流行病學(xué)調(diào)查研究設(shè)計(jì)及相關(guān)問(wèn)題(沈洪兵)

流行病學(xué)調(diào)查研究設(shè)計(jì)及相關(guān)問(wèn)題2021/10/101流行病學(xué)調(diào)查研究設(shè)計(jì)第一部分：2021/10/1023.某地區(qū)欲對(duì)艾滋病流行現(xiàn)況及其主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，以便采取干預(yù)措施，可采用哪些流行病學(xué)方法，如何設(shè)計(jì)？幾個(gè)實(shí)例（流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)）：1.某市疾控中心擬開(kāi)展一項(xiàng)社區(qū)人群病毒性肝炎感染情況的流行病學(xué)調(diào)查，以全面了解當(dāng)?shù)厝巳翰《拘愿窝椎牧餍星闆r，如讓你來(lái)設(shè)計(jì)，你準(zhǔn)備如何去做？首先從那方面著手？2.某地區(qū)發(fā)生一起不明原因呼吸道疾病的爆發(fā)，如果讓你去處理，從流行病學(xué)的理論和方法出發(fā)，請(qǐng)?zhí)岢鎏幚淼囊话阍瓌t。（爆發(fā)調(diào)查設(shè)計(jì)）2021/10/103幾個(gè)實(shí)例：4.

某生物制品公司研制了一種新的流感疫苗，現(xiàn)讓你來(lái)評(píng)價(jià)其流行病學(xué)效果，你準(zhǔn)備如何去做？采用哪些指標(biāo)？2021/10/104（1）從現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)（2）從學(xué)術(shù)爭(zhēng)論中選擇課題（3）從項(xiàng)目指南中選擇課題（4）從文獻(xiàn)的空白點(diǎn)選題（5）從已有的課題延伸中選題（6）從改變研究要素中選題（因素、對(duì)象、指標(biāo)三大要素）（7）從學(xué)科交叉的邊緣區(qū)和空白區(qū)選題（8）學(xué)會(huì)借鑒移植，建立自己的課題流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)研究的選題2021/10/105（1）提出問(wèn)題：勤閱讀、勤思考；（2）文獻(xiàn)檢索：勤整理、勤翻查（文獻(xiàn)綜述）；（3）建立假說(shuō)：辯析資料、提出觀點(diǎn)；（4）確定研究方案：確定研究課題名稱的三大要素：因素－對(duì)象－效應(yīng)，要簡(jiǎn)明、具體、新穎、醒目：如：…自然人群

病毒性肝炎感染情況

的流行病學(xué)調(diào)查選題的程序2021/10/106現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)研究的選題原則1、選擇疾病負(fù)擔(dān)大的病種進(jìn)行研究2、要有創(chuàng)新性、先進(jìn)性和科學(xué)性

掌握該領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論和深入的信息資料

創(chuàng)新—將幻想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)！對(duì)權(quán)威的否定，對(duì)傳統(tǒng)的發(fā)展！3、要有科學(xué)意義和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值

目的要明確，實(shí)踐是源泉4、具有可行性（結(jié)合實(shí)際工作）

符合醫(yī)德規(guī)定，客觀條件允許（需要性、創(chuàng)新性、科學(xué)性、可行性、效益性）2021/10/107流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的原則與策略1、精確性（減少隨機(jī)誤差）增加樣本含量、提高調(diào)查質(zhì)量、提高統(tǒng)計(jì)效率2、有效性（減少偏倚）樣本的代表性、組間的可比性、測(cè)量的準(zhǔn)確性、統(tǒng)計(jì)分析方法的合理性3、可行性人力、物力、倫理等（精確性、有效性、可行性）2021/10/108

選擇研究設(shè)計(jì)的類型

從以下三個(gè)方面分類并選擇：

（1）應(yīng)用目的①描述狀況②檢驗(yàn)假設(shè)③評(píng)價(jià)效果（2）時(shí)間指向①回顧②即時(shí)③前瞻（3）方法學(xué)①觀察法②實(shí)驗(yàn)法2021/10/109流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型（1）實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)：臨床試驗(yàn);社區(qū)干預(yù)（2）準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究

設(shè)計(jì)：臨床或?qū)嶒?yàn)室研究，規(guī)劃或策略研究（3）觀察性研究

設(shè)計(jì)：橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究巢式病例對(duì)照研究、生態(tài)學(xué)研究、家庭聚集性研究等2021/10/1010研究設(shè)計(jì)實(shí)例（Examples）（1）對(duì)分布特征的描述：疾病、衛(wèi)生事件或現(xiàn)象

如各種急慢性疾病的現(xiàn)狀（發(fā)病或發(fā)病）與趨勢(shì)分析、傷害（暴力）、衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀、衛(wèi)生資源，醫(yī)院病例分布，醫(yī)療費(fèi)用分析、疾病負(fù)擔(dān)分析等(描述流行病學(xué),橫斷面調(diào)查)（2）對(duì)衛(wèi)生事件原因或影響因素的相關(guān)性研究

