鼻咽部腫瘤的CT診斷和鑒別

四、鼻咽部惡性淋巴瘤（nasopharyngealmalignantlymphoma）2021/10/101

1、定義鼻咽部NHL是指原發(fā)于咽淋巴組織（包括腭扁桃體，咽扁桃體，咽鼓管扁桃體和舌扁桃體等組成的Waldeyer,s環(huán)）的非上皮源性惡性腫瘤，多呈中度惡性。分三型：B細(xì)胞（多見(jiàn)）、T細(xì)胞、NK細(xì)胞2021/10/102

2、概述正常鼻咽部頂后壁淋巴組織豐富，鼻咽部惡性淋巴瘤病理類型為非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkinlymphoma，NHL），約占整個(gè)頭頸惡性腫瘤的3%。好發(fā)40-50歲男性。屬結(jié)外淋巴結(jié)。2021/10/103

3、病理淋巴瘤細(xì)胞大小形態(tài)相對(duì)一致，以圓形細(xì)胞為主，核分裂多見(jiàn)。細(xì)胞呈散在分布，與未分化癌呈巢狀分布不同。組織中壞死明顯。腫瘤實(shí)質(zhì)豐富而間質(zhì)少、嗜銀纖維呈網(wǎng)狀分布。2021/10/1044、臨床表現(xiàn)

鼻塞、流涕、吞咽困難、頭痛、嗅覺(jué)障礙等，如果侵及其它器官則引起聽(tīng)力障礙，視力障礙。可伴頸部淋巴結(jié)腫大，甚至以此為首發(fā)癥狀。臨床晚期可有鼻中隔穿孔。多伴有后縱隔和腹腔廣泛淋巴結(jié)腫大。2021/10/105

5、淋巴瘤CT診斷

CT檢查對(duì)判斷鼻咽部淋巴瘤的大小、形態(tài)、性質(zhì)、周圍組織關(guān)系以及頸部淋巴結(jié)的顯示非常有價(jià)值，可以明確觀察腫瘤對(duì)顱底及相鄰骨質(zhì)有無(wú)破壞，對(duì)鑒別診斷有著重要意義。2021/10/106（1）鼻咽后壁及兩側(cè)壁不規(guī)則軟組織腫塊。密度多較均勻。其內(nèi)可出現(xiàn)壞死，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化或灶周環(huán)形強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描腫塊常輕度強(qiáng)化，液化壞死少見(jiàn)。2021/10/107（2）頸部淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)。腫大淋巴結(jié)多邊緣規(guī)則，內(nèi)部密度均勻，增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)多無(wú)明顯強(qiáng)化。（3）對(duì)鄰近組織侵犯少。增強(qiáng)掃描腫塊與咽后壁頭長(zhǎng)肌等分界清楚，多無(wú)顱底及相鄰骨質(zhì)破壞。鼻咽部腫塊雖較明顯，但咽旁間隙較清晰，或只有受壓改變。2021/10/108例1女71歲頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)2021/10/109增強(qiáng)掃描2021/10/1010縱隔淋巴結(jié)腫大2021/10/1011例2男30歲鼻塞、流涕一年余2021/10/1012增強(qiáng)2021/10/1013頸部及咽后壁多發(fā)腫大淋巴結(jié)2021/10/1014鼻腔外周T細(xì)胞淋巴瘤2021/10/1015

粘膜下浸潤(rùn)及顱底骨質(zhì)破壞均較鼻咽癌輕，但淋巴結(jié)腫大多而廣泛。2021/10/1016

總之，鼻咽腔彌漫分布的均勻密度腫塊影和周圍深層組織侵犯少，顱底骨質(zhì)侵犯少，淋巴結(jié)受累的部位和特點(diǎn)均是鼻咽部淋巴瘤影像診斷的主要特點(diǎn)，治療前準(zhǔn)確鑒別診斷對(duì)臨床治療有重要價(jià)值。但是單憑影像學(xué)檢查有時(shí)很難與鼻咽癌區(qū)分，最后需組織病理學(xué)檢查來(lái)定性。小結(jié)2021/10/10172021/10/1018五、鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngealangiofibroma）2021/10/1019鼻咽血管纖維瘤（nasopharyngealangiofibroma）常發(fā)生于男性青年，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。2021/10/10201、病理

