鎖骨下動脈盜血綜合征

（SubclavianStealSyndrome，SSS）鎖骨下動脈盜血綜合征

2021/10/101概念盜血綜合癥在人體內,如果某一動脈部分或全部閉塞后,其遠端的壓力明顯下降,即可產(chǎn)生一種“虹吸”作用,通過動脈血管的側枝從鄰近血管“竊取”血液。鄰近血管雖然未閉塞,因部分血液被“竊取”

,會出現(xiàn)該血管供血區(qū)域供血不足的一系列癥狀,在醫(yī)學上把這種癥狀稱之為“盜血綜合征”2021/10/102臨床上常見的盜血綜合征有三類鎖骨下動脈盜血綜合征鎖骨下動脈是供應腦、脊髓、胸、背、上肢等部位血液的大血管，右側起自頭臂干，左側起自主動脈弓，主要的分支是椎動脈、胸廓內動脈。甲狀頸干以及腋動脈。2021/10/1032021/10/104概念鎖骨下動脈盜血當一側鎖骨下動脈或無名動脈在椎動脈起始處的近心端閉塞或明顯狹窄時由于虹吸作用引起同側椎動脈的血液逆流入鎖骨下動脈，同時對側椎動脈的血液亦部分被盜取經(jīng)患側椎動脈進入鎖骨下動脈遠端供應患側上肢，稱之為鎖骨下動脈盜血。此盜血現(xiàn)象產(chǎn)生的相應癥狀及體征稱為鎖骨下動脈盜血綜合征。鎖骨下動脈盜血綜合征,亦稱椎動脈鎖骨下動脈反流綜合征2021/10/105當鎖骨下動脈壓力低于對側壓力10%時即可出現(xiàn)椎動脈逆流,此即鎖骨下動脈椎動脈盜血嚴重時頸內動脈系統(tǒng)血液也可被“盜取”過來,出現(xiàn)大腦半球缺血癥狀2021/10/106頸內動脈盜血綜合征左右頸內動脈是供應腦部和眼睛血液的主要血管。當一側頸內動脈閉塞時,另一側頸內動脈或椎-基底動脈的血液會代償性供應。如果另一側的血液供應本來就不佳,此時再分出部分血液供給對側,就會產(chǎn)生供血不足現(xiàn)象。病人常有眩暈、走路不穩(wěn)、眼花、聽力減退、頭枕部疼痛癥狀。臨床上常見的盜血綜合征2021/10/107椎-基底動脈盜血綜合征當椎動脈發(fā)生閉塞時,特別是左右兩側椎動脈都閉塞時,一般可以通過血管網(wǎng)絡從頸內動脈系統(tǒng)“盜血”。如果腦內血管網(wǎng)絡健全,腦動脈又無彌漫性病變,病人可無癥狀。如果頸內動脈系統(tǒng)的血液供應本身有問題,不能滿足椎動脈“盜血”時,則病人可出現(xiàn)輕度偏癱、失語等腦供血不足的癥狀。臨床上常見的盜血綜合征2021/10/108大腦半球動脈盜血綜合征較少見它可發(fā)生在腦血管畸形、腦腫瘤以及腦梗死急性期不恰當?shù)闹委煏r,局部腦組織血液被“盜竊”而產(chǎn)生的一系列精神神經(jīng)癥狀。臨床上常見的盜血綜合征2021/10/109解剖基礎右側：無名動脈=頭臂干，起自主動脈無名動脈分出右頸總+右鎖骨下動脈左側：從主動脈弓分出左鎖骨下+左頸總2021/10/10102021/10/10112021/10/1012病因引起鎖骨下動脈或無名動脈狹窄或閉塞的原因很多：動脈硬化（最常見）先天性畸形（主動脈狹窄，鎖骨下動脈遠端閉鎖）大動脈炎（結核、梅毒性主動脈炎，多發(fā)性大動脈炎）腫瘤壓迫放射治療2021/10/1013病因主要病因是動脈硬化及大動脈炎,半數(shù)以上有吸煙史動脈炎的病因有:多發(fā)性大動脈炎風濕熱類風濕關節(jié)炎紅斑狼瘡強直性脊椎炎與結核病兒童患者則多為先天畸形所致如先天性主動脈弓組合的畸形(如先天性鎖骨下動脈盜血),患兒往往合并有先天性心臟病,如動脈導管未閉或嬰兒型主動脈縮窄。先天性ＳＳＳ患者大多在青年期發(fā)病腫瘤及放射治療導致的盜血綜合癥多在手術或尸檢后證實2021/10/1014病理生理

在生理情況下顱內動脈比主動脈弓或其分支動脈的壓力低，只要這種正常的壓力梯度存在，血流就可以通過頸內動脈和椎動脈供應顱內的動脈。但是，重要解剖部位的梗阻可以使血流發(fā)生逆流

盜血2021/10/1015病理生理

不同部位的梗阻可以產(chǎn)生不同的“盜血”方式，在所有“盜血”的過程中，異常血流的流量和方向取決于：主動脈顱內段的解剖正?；虍惓?/p>

梗阻的部位

肢體血液的需求與腦血管床對血液的需求之間的平衡2021/10/1016SSS源于Subcl（鎖骨下動脈）近端和(或)無名動脈狹窄或閉塞VA（椎動脈）反向血流的形成取決于Subcl和(或)無名動脈的狹窄程度病理生理