如各種疾病的病因，分布特征不同原因，醫(yī)院門診或住院病人上升或下降的原因等(病例對(duì)照研究,隊(duì)列研究)（3）干預(yù)措施的研究及其效果評(píng)價(jià)（近期或遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)）

如預(yù)防接種（疫苗）、改水（地方病）、碘鹽供應(yīng)、健康教育（性病愛(ài)滋病教育、慢性病防治知識(shí)教育），醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革及其效果等(實(shí)驗(yàn)流行病學(xué),準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究)2021/10/1011

（1）明確研究的目的和意義（總目標(biāo)和具體目標(biāo)）（2）確定調(diào)查設(shè)計(jì)類型（3）確定研究現(xiàn)場(chǎng)、對(duì)象和范圍（納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獲得研究對(duì)象的方法與保證）（4）估計(jì)所需樣本含量（5）確定抽樣方法（樣本的代表性）（6）確定觀察指標(biāo)（變量的規(guī)定、測(cè)量方法）（7）考慮和解決好倫理道德問(wèn)題

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查設(shè)計(jì)應(yīng)考慮以下問(wèn)題：2021/10/1012

（8）選擇和制作調(diào)查工具（包括問(wèn)卷和調(diào)查綱要）（9）確定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法和收集資料的方法（包括樣本采集方法和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法）（10）確定保證調(diào)查質(zhì)量的措施（11）考慮好資料的處理和分析方法（12）明確研究組成員和分工（13）研究工作所需經(jīng)費(fèi)和預(yù)算（14）研究工作的管理和時(shí)間進(jìn)度（15）預(yù)期成果及其可能的應(yīng)用和推廣價(jià)值現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查設(shè)計(jì)應(yīng)考慮以下問(wèn)題：2021/10/1013流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的主要內(nèi)容（1）立題依據(jù)(目的意義)、研究假設(shè)

目的意義，研究問(wèn)題的提出，假設(shè)的確立（2）研究目標(biāo)、研究?jī)?nèi)容與擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題

具體的研究?jī)?nèi)容和目標(biāo)以及需解決的問(wèn)題（3）研究方案（法）與可行性分析

研究對(duì)象、樣本大小、調(diào)查內(nèi)容（調(diào)查表）、標(biāo)本收集、技術(shù)路線以及具體的實(shí)驗(yàn)方案和可行性分析等；（4）特色與創(chuàng)新之處本研究的特點(diǎn)，與其它研究的不同；是否有創(chuàng)新之處；（5）年度計(jì)劃與預(yù)期成果（6）工作基礎(chǔ)與條件2021/10/1014

（1）選擇合適的研究對(duì)象

對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獲得對(duì)象的方法與保證，應(yīng)答率的要求

（2）樣本含量問(wèn)題

不同的研究設(shè)計(jì)方法不同，如兩組比較，需假設(shè)所研究?jī)山M的差異水平（3）對(duì)照的問(wèn)題

比較的觀點(diǎn)；對(duì)照可比性問(wèn)題

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確應(yīng)用問(wèn)題

貫穿于設(shè)計(jì)、實(shí)施及資料分析等整個(gè)過(guò)程（5）科研道德問(wèn)題及倫理學(xué)問(wèn)題

流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)常見(jiàn)的問(wèn)題2021/10/1015

（1）缺乏系統(tǒng)性和完整性

數(shù)據(jù)、資料、標(biāo)本等（質(zhì)量控制）

（2）缺乏前瞻性

科研短期的多，長(zhǎng)期的少（3）缺乏正確的科研導(dǎo)向

急功近利，橫向合作不夠

（4）科研意識(shí)薄弱，簡(jiǎn)單重復(fù)較多對(duì)科研設(shè)計(jì)、實(shí)施和質(zhì)量控制等缺乏必要的知識(shí)；

簡(jiǎn)單機(jī)械的重復(fù)-應(yīng)注意重復(fù)中的變異！在重復(fù)中創(chuàng)新！現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)研究中常見(jiàn)的問(wèn)題2021/10/1016流行病學(xué)調(diào)查研究中的偏倚及其質(zhì)量控制第二部分：2021/10/1017

流行病學(xué)研究中無(wú)論采取何種研究方法，均要考慮研究結(jié)果的真實(shí)性。但由于各種因素的影響，研究結(jié)果和真實(shí)情況往往存在差異，有時(shí)甚至?xí)贸鐾耆e(cuò)誤的結(jié)論。原因有二：一是隨機(jī)誤差；一是偏倚。2021/10/1018在研究設(shè)計(jì)和實(shí)施中出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差使研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值，以及解釋結(jié)果的片面性，稱為偏倚（bias）。偏倚的概念在描述性研究中：偏倚的結(jié)果可導(dǎo)致樣本對(duì)總體的推斷出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，也可致得出虛假和間接聯(lián)系的假設(shè)。在分析性研究和實(shí)驗(yàn)研究中：偏倚的后果主要是導(dǎo)致產(chǎn)生虛假和間接聯(lián)系的結(jié)論2021/10/10192021/10/1020★統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的本質(zhì)：病因+偏倚+機(jī)遇

