自主呼吸：肺保護(hù)和肺損傷的界限

自主呼吸：肺保護(hù)和肺損傷的界限

ARDS自主呼吸VS機(jī)械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTEffectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸

控制機(jī)械通氣

機(jī)械通氣與自主呼吸比較1.膈肌張力2.心血管效應(yīng)3.肺功能4.臨床結(jié)局部分支持機(jī)械通氣模式逐漸增加參數(shù)總體（N=2377）輕(n=714)中(n=1106)重(n=557)p值機(jī)械通氣設(shè)置（第1天）自主呼吸通氣NO.(%)[95%CI]723(30.4)[8.6-32.3]260(36.4)[32.9-40.0]336(30.4)[29.7-35.3]127（22.8）[19.3-26.5]＜0.001本研究顯示約30%的急性低氧性呼吸衰竭和ARDS患者在氣管插管的第1天既已行自主呼吸通氣AnnTranslMed2017;5(14):292膈肌收縮力(吸氣努力)與機(jī)械通氣過程中膈肌厚度變化的速度和方向有關(guān)AmJRespirCritCareMedVol192,Iss9,pp1080–1088,Nov1,2015控制通氣導(dǎo)致膈肌功能障礙和膈肌萎縮

可見于控制通氣18h的患者NEnglJMed2008;358:1327–1335.心血管效應(yīng)—30%的ARDS患者存在右心室功能損害MinervaAnestesiol.2012Aug;78(8):941-8.肺功能—自主呼吸改善通氣血流比和氧合AmJRespirCritCareMed.2001Jul1;164(1):43-9.APRVPCV肺功能CurrOpinCritCare2014,20:69–76臨床結(jié)局在重度ARDS患者，避免自主呼吸可以降低肺損傷，并改善臨床結(jié)局；在輕中度ARDS患者，自主呼吸對臨床結(jié)局的較小，但是可以減少肺損傷的發(fā)生，促進(jìn)肺功能，在某些患者中，可以降低機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間。自主呼吸：YESorON自主呼吸NEnglJMed.2010Sep16;363(12):1107-16.早期使用肌松劑，可以降低重度ARDS患者氣壓傷的發(fā)生率阿曲庫銨組31.6%安慰劑組40.7%早期使用肌松劑，可以降低重度ARDS患者90天死亡率NEnglJMed.2010Sep16;363(12):1107-16.自主呼吸導(dǎo)致肺損傷的機(jī)制1.擺動(dòng)呼氣2.跨肺壓和潮氣量3.增加肺灌注肺水腫4.人機(jī)對抗5.呼氣努力FRC“流體樣行為”和“固體樣行為”CurrOpinCritCare.2015Feb;21(1):26-33.擺動(dòng)呼氣

AmJRespirCritCareMed.2013Dec15;188(12):1420-7.自主呼吸導(dǎo)致肺損傷的機(jī)制—擺動(dòng)呼氣自主呼吸導(dǎo)致肺損傷的機(jī)制—跨肺壓和潮氣量

AmJRespirCritCareMedVol195,Iss8,pp985–992,Apr15,2017自主呼吸努力可使胸膜腔內(nèi)壓更負(fù)，進(jìn)而增加跨血管的壓力，增加肺灌注；對于肺損傷的患者可引起肺水腫；而肺水腫可降低肺順應(yīng)性，增加通氣的異質(zhì)性，最終加重肺損傷。ARDS患者的高碳酸血癥，酸中毒、低氧血癥、疼痛、發(fā)熱、肺炎和全身炎癥等原因?qū)е螺^強(qiáng)的呼吸驅(qū)動(dòng)。如果呼吸神經(jīng)肌肉功能完整，然后呼吸驅(qū)動(dòng)增加將引起膈肌收縮增強(qiáng)，胸膜腔內(nèi)壓波動(dòng)更大。可通氣肺容積減少：參與呼吸的肺組織減少，膈肌收縮力增加，對于任何給定的潮氣量或氣道壓，呼氣末容積小的肺組織更容易受損；相反的是，自主呼吸常發(fā)生于肺不張區(qū)域，導(dǎo)致重力依賴區(qū)短暫的復(fù)張和局部的容積傷。肺容積減少對膈肌的位置和功能具有重要影響。膈肌上抬導(dǎo)致膈肌曲率更大，膈肌纖維拉長，胸膜腔內(nèi)壓變得更負(fù)。潮氣量增加與跨肺壓的增加不成比例的情況1.擺動(dòng)呼吸2.內(nèi)源性PEEP的存在3.氣道阻力的增加4.肺順應(yīng)性降低。

自主呼吸導(dǎo)致肺損傷的機(jī)制—人機(jī)對抗雙觸發(fā)對潮氣量的影響1.自主呼吸激發(fā)呼氣肌肉。用力呼氣使膈肌上抬，呼氣末肺容積降低，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥，呼吸機(jī)較高條件的支持加重肺損傷。2.由于通氣肺體積減少，潮氣量的設(shè)定將增加肺損傷。呼氣努力VTVT平靜呼氣用力呼氣肺損傷的危險(xiǎn)因素1.ARDS的嚴(yán)重性2.肺容積的減少3.呼吸驅(qū)動(dòng)增加4.呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)ARDS的嚴(yán)重性CritCareMed2013;41:536–545CritCareMed2013;41:536–545呼吸驅(qū)動(dòng)增加—食道壓的變化CurrOpinAnesthesiol2012,25:148–155對于嚴(yán)重ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免保留自主呼吸在輕中度ARDS和ALI病人，保留自主呼吸可能有效呼吸驅(qū)動(dòng)增加呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)對于越嚴(yán)重的ARDS患者，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性越差，機(jī)械通氣時(shí)平臺(tái)壓和驅(qū)動(dòng)壓越大，驅(qū)動(dòng)壓可預(yù)測無自主呼吸ARDS患者生存率。無自主呼吸時(shí)，驅(qū)動(dòng)壓=Pplat-PEEP存在自主呼吸時(shí)，驅(qū)動(dòng)壓=Pplat-PEEP+?Ppl;對于重度ARDS患者，即使降低潮氣量至4ml/kg，平臺(tái)壓仍會(huì)較高，在這種情況下，用降低的PEEP水平來降低平臺(tái)壓的方法將會(huì)增加驅(qū)動(dòng)壓，進(jìn)而加重肺損傷。NEnglJMed.2015Feb19;372(8):747-55.自主呼吸的監(jiān)測胸壁的運(yùn)動(dòng)，呼吸機(jī)波形呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率，較高分鐘通氣量、

潮氣量和吸氣氣流氣道閉合壓（P0.1）食道壓、EIT自主呼吸的臨床管理方法使自主呼吸努力最小化潮氣量機(jī)械通氣模式最佳肺復(fù)張使自主呼吸努力最小化NEnglJMed.2010Sep16;363(12):1107-16.阿曲庫銨組31.6%安慰劑組40.7%潮氣量限制潮氣量可能減少自主呼吸相關(guān)的肺損傷，但有時(shí)自主呼吸是難以消除的，特別是壓力控制模式。如果呼吸努力很強(qiáng)，通過容量控制通氣限制很小的潮氣量可以導(dǎo)致患者更負(fù)的胸腔內(nèi)壓，進(jìn)而增加肺水腫，增加雙觸發(fā)的頻率。機(jī)械通氣模式容量控制通氣與壓力支持通氣同步機(jī)械通氣模式與非同步機(jī)械通氣時(shí)（APRV）應(yīng)用高水平PEEP進(jìn)行肺復(fù)張，增