2021/10/1017病理生理

病變的解剖和部位相同，但是血管床之間相互需求是不斷變化的，這就使逆流的血流量不斷波動。

例如：皮下的血管擴張和肌肉鍛煉可以使肢體的血管床血管擴張，并使虹吸作用增強。顱內或上肢供血不足的癥狀只發(fā)生在這些組織的需求超過了血液供應時。

2021/10/1018臨床表現(xiàn)上肢癥狀。有些病人主訴在上肢鍛煉時有無力，麻木和疼痛不適。持續(xù)的無力，肌肉的廢用和血管運動功能的障礙在受累及的上肢很少見。椎基底動脈供血不足的癥狀。雖然暈厥，頭暈，眩暈，站立不穩(wěn)和枕部疼痛是最常見的主訴，其他椎基底動脈供血不足的癥狀也可以見到。頸內動脈供血不足的癥狀。這些癥狀少見但是在頭臂干動脈（無名動脈）狹窄的病人可以發(fā)生，也可見于雙側鎖骨下動脈遠端狹窄的病人。

臨床表現(xiàn)可分為三種類型：2021/10/1019臨床表現(xiàn)最常見的癥狀包括：無力發(fā)作（35%），或所謂的“跌倒發(fā)作”，包括四肢無力伴有或不伴有意識喪失（18%），可能是由于脊髓上段缺血和腦干下部缺血；平衡不能，耳鳴，眩暈和眼震（52%），有可能是因為內耳血管的供血不足；小腦性共濟失調（25%）；眼動異常伴有眼震（19%）；2021/10/1020臨床表現(xiàn)偏盲、視物不清、短暫失明等大腦后動脈的癥狀，伴隨枕葉和丘腦后部的缺血（47%）；由于鍛煉引起的枕部疼痛（3%）；由于顳部的缺血所致的短暫性全面遺忘（15%）；肢體跛行或指端的壞疽（14%）。

2021/10/1021陽性體征

（因為神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙是發(fā)作性的，發(fā)作間期有時不能發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常）患側橈動脈搏動減弱或消失，雙側脈不同步（延遲0.03~0.06s)雙上肢血壓差超過20mmHg（健側>患側）患側鎖骨上窩血管雜音（收縮期）Javidtest陽性（在壓迫頸總動脈后橈動脈減弱）相應神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2021/10/1022鎖骨下動脈狹窄和閉鎖,臨床以左側為多見,這是由于左鎖骨下動脈起始處所成角度,容易引起湍流,而引起粥樣硬化之故;且左鎖骨下動脈直接由主動脈弓發(fā)出,較右側長,口徑較右側小,而部分椎動脈口徑左側比右側大;因此,ＳＳＳ的發(fā)生與解剖學和血液動力學特征有密切關系臨床特點2021/10/1023輔助檢查DSA目前仍是SSS診斷的金標準，但其對血流動力學評價是困難的；CTA越來越多的用于SSS診斷，可以清晰顯示血管內徑及走形，觀察官腔狹窄或閉塞程度；TCD主要是估計狹窄程度，狹窄后是否盜血以及盜血類型2021/10/10242021/10/10252021/10/1026診斷要點患側上肢活動后出現(xiàn)手臂麻木和刺痛VBI（椎基底動脈系統(tǒng)短暫缺血發(fā)作）證據(jù)（頭暈、暈厥、枕部頭痛）患側橈動脈脈搏無力、遲緩、皮溫低、血壓低患側鎖骨下血管雜音雙上肢血壓差20以上超聲證據(jù)：反向血流取決于狹窄的程度主動脈弓DSA造影以明確2021/10/1027鑒別診斷導致雙側血壓不等和延遲脈的其他異常情況：

位于鎖骨下動脈起源處近端的主動脈的縮窄

鎖骨下動脈近端或主動脈弓的動脈瘤

2021/10/1028治療方案對于鎖骨下動脈盜血綜合征,癥狀輕的只需注意上肢運動的強度和幅度,運動時間不宜過長,睡眠時枕頭宜低;對于反復發(fā)作者,則應采取內科保守治療或手術治療2021/10/1029治療方案保守治療可采用:抗血小板聚集藥6個月以上;病因治療：皮質激素,抗生素。手術治療適應證逆流不作為手術唯一證據(jù);盜流+神經(jīng)癥狀或手部癥狀為絕對適應證盜流+神經(jīng)癥狀為相對適應證2021/10/1030治療

無癥狀的病人不需要治療。有上肢活動后疼痛或腦供血不足癥狀的病人，外科手術是緩解癥狀的唯一方法

。手術方式椎動脈結扎術鎖骨下與頸總動脈搭橋術經(jīng)胸弓上動脈搭橋術腋—腋動脈搭橋術經(jīng)皮經(jīng)腔球囊擴張血管成型術（或內支架植入術）鎖骨下—鎖骨下動脈搭橋術2021/10/1031預后文獻證實,多數(shù)顱內外盜血現(xiàn)象是一種良性過程可引起VBI,但很少引起