻內窺鏡檢查）

慢性鼻鼻竇炎（不伴有息肉）(CRSsNP)

符合慢性鼻-鼻竇炎定義

鼻內鏡檢查中鼻道息肉

鼻-鼻竇炎CT影像學證據目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-2真菌性鼻-鼻竇炎

真菌球型

真菌變應性

侵襲性真菌型真菌特異性IgE陽性CT或MRI高度懷疑變態(tài)反應性真菌性鼻-鼻竇炎竇腔內變應性粘蛋白變態(tài)反應性非變態(tài)反應性目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科美國鼻竇炎共識2011細菌感染CRSsNPCRSwNP不伴嗜酸性炎癥伴嗜酸性炎癥不伴嗜酸性炎癥血管舒縮鼻炎NARGERD肉狀瘤病NAR非真菌性真菌變應性（真菌皮膚試驗陽性）阿司匹林耐受阿司匹林敏感阿司匹林耐受阿司匹林敏感分析5個指南，其中RI提出了詳細的CRS分類標準1）是否伴有NP2)是否伴有嗜酸性炎癥3)是否伴有嗜酸性真菌類粘蛋白CRS伴嗜酸性炎癥體液免疫缺陷纖毛運動功能異常變應性鼻炎成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-3目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點

視覺模擬標準尺（VAS）將疾病的嚴重程度分為輕度、中度和重度

鼻-鼻竇炎給你帶來的麻煩有多大？

沒有痛苦能想到的最大的痛苦輕度VAS：0-3分中度VAS：>3-7分重度VAS：>7-10分慢性鼻-鼻竇炎基本概念鼻-鼻竇炎癥狀嚴重程度用VAS和鼻內鏡檢查決定南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科VAS>5意味著病人的QOL（生活質量）受損目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻-鼻竇炎評價方法其它評價方法鼻竇-鼻功能測試鼻-鼻竇炎嚴重程度評分：Johansson內鏡評分系統(tǒng)鼻內鏡嚴重程度評分：Lund-MackayCT評分系統(tǒng)黏膜纖毛功能評估：糖精，染料和放射性顆粒，光度計相差顯微

鏡（纖毛擺動頻率）生活質量評定－QoL評分普適健康量表：醫(yī)學結果研究簡化量表-36（SF-36）

包含八項內容：身體功能，角色功能，身體疼痛，整體健康，活力，社會功能，角色情感功能和精神健康鼻－鼻竇炎療效測量（RSOM）鼻－鼻竇炎療效檢測-20（SNOT-20）目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點慢性鼻-鼻竇炎治療的主要思路慢性鼻-鼻竇炎—本質慢性炎性疾病治療策略從抗菌轉向抗炎——應該減少抗生素使用可能伴有細菌感染——嚴格控制長期使用抗生素歐洲鼻-鼻竇炎指南2012南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點EPOS:2012/200720122007治療資料級別推薦等級適用性資料級別推薦力度適用性口服抗生素短期治療<2周IIB在加重期Ib(-)C無口服抗生素長期治療>12周IbC有，IgE不高IbA有局部抗生素Ib（-）D無IIID無局部類固醇IaA有IbA有口服類固醇IVC無無數(shù)據D無鼻腔沖洗IaA有IbA有口服或局部減充血劑單用無數(shù)據D無無數(shù)據D無粘液溶解藥IIIC無IIIC無全身性抗真菌藥無數(shù)據D無Ib(-)D無局部抗真菌藥Ib（-）D無Ib(-)D無AR患者添加抗組胺藥無數(shù)據D無無數(shù)據D無過敏性鼻炎患者避免過敏原IVD有質子泵抑制劑IIIA無細菌溶解藥IbA無免疫療法無數(shù)據D無Ib(-)D無有益菌種Ib（-）D無中草藥治療無數(shù)據D無Ib(-)D無抗白三烯IIIC無CRSsNP患者的治療及推薦等級目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點2012指南對CRSsNPandCRSwNP治療推薦證據類別指南推薦推薦等級證據類別ABCDIa局部類固醇Ia基于meta分析和隨機對照實驗的證據鼻腔沖洗Ib口服抗生素長期治療>12周Ib基于至少一項臨床對照實驗的證據局部抗生素IIa口服抗生素短期治療<2周IIa基于至少一項非隨機臨床對照實驗的證據IIbIIb基于至少一項類實驗研究的證據III粘液溶解藥III基于非實驗性、描述性研究如，比較研究，相關性研究和病例研究的證據IV口服類固醇IV基于專家委員會或經驗豐富的臨床作者的觀點而提出的證據基本治療思路局部類固醇鼻腔沖洗口服抗生素（短期治療<2周）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于十三點使用抗生素的依據及選擇EPOS-2012慢性鼻-鼻竇炎治療部分中最重要的一項改變是對抗生素長期使用（成人兒童）的建議調整短期口服短期服用抗生素時間改為<4周目前尚無安慰劑、對照試驗顯示該方案的療效

高質量的研究采用的抗生素：

阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢克洛、環(huán)丙沙星等長期口服：大環(huán)內酯類抗生素1、根據新的數(shù)據所形成的EOPS2012的結論：盡管大環(huán)內酯類抗生素在下氣道炎

癥有效，但還沒有足夠的證據表明它對慢性鼻鼻竇炎患者也是有效的2、2012選用大環(huán)內酯類的指導原則：鼻部激素、海鹽沖洗等治療仍不能達到患者

要求的可給予大環(huán)內酯類抗生素治療3、有研究表明，大環(huán)內酯類可能僅對IgE正常的慢性鼻-鼻竇炎患者有效伴有/不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎抗生素治療2007EPOS對大環(huán)內酯類抗生素的描述：長期使用抗生素治療彌漫性全支氣管炎，促使近10年在亞洲以同樣方式治療CRS，隨后有研究表明，大環(huán)內酯類抗生素對于手術或者