腫瘤多起源于蝶骨體、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜。主要由增生的血管及纖維結(jié)締組織組成，其中散布大量無(wú)收縮能力的血管，管壁薄，故受損后極易大出血。鼻咽血管纖維瘤雖屬良性，但具侵襲性，不易徹底根除，術(shù)后易復(fù)發(fā)。2021/10/1021擴(kuò)展方向及范圍直接擴(kuò)展→蝶竇、篩竇、鼻腔及口腔。經(jīng)蝶腭孔，咽鼓管咽口處→翼腭窩。經(jīng)翼腭窩→眶下裂、顳下窩。經(jīng)眶下裂→眼眶。經(jīng)蝶竇→顱中窩。2021/10/10222、臨床表現(xiàn)（1）出血反復(fù)鼻腔、口腔大量出血。（2）堵塞及壓迫癥狀后鼻孔堵塞咽鼓管咽口堵塞耳鳴及聽(tīng)力下降三叉神經(jīng)受壓三叉神經(jīng)痛和耳內(nèi)疼痛眼眶受侵眼球移位，突眼、視力障礙翼腭窩或顳下窩受侵頰部或顳部隆起或張口受限侵入顱內(nèi)劇烈頭痛及腦神經(jīng)受壓癥狀向下發(fā)展可使軟腭膨隆2021/10/1023（3）后鼻鏡檢查粉紅或紫紅色瘤體，瘤體大小不一，呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形。瘤體表面有曲張的血管。如侵及鼻腔，則在同側(cè)鼻腔內(nèi)見(jiàn)類似腫塊。2021/10/10243、CT診斷（1）平掃見(jiàn)與肌組織密度相仿的腫塊影。（2）增強(qiáng)病變明顯均勻強(qiáng)化，CT值90-120HU。瘤體呈類圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，邊界清。瘤體內(nèi)一般無(wú)鈣化。當(dāng)腫瘤較大時(shí)可壓迫周圍結(jié)構(gòu)，肌肉組織、周圍間隙移位，周圍骨質(zhì)受壓變形，亦可有骨質(zhì)破壞。2021/10/1025例1男18歲反復(fù)右側(cè)鼻腔疼痛、鼻阻六年余，伴出血兩年2021/10/1026增強(qiáng)2021/10/1027例2

男21歲鼻塞、流涕、頭痛一年余2021/10/1028骨窗2021/10/1029鼻咽纖維血管瘤2021/10/1030鼻咽纖維血管瘤2021/10/1031

4、鑒別診斷

（1）鼻腔和后鼻孔息肉：臨床上也有鼻塞和少量鼻血征象。CT橫斷面掃描也可見(jiàn)鼻腔及鼻咽部軟組織充塞。但其密度較肌組織低，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化。2021/10/1032（2）鼻咽癌：范圍廣泛的鼻咽癌可致鼻咽部普遍增厚，但癌腫呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清，增強(qiáng)后強(qiáng)化也不如纖維血管瘤明顯，并且常伴有顱骨骨質(zhì)破壞。

2021/10/1033鼻息肉2021/10/1034雙上頜竇炎并鼻息肉2021/10/1035男73歲鼻咽癌2021/10/1036男39歲鼻咽癌致骨質(zhì)破壞2021/10/10372021/10/1038六、鼻咽腺樣體肥大2021/10/1039

1、病理

鼻咽腺樣體增生多見(jiàn)于青少年,往往是由于慢性炎癥的刺激引起的淋巴組織肥厚、增生。腺樣體淋巴組織增生、有小圓細(xì)胞浸潤(rùn)，血管增多，上皮鱗狀化生、成人時(shí)腺樣體組織萎縮或纖維化。2021/10/10402、臨床表現(xiàn)

鼻塞、張口呼吸、入睡時(shí)打鼾。肥大腺樣體可影響咽鼓管咽口的開(kāi)放，而致滲出性中耳炎，故有耳悶及聽(tīng)力減退。2021/10/10413、CT表現(xiàn)

為鼻咽頂壁及后壁對(duì)稱性增厚,密度均勻，雙側(cè)咽隱窩可被擠壓狹窄,但輪廓清晰，咽后壁肌間脂肪間隙完好,顱底骨質(zhì)無(wú)破壞，頸部無(wú)腫大淋巴結(jié)。正常鼻咽腔頂壁軟組織厚度不超過(guò)1cm。2021/10/1042增殖體的測(cè)量黃線A：增殖體最厚處至蝶骨體顱外面的垂直距離；紅線B：硬腭后端至蝶枕軟骨聯(lián)合（或翼板根部）的下端A/B≤0.6正常A/B：0.61-0.7增殖體中度肥大A/B

≥0.71病理性肥大2021/10/1043例1男15歲2021/10/1044例2女9歲2021/10/1045鼻咽腺樣體肥大2021/10/1046薄層軟組織窗2021/10/1047骨窗2021/10/1048男17歲2021/10/10492021/10/1050咽部脊索瘤

（pharyngealchordoma）

2021/10/1051自源于胚胎脊索殘余，是咽部一種少見(jiàn)的低度惡性腫瘤。中年男性多發(fā)。常見(jiàn)于鼻咽頂部（蝶骨和枕骨斜坡），向上可涉及鞍區(qū)和鞍旁，向后侵及腦干。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，但可侵犯骨質(zhì)。脊索瘤易局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。2021/10/10521、病理腫瘤由典型的空泡細(xì)胞及粘液基質(zhì)組成。細(xì)胞呈不規(guī)則條束狀、團(tuán)塊狀或假腺泡狀生長(zhǎng)，可形成有大空泡的合體細(xì)胞。2、臨床表現(xiàn)頭痛、進(jìn)行性鼻塞、耳鳴、聽(tīng)力減退，有時(shí)可有鼻血。2021/10/1053

