住院患者的血糖管理

關(guān)于住院患者的血糖管理第1頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病發(fā)病人數(shù)占全世界人數(shù)1∕3。2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死，也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾??；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007糖尿病的流行現(xiàn)狀第2頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全國(guó)14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)YangW,etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為9240，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.482億，患病率達(dá)15.5%我國(guó)每10名成人即有1例糖尿病患者第3頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2007年，我國(guó)糖尿病患者達(dá)4000萬(wàn)1，每年新增120萬(wàn)患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6%糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國(guó)糖尿病流行情況第4頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)

1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加

1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或≥11.1(200)2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)

2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷≥11.1(200)注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT第5頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖代謝分類WHO1999（mmol/L）

糖代謝分類

FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.0≥7.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT第6頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見(jiàn)共患疾病中排位第四糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中糖尿病的患病率約為12%-25%（實(shí)際上更不止這個(gè)比例）

糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖無(wú)糖尿病的患者出現(xiàn)暫時(shí)性的高血糖JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54第7頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月未確診糖尿病的患者中的高血糖約38％的住院患者存在高血糖26%有已知糖尿病史12%無(wú)糖尿病史新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關(guān):院內(nèi)死亡率(16%)高于有已知糖尿病史的患者(3%)和血糖正常的患者(1.7%)<P

值均<0.01>住院時(shí)間延長(zhǎng)；患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)率增加；出院回家的機(jī)率減少（更多的人需要轉(zhuǎn)院或家庭護(hù)理）；UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.第8頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1886例危重患者，高血糖是患者（無(wú)論有無(wú)糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標(biāo)JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率第9頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率Retrospectivereviewof1,826consecutiveintensivecareunitpatientsatTheStamfordHospitalinStamford,Connecticut.KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471–1478.死亡率(%)血糖均值mg/mL第10頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)格控制住院患者血糖的益處嚴(yán)格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時(shí)間降低患者的醫(yī)療費(fèi)用第11頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月住院患者的血糖控制——越嚴(yán)格越好嗎？第12頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)對(duì)住院患者糖尿病和代謝控制的共識(shí)重癥患者血糖低于7.8mmol/L

可能并無(wú)額外益處胰島素強(qiáng)化治療組中經(jīng)歷嚴(yán)重低血糖的患者的嚴(yán)重不良事件的增加至少部分抵消了在強(qiáng)化治療亞組中大部分并未出現(xiàn)低血糖的患者因強(qiáng)化降糖所得到的益處第13頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月院內(nèi)血糖控制目標(biāo)建議ADA.Standardsofmedicalcareofdiabetes-2009.DiabetesCare.2009;32:S13-S61GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract2004;10:77-82ADAAACEICU盡可能接近6.5mmol/L一般10.0mmol/L

<6.5mmol/L普通科室盡可能接近5.0—7.2mmol/L最高<10.0mmol/L餐前<6.5mmol/L

最高<10.0mmol/L第14頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病人術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)對(duì)血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖水平以及有無(wú)酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時(shí)糾正。第15頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病人術(shù)中處理

對(duì)于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡(jiǎn)單方法，需根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。第16頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病人術(shù)后處理

在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。第17頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用激素患者的血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治療，同時(shí)也是對(duì)糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。長(zhǎng)期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會(huì)恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可能會(huì)導(dǎo)致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時(shí)給予胰島素等藥物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，典型的血糖譜為相對(duì)正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測(cè)空腹血糖。在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時(shí)調(diào)整，胰島素治療常作為首選。第18頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中胰島素的半衰期短，便于根據(jù)患者臨床狀況靈活調(diào)整劑量）血糖控制范圍：7.8—10.0mmol/l（雖然缺乏有力證據(jù)，在某些患者中低于此范圍的血糖可能會(huì)有更多受益），不推薦BG<6.1mmol/l推薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案，使低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。第19頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非重癥患者高血糖的處理目前尚無(wú)前瞻性、數(shù)據(jù)支持共識(shí)的提出是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷血糖控制目標(biāo)：餐前BG<7.8mmol/l，隨機(jī)BG<10.0mmol/l（前提---安全達(dá)標(biāo)）

