降脂藥物的合理使用

降脂藥物的合理使用

國家心血管病中心血脂異常與心血管疾病診治中心2021/10/101內(nèi)容提綱血脂異常及其分類血脂干預(yù)的地位降脂藥物的合理使用TakeHomeMessage2021/10/102血脂異常:冠心病“致病性”危險(xiǎn)因素

血脂異常是血液中的總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇高或低于正常范圍的總稱血脂異常是目前證實(shí)的、引起冠心病的“致病性”危險(xiǎn)因素，在我國的人群總數(shù)1.6億2021/10/103血脂異常的病因類型

繼發(fā)性：全身系統(tǒng)性疾病原發(fā)性：基因或其他

非家族性：攝入或代謝本身

家族性：純合、雜合子2021/10/104血脂異常的臨床類型甘油三酯

高密度脂蛋白膽固醇

總膽固醇

載脂蛋白AB脂蛋白a混合型高脂血癥

低密度脂蛋白膽固醇2021/10/105既往指南：“血脂合適水平”中國成人血脂異常防治指南(2007)NCEPATPⅢ(2001)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200（5.18）<200<130（3.37）<100≥40（1.04）≥60<150（1.7）<150正常100-129邊緣升高201-239（5.18-6.19）201-239130-159（3.37-4.12）130-159150-199（1.7-2.25）150-199升高≥240（6.22）≥240≥160（4.14）160-189>60（1.55）≥200（2.26）≥200減低<40<40單位：mg/dL（mmol/L）

中國美國注意：新近的血脂指南取消“血脂合適水平”！2021/10/106內(nèi)容提綱血脂異常及其分類血脂干預(yù)的地位降脂藥物的合理使用TakeHomeMessage2021/10/1074SWOSCOPSCAREAFCAPS/TexCAPSHPS血脂干預(yù)的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2021/10/108LDL-C和HDL-C

水平變化和冠心病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系LDL-C每降低1%

冠心病風(fēng)險(xiǎn)就降低1%

HDL-C每上升1%冠心病風(fēng)險(xiǎn)就降低3%ThirdReportoftheNCEPExpertPanel.JAMA2001;285(19):2486-2497BodenWE.AmJCardiol2000;86(12,S1):19L-22L2021/10/109調(diào)脂治療降低冠心病死亡事半功倍美國1968-76新西蘭1974-81荷蘭1978-85美國1980-90IMPACT蘇格蘭1975-94IMPACT新西蘭1982-93IMPACT英格蘭和威爾士1981-2000IMPACT美國1980-2000芬蘭1972-92IMPACT芬蘭1982-97CHD死亡降低其他治療控制血脂異常無法解釋ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-982021/10/1010血脂異常--侵蝕動(dòng)脈的無聲殺手！2021/10/1011冠心病腎動(dòng)脈狹窄腎梗死腦卒中高血壓糖尿病下肢動(dòng)脈狹窄血脂異常罪魁禍?zhǔn)?021/10/1012

治療中的冠心病患者1/3血脂未達(dá)標(biāo)2011年中國多中心研究資料23.8%33.9%67.6%87.2%67.1%32.4%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)

87.3%80.1%75.0%100mg/dl70mg/dl<130mg/dl任重而道遠(yuǎn)！2021/10/1013內(nèi)容提綱血脂異常及其分類血脂干預(yù)的地位降脂藥物的合理使用TakeHomeMessage2021/10/1014

心血管危險(xiǎn)度決定治療方式，而非血脂水平

LDL-C是調(diào)脂治療的首要靶目標(biāo)他汀可明確降低LDL-C，顯著降低心血管事件調(diào)脂治療正確觀念：治療策略危險(xiǎn)決定治療鎖定靶標(biāo)LDL-C他汀獲益明確2021/10/10152007年中國成人血脂異常防治指南2021/10/10162007年中國成人血脂異常防治指南2021/10/10172021/10/1018取消“血脂合適水平”，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療LDL-C仍是首要干預(yù)目標(biāo)極高危人群更多，識(shí)別他們！LDL-C目標(biāo)值更低2011年ESC/EAS血脂指南主要精神2021/10/1019極高危

CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)

SCORE評分>10%危險(xiǎn)程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級極高危CVD、DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%LDL-C<1.8mmol/L

(70mg/dL)，和/或LDL-C下降>50%I/A2021/10/10202021/10/1021總體CV風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略總體CV風(fēng)險(xiǎn)分類a/等級b不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，

如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，

如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，

可考慮用藥*生活方式干預(yù)，

可考慮用藥*生活方式干預(yù),且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù)，且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù)，且立即進(jìn)行藥物干預(yù)LDL-C水平≥1~<5>5~<10，或高?！?0或極高危分類a/等級b分類a/等級b分類a/等級b生活方式干預(yù),且立即進(jìn)行藥物

干預(yù)生活方式干預(yù),且立即進(jìn)行藥物

干預(yù)生活方式干預(yù),且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù),且立即進(jìn)行藥物干預(yù)生活方式干預(yù)，

可考慮用藥*2021/10/1022目前常用的調(diào)脂藥物

他汀類：肝臟HMG-CoA還原酶抑制劑減少肝臟內(nèi)源性膽固醇合成降低LDL-C+輕度升高HDL-C

依折麥布新型腸道膽固醇吸收抑制劑主要降低外源性膽固醇，減少肝腸循環(huán)的內(nèi)源性膽固醇可與他汀類合用，協(xié)同降低LDL-C單用降LDL-C明確，但獲益不明確

