河南省護理文書書寫基本要求和格式

河南省表格式護理文書書寫

基本要求和格式

護理部2017年8月17日2021/10/101衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）衛(wèi)生部《2010年優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動方案》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】13號文《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕107號文《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）》2011.5.27豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號文《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》2011.5.272021/10/102衛(wèi)生部《2010年優(yōu)質(zhì)護理示范工程活動方案》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】13號文《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）提到：取消不必要的護理文書書寫，簡化護理文書，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間不超過半個小時。2021/10/1032010年衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）要求,我院護士需要填寫的護理文書包括:體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危病重患者護理記錄。即取消原來要求的一般護理記錄。2021/10/104一般護理記錄（二級、三級護理）書寫入院記錄和出院小結(jié)2021/10/105《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）》：除門急診手冊、檢查或檢驗單外一律使用A4大小同一頁中如果修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫。（醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。）2021/10/106年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。2021/10/107護理文書書寫基本要求護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等?；疽螅?021/10/108護理文書書寫基本要求1、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2021/10/109護理文書書寫基本要求4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2021/10/1010一、體溫單（格式見附件1）體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、診斷（診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷）、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。2021/10/1011㈠體溫單的書寫要求書寫注意事項：新入院患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄2次，如住院3天后無異常變化改為每日記錄一次。發(fā)熱時體溫、脈搏和呼吸每日記錄4次，體溫正常3天后改為每日記錄一次。血壓于入院時記錄一次，后根據(jù)醫(yī)囑和病情需要測量記錄。體重每周記錄一次，如有特殊情況應(yīng)加以注明。2021/10/1012㈠體溫單的書寫要求1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑）、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2.在體溫單40～42℃之間的頂格用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。除手術(shù)、分娩、出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分。2021/10/1013㈠體溫單的書寫要求3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。2021/10/1014㈠體溫單的書寫要求4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑）、碳素墨水筆填寫。5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，用紅色筆填寫。如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。2021/10/1015㈠體溫單的書寫要求6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，為體溫不升?？稍?5℃橫線下用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。2021/10/1016㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄⑴體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。2021/10/1017㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄⑷常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。2021/10/1018㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄2.脈搏的記錄⑴脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。2021/10/1019㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄⑶短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”，連接兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。2021/10/1020㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄3.呼吸的記錄呼吸以黑點“●”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄。呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈。使用呼吸機的患者，呼吸以黑R表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃R，相鄰的R之間不連線。2021/10/1021㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄4.大便的記錄⑴應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用“※”表示。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“☆”表示人工肛門。2021/10/1022㈢其他內(nèi)容記錄1.底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄：按醫(yī)囑及病情需要，以ml為單位，用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆如實填寫前一日24小時總量。2021/10/1023㈢其他內(nèi)容記錄3.血壓的記錄：血壓以mmHg為單位，每周至少1次。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。4.體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。2021/10/1024㈢其他內(nèi)容記錄5.藥物過敏欄用黑藍(lán)色水筆填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。2021/10/10252021/10/1026二.醫(yī)囑單1.醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名。日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。2021/10/1027二.醫(yī)囑單2.執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。2021/10/10283.一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。搶救危重患者時，應(yīng)及時書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記二.醫(yī)囑單2021/10/1029二.醫(yī)囑單4.同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5.做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。2021/10/10306.重整醫(yī)囑：首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。另起一頁長期醫(yī)囑單，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”把未停止的長期醫(yī)囑按照原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，護士在護理常規(guī)、級別等項目后寫明原開具時間。二.醫(yī)囑單2021/10/10317.臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完成。臨時醫(yī)囑不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。2021/10/1032三、手術(shù)護理記錄單手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。2021/10/1033三、手術(shù)護理記錄單3.物品的清點要求與記錄：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。⑴手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。2021/10/1034⑵術(shù)中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護士簽名。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。⑶手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。2021/10/1035三、手術(shù)護理記錄單⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。⑸清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。2021/10/1036三、手術(shù)護理記錄單4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。5.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。6.術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護士、病房護士分別簽名。2021/10/1037四、病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o理特點書寫。2021/10/1038病重（病危）患者護理記錄1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。2021/10/1039病重（病危）患者護理記錄3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫。4.病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。2021/10/1040病重（病危）患者護理記錄6.詳細(xì)記錄出入量⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。需嚴(yán)密控制液量還應(yīng)把內(nèi)生水和不顯性失水的記錄在內(nèi)。2021/10/1041病重（病危）患者護理記錄⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。2021/10/1042病重（病危）患者護理記錄7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。2021/10/1043病重（病危）患者護理記錄9.護士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。2021/10/1044

需要明確的問題一、患者自述的記錄?；颊咦允龅挠涗泴儆卺t(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并且加雙引號。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號。2021/10/1045二、病情的觀察和記錄護士每天都要反復(fù)進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。2021/10/1046三、連續(xù)的護理記錄護理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。2021/10/1047四、護理措施記錄1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等2021/10/1048五、護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復(fù)的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。2021/10/1049六、效果記錄效果是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。2021/10/1050七、健康教育記錄對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄；2021/10/1051八、轉(zhuǎn)床的記錄因為許多的醫(yī)療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。2021/10/1052九、請假的記錄病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時間及當(dāng)時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認(rèn)為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時返回。2021/10/1053十、轉(zhuǎn)護單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護理記錄單轉(zhuǎn)至特護記錄單。（書寫在一般護理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護記錄單轉(zhuǎn)至一般護理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。2021/10/1054十一、醫(yī)囑的記錄長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應(yīng)記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。2021/10/10553、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項應(yīng)詳細(xì)記錄。6、患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。2021/10/1056十二、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時患者或家屬簽字。2021/10/1057十三、異常輔助結(jié)果告知并記錄異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。2021/10/1058一、轉(zhuǎn)入護理記錄01樣例1：于十二時由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后積極術(shù)前各項準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。2021/10/105902樣例2：病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg2021/10/1060二、轉(zhuǎn)出護理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。2021/10/106101樣例19-2014:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往。2021/10/106202樣例21-1113:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。2021/10/1063三、出院護理記錄出院護理記錄書寫應(yīng)注明：出院時間，對于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。2021/10/106401樣例（?？谱o理記錄）患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎玖私?。2021/10/1065五、一般患者護理記錄護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程所作的客觀記錄。2021/10/1066一般患者護理記錄1、一般項目書寫內(nèi)容：患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、護士簽名等。2、首次護理記錄內(nèi)容：入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅等）、生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征、心理狀況等）、護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況、護理方案。2021/10/1067一般患者護理記錄3、具體內(nèi)容：（1）患者的病情及動態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便及活動等。（2）特殊治療、護理措施和效果。（3）患者的突發(fā)事件：請假或請假未歸或未請假外出、失蹤，墜床、留置針脫落，自殺、企圖傷人傾向者等。（4）根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量。2021/10/1068一般患者護理記錄4、入院不足24小時出院或死亡者，應(yīng)記錄住院時間內(nèi)的病情變化、護理過程、搶救措施、出院或死亡時間等。2021/10/1069一般患者護理記錄5、轉(zhuǎn)科室者：轉(zhuǎn)出科室要