BG<5.6mmol/l重新評(píng)估方案

BG<3.9mmol/l可能有必要修改方案血糖控制目標(biāo)可放寬的患者：處于疾病終末期或極重癥的、沒(méi)有條件頻繁監(jiān)測(cè)血糖、不能得到特殊護(hù)理病情穩(wěn)定、住院前血糖控制極佳的患者血糖控制也可好于上述目標(biāo)第20頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（1）糖尿病酮癥酸中毒非酮癥高滲狀態(tài)危重病人(外科手術(shù))心肌梗塞（MI）或心源性休克心臟手術(shù)術(shù)后階段分娩時(shí)AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.第21頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈胰島素治療的適應(yīng)癥（2）重癥患者(內(nèi)科)禁食狀態(tài)的1型糖尿病常規(guī)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療器官移植全胃腸外營(yíng)養(yǎng)在大劑量糖皮質(zhì)激素治療期間的嚴(yán)重高血糖NPO=nothingbymouth.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:

/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.第22頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月住院糖尿病患者的治療方法連續(xù)、不同速率靜脈滴注胰島素短效胰島素基礎(chǔ)/餐前大劑量胰島素治療(每日多次注射治療)長(zhǎng)效和速效胰島素預(yù)混胰島素對(duì)于即將出院治療的患者長(zhǎng)效和速效胰島素第23頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈胰島素治療的要點(diǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平并在必要時(shí)補(bǔ)鉀短效胰島素的濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調(diào)控的劑量為0.1-U每小時(shí)進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.第24頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素治療方案胰島素滴注:80U入500mL5%葡萄糖(1U/6mL) –起始劑量=30mL/h=5U/h –隨后的滴速調(diào)整:

BloodGlucose(mmol/L)

調(diào)整方法 ≥15 靜脈注射8U,然后每小時(shí)滴速

1U 11–15 每小時(shí)滴速

0.5U

7–11 滴速不變

4–7 每小時(shí)滴速

1U ≤4 暫停滴注X15min.

當(dāng)血糖>8.7mmol/L時(shí),

重新開(kāi)始滴注胰島素，每小時(shí)滴速

1U

第25頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換

原靜脈胰島素全天總量的75%-80%為轉(zhuǎn)換后皮下注射胰島素的全天總量基礎(chǔ)餐時(shí)皮下胰島素必須在停止靜脈胰島素前1-4h給予第26頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)體重計(jì)算全天計(jì)劃的胰島素用量全天胰島素用量=體重（kg）×（0.3-0.6）對(duì)于較瘦的新出現(xiàn)高血糖的患者或T1DM患者乘的系數(shù)應(yīng)偏低對(duì)于超重伴中等高血糖的患者起始量至少應(yīng)為0.3u/kg/day肥胖已診T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始劑量0.4u/kg/day肥胖已診T2DM者或使用糖皮質(zhì)激素后>240mg/dl,起始劑量0.5u/kg/day全天胰島素分配：50%基礎(chǔ)胰島素+50%餐時(shí)胰島素

第27頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

沒(méi)有起始劑量的線索時(shí)，從低劑量開(kāi)始…基礎(chǔ)胰島素

0.15units/kg體重餐時(shí)胰島素

1u/10g碳水化合物 注意:當(dāng)進(jìn)餐減少或存在器官功能異常時(shí)根據(jù)“公斤體重”計(jì)算的基礎(chǔ)胰島素量可能需減少。住院的2型糖尿病患者起始胰島素的計(jì)算第28頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需要以達(dá)目標(biāo)血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達(dá)到目標(biāo)血糖。除了基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的需要，當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)期的高血糖時(shí)，患者常需要追加胰島素。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.第29頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)準(zhǔn)皮下注射胰島素的醫(yī)囑舉例高血糖時(shí)追加胰島素劑量的規(guī)則根據(jù)所需胰島素或體重確定的劑量個(gè)體化的選擇除通常預(yù)訂的胰島素劑量外應(yīng)用的胰島素可以選擇的胰島素諾和靈R、諾和銳優(yōu)泌林R、優(yōu)泌樂(lè)胰島素日劑量

≤40u的患者餐前BG追加胰島素8.3–11.51unit11.1–13.8213.9–16.6316.7–19.44>19.45第30頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范、嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)是治療安全的必要保障靜脈胰島素治療：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖皮下注射：每日5-7次空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am31日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前3am第31頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月床旁血糖監(jiān)測(cè)強(qiáng)大的質(zhì)控程序是十分必要的一些使毛細(xì)血管血糖測(cè)定不準(zhǔn)確的特殊情況休克，低氧血癥，脫水紅細(xì)胞壓積增大膽紅素，甘油三酯升高某些藥物(對(duì)乙酰氨基酚，多