偏倚可導(dǎo)致：虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系★偏倚的種類：

概括起來(lái)三大類，即選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚2021/10/10211、定義：由于選擇研究對(duì)象方法上的錯(cuò)誤或缺點(diǎn)使研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值。2、實(shí)質(zhì)：被選入的研究對(duì)象與沒(méi)有被選者特征上的差異所造成，造成樣本不能代表總體，或兩個(gè)樣本（或兩組研究對(duì)象）不是來(lái)自同一總體，后者造成研究之外的因素在兩組分布不均衡。一、選擇偏倚（selectionbias）2021/10/1022（1）任意挑揀樣本結(jié)構(gòu)(samplingframe)，即所謂“典型樣本”。常見(jiàn)于現(xiàn)況研究和病例對(duì)照研究（2）主觀挑揀研究現(xiàn)場(chǎng)和/或研究對(duì)象（3）失訪或無(wú)應(yīng)答(losttofollow-upornonrespondent)（4）入院率的影響（病例對(duì)照研究）（5）根據(jù)暴露信息作出診斷的病例，再用這類病例去研究該暴露與疾病的聯(lián)系（如性病艾滋?。?、選擇偏倚的來(lái)源2021/10/1023

入院率偏倚（admissionratebias）Berkson’sbias

現(xiàn)患病例或新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidencebias）

Neymanbias

易感性偏倚（susceptibilitybias，如健康工人效應(yīng)）無(wú)應(yīng)答偏倚（non-respondentbias）4、選擇偏倚的種類2021/10/1024

5、選擇偏倚的測(cè)量

方法：在理論上可以通過(guò)比較總?cè)巳号c實(shí)際抽樣人群研究疾病與暴露因素的分布的兩個(gè)四格表進(jìn)行測(cè)量。

舉例：以病例對(duì)照研究為例2021/10/10252021/10/1026

（1）首先研究者對(duì)在整個(gè)研究中可能出現(xiàn)的各種選擇偏倚應(yīng)有充分的了解、掌握。（2）嚴(yán)格掌握研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①不任意挑揀樣本結(jié)構(gòu)；②不任意挑揀研究對(duì)象；（3）盡量獲得盡可能高的應(yīng)答率。應(yīng)答率達(dá)80%以上；（4）盡量采用多種對(duì)照（5）醫(yī)院病例作為研究對(duì)象，下結(jié)論要慎重。6、選擇偏倚的控制2021/10/1027

1、定義：在收集資料的過(guò)程中，由于測(cè)量暴露或/和結(jié)局的方法缺陷，致使獲得的信息產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。2、本質(zhì)：通常表現(xiàn)為研究對(duì)象的某種特征被錯(cuò)誤分類

（misclassification），也即使用的方法偏離了

金標(biāo)準(zhǔn)。在對(duì)疾病狀態(tài)和暴露狀態(tài)判斷時(shí)都有可能發(fā)生。二、信息偏倚（informationbias）（觀察偏倚、測(cè)量偏倚）2021/10/1028①

檢測(cè)方法不統(tǒng)一；②

診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；③

觀察條件不統(tǒng)一；④

詢問(wèn)方式不統(tǒng)一；⑤

研究對(duì)象引起，如記憶不準(zhǔn)、態(tài)度的影響等；⑥

綜合引起的偏倚，“誘、供、信”造成。3、信息偏倚的來(lái)源2021/10/1029

（1）回憶偏倚（recallbias）（2）報(bào)告偏倚（reportingbias）“說(shuō)謊偏倚”（3）診斷懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）又稱“疑診偏倚”（4）暴露懷疑偏倚（exposuresuspicionbias）（5）測(cè)量偏倚（detectionbias）4、信息偏倚的種類2021/10/10305、信息偏倚的測(cè)量

以隊(duì)列研究資料為例，論述錯(cuò)分偏倚產(chǎn)生的條件和類型2021/10/10312021/10/10322021/10/1033

6、信息偏倚的控制

（1）制定研究的資料收集方法和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法（2）盡可能采用盲法收集資料（3）盡量采用客觀指標(biāo)（4）提高詢問(wèn)技巧或通過(guò)適當(dāng)?shù)恼{(diào)查技術(shù)以避免回憶偏倚（5）對(duì)資料進(jìn)行校正2021/10/1034

1、定義：當(dāng)研究某一暴露因素與疾病的聯(lián)系時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病關(guān)聯(lián)又與暴露因素關(guān)系密切