3、CT表現(xiàn)

平掃中后顱底中線、鞍底、斜坡、巖尖有大片骨質(zhì)破壞，伴有不均密度軟組織腫塊，軟組織腫塊內(nèi)散在鈣化區(qū)。腫塊邊界模糊。增強(qiáng)瘤體呈緩慢持續(xù)性的輕中度強(qiáng)化。腫瘤較大時(shí)可見(jiàn)相應(yīng)的腦組織、腦池和腦室系統(tǒng)受壓的表現(xiàn)。2021/10/1054例1女48歲鼻咽部脊索瘤2021/10/1055例2男67歲鼻口咽脊索瘤2021/10/1056男性，33歲。鼻咽左側(cè)壁軟組織腫塊。

T1WI（A）腫塊呈均勻等信號(hào)，T2WI（B）呈稍高信號(hào)；

增強(qiáng)掃描（C）腫塊中度均勻強(qiáng)化。

左側(cè)咽隱窩及咽骨管咽口消失，左側(cè)腭帆張肌及腭帆提肌受壓向外側(cè)推移，左頭長(zhǎng)肌受累；左側(cè)乳突小房信號(hào)增高。2021/10/1057圖A圖B例3咽部椎前間隙脊索瘤圖A腫塊呈囊實(shí)性（星號(hào)），將咽后壁（白↓）和咽后脂肪（白↘）推向前方。黑↑示椎前肌。圖B腫塊偏右（星號(hào)），將咽后脂肪（白↘↙）推向前方，將右側(cè)椎前肌推向外（細(xì)→），粗黑←示左側(cè)椎前肌。2021/10/10584、鑒別診斷（1）鼻咽癌：鼻咽癌也可廣泛破壞蝶骨體、斜坡及巖尖。但其骨破壞常是偏一側(cè)為主，鼻咽部可有明顯增厚軟組織。確診需活檢。（2）咽部顱咽管瘤：瘤體呈腦脊液樣低密度囊變區(qū)，骨破壞范圍輕。腫瘤部位較高，一般在鞍上或鞍旁。增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯。2021/10/1059例3女62歲顱咽管瘤2021/10/1060增強(qiáng)掃描2021/10/1061骨窗2021/10/10622021/10/1063鼻咽部腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcinoma，ACC）2021/10/1064

1、概述

是頭頸部少見(jiàn)的惡性腫瘤，一般呈低度惡性，好發(fā)于30-60歲。常見(jiàn)于頭頸部的大小唾液腺及上消化道，鼻竇鼻腔原發(fā)者少見(jiàn)。其生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)，早期可無(wú)明顯的臨床癥狀和體征，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常有神經(jīng)浸潤(rùn)和沿神經(jīng)擴(kuò)展。2021/10/10652、CT表現(xiàn)

腫塊多呈生姜狀不規(guī)則生長(zhǎng)，密度多不均勻，其中有多個(gè)小囊性低密度區(qū)，鄰近骨質(zhì)常兼有膨脹性及侵蝕性破壞，顯示其生長(zhǎng)緩慢、沿神經(jīng)蔓延浸潤(rùn)的特性。2021/10/1066男70歲右側(cè)鼻腔副鼻竇占位2021/10/1067

鼻咽部腺樣囊性癌與鼻咽癌的影像表現(xiàn)有時(shí)無(wú)法鑒別。鼻咽部腺樣囊性癌容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低，就診時(shí)的癥狀主要表現(xiàn)為原發(fā)灶侵及周圍組織所引起。小結(jié)2021/10/10682021/10/1069內(nèi)翻性乳頭狀瘤

（InvertedPapilloma，IP）2021/10/1070

1、病理以上皮慢性增生和其下結(jié)締組織少量增殖為特征的贅生物，是一種真性上皮腫瘤。分外生型和內(nèi)翻型兩類。內(nèi)翻型多見(jiàn)，呈息肉樣，好發(fā)于鼻腔側(cè)壁，常侵入篩竇和上頜竇。

2、臨床表現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅、溢淚等。2021/10/1071

3、CT表現(xiàn)

鼻腔或鼻竇內(nèi)軟組織密度腫塊影，呈乳頭狀，邊界清楚，密度多較均勻。增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，可引起骨質(zhì)吸收破壞或骨質(zhì)增生。小的腫瘤多局限于鼻腔；大的腫瘤常蔓延至鄰近鼻竇，可破壞骨質(zhì)，多見(jiàn)于中鼻甲和上頜竇內(nèi)壁。鼻外蔓延可經(jīng)后鼻孔長(zhǎng)入鼻咽，類似后鼻孔息肉?？陕又裂劭簟B內(nèi)。2021/10/1072男42歲鼻塞、流涕半年余2021/10/1073男44歲

內(nèi)翻惡變平掃2021/10/1074增強(qiáng)2021/10/10754、鑒別診斷（1）鼻息肉：多為雙側(cè)性，呈類圓形低密度結(jié)節(jié)影，無(wú)強(qiáng)化；出血壞死性息肉則為高低密度混合影。骨質(zhì)破壞不