2021/10/1023目前常用的調(diào)脂藥物

貝特類主要降低甘油三酯，輕度降低LDL-C、升高HDL-C臨床常用：非諾貝特、吉非貝齊煙酸維生素類大劑量可升高HDL-C、降低LDL-C

多不飽和脂肪酸（深海魚油）明顯降低甘油三酯可能升高LDL-C，不能盲目服用！只適用于單純的高甘油三酯血癥2021/10/1024

他汀調(diào)脂最重要，規(guī)范使用很關(guān)鍵他汀的獲益特點(diǎn)

LDL-C降幅越大，獲益越大治療持續(xù)時(shí)間越長，獲益愈大心血管危險(xiǎn)分層越高，獲益愈大與治療前LDL-C水平關(guān)系不大他汀的安全性警惕橫紋肌溶解：肌痛、乏力必須熟知他汀的藥物相互作用（若未同服增加肌病危險(xiǎn)的藥物，則肌病發(fā)生率僅＜0.1%～0.2%）

輕度肝酶升高并不意味肝臟損害總體耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低獲益與風(fēng)險(xiǎn)：不吃他汀的心血管危險(xiǎn)？調(diào)脂治療正確觀念：藥物選擇他汀最重要規(guī)范最關(guān)鍵安全勿過慮2021/10/1025調(diào)脂治療正確觀念：他汀流程1.評估患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)2.管理患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素3.確定患者所處的危險(xiǎn)分層的LDL-C目標(biāo)值4.計(jì)算為達(dá)到該目標(biāo)LDL-C需降低的百分比5.選擇一個(gè)能達(dá)到該目標(biāo)值的他汀6.調(diào)量：根據(jù)他汀治療反應(yīng)，逐漸滴定至合適劑量7.如果單用他汀不能達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)合用藥2021/10/1026常用他汀種類脂溶性洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀阿伐他汀匹伐他汀水溶性普伐他汀瑞舒伐他汀2021/10/1027不同他汀對LDL-C和HDL-C的作用程度來自VOYAGER數(shù)據(jù)庫的結(jié)果（32258名患者）Barteretal,JACC2009;53:A209

劑量

LDL-C HDL-C

（mg） nLSM%較基線變化 nLSM%較基線變化瑞舒伐他汀類

5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.111690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9阿托伐他汀類

10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3辛伐他汀

10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 2021/10/1028他汀治療相關(guān)肌毒性的危險(xiǎn)因素BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.高水平或提高他汀的劑量與CYP450抑制劑發(fā)生藥代動(dòng)力學(xué)相互作用，升高他汀血藥濃度與其他肌毒性藥物發(fā)生藥效學(xué)相互作用，導(dǎo)致額外的不良效應(yīng)肌毒性肌肉安全性女性、老年人(尤其是年齡>65歲)腎功能不全、甲狀腺機(jī)能減退2021/10/1029親水性他汀不易進(jìn)入肝外組織，肌毒性小親水性他汀瑞舒伐他汀普伐他汀親脂性他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀≈<進(jìn)入組織的能力親水性他汀親脂性他汀親水性他汀親脂性他汀RosensonRS.AmJMed.2004;116(6):408-16.2021/10/1030

他汀與某些藥物或食物合用時(shí)，增加他汀血藥濃

度，使

肌肉損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率增大，

需對此高度關(guān)注

-貝特類（吉非貝齊）

-環(huán)孢霉素

-紅霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁諾）

-維拉帕米、胺碘酮等

-免疫抑制劑

-每天飲用超過200毫升以上的西柚汁

牢記不宜與他汀合用的藥物2021/10/1031他汀治療相關(guān)肝毒性的危險(xiǎn)因素肝臟安全性BottorffMB.PrevMedManagCare.2004;4:S30-37.高水平或提高他汀的劑量之前存在肝炎之前存在轉(zhuǎn)氨酶水平升高肝毒性合用CYP450抑制劑合用具有肝毒性的藥物2021/10/1032

孤立性肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高并不意味著肝功受損

大量證據(jù)表明，長期使用任何他汀不增加肝功能損

害或肝衰竭的發(fā)生危險(xiǎn)

轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限的1-3倍以內(nèi)無需停用他汀

若因孤立的轉(zhuǎn)氨酶輕度升高而斷然停藥，將喪失他汀的積極保護(hù)作用

脂肪肝患者血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，雖常伴轉(zhuǎn)氨酶

升高，但他汀非但不增加肝毒性的危險(xiǎn)，還可改善肝

密度，降低轉(zhuǎn)氨酶及炎性反應(yīng)肝臟損傷勿過慮2021/10/1033效益和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)全盤考慮RISKSBENEFITS他汀獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其安全性風(fēng)險(xiǎn)2021/10/1034

甘油三酯不是動(dòng)脈粥樣硬化的直接致病因子，與心血管疾病的危險(xiǎn)性明顯弱于膽固醇

貝特類降低心血管事件的療效不確定血中的甘油三酯水平的輕、中度升高，以改善生活方式為主，無須使用貝特類藥物只有血中甘油三酯>5.6mmol/L（500mg/dL），為預(yù)防胰腺炎，才建議用或加用貝特類藥物調(diào)脂治療正確觀念：關(guān)于甘油