結(jié)締組織病伴肺間質(zhì)性疾病

結(jié)締組織病伴肺間質(zhì)性疾病

2021/10/101基本概念“肺實(shí)質(zhì)”在解剖學(xué)上是指各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)?！胺伍g質(zhì)”則是指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管和淋巴組織。間質(zhì)性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）：也稱(chēng)“彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。―PLD）”，指主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的一組肺部彌漫性疾病。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonias,IIPs）:是一組原因不明的ILD，包括7種類(lèi)型.2021/10/1021.結(jié)締組織病相關(guān)的ILD(包括RA、PPS、SLE、PM/DM、干燥綜合征、MCTD、AS）2.結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）4.肺血管病相關(guān)的ILD:Wegener肉芽腫/Churg-Strauss綜合癥、壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫?。∟SG)、肺組織細(xì)胞增生癥X(PLCH)等5.淋巴細(xì)胞增植性疾病相關(guān)的ILD：淋巴瘤樣肉芽腫等6.遺傳性疾病相關(guān)的ILD：家族性肺纖維化、結(jié)節(jié)性硬化病、神經(jīng)纖維瘤病等7.肺泡填充性疾?。悍闻莸鞍壮练e癥（PAP）、肺泡微石癥、肺含鐵血黃素沉積癥、肺出血-腎炎綜合癥等8.肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）9.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

2021/10/103結(jié)締組織病伴肺間質(zhì)性疾病

是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)肺泡炎和間質(zhì)纖維化為病理基本改變.以活動(dòng)性呼吸困難、X線(xiàn)胸片彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌漫功能（DLCO）降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同類(lèi)疾病群構(gòu)成的臨床-病理實(shí)體的總稱(chēng)。2021/10/104伴肺間質(zhì)性疾病發(fā)病率系統(tǒng)性硬皮?。⊿SC）（60～70％）、混合性結(jié)締組織?。∕CTD）（30％～80％）、多發(fā)性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）（23～30％）、干燥綜合征（PSS）（38％）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）（33％）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）（40％）2021/10/105ILD的分類(lèi)按發(fā)病的緩急可分為急性、亞急性、慢性。2021/10/106ILD的分類(lèi)根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，可將ILD的肺間質(zhì)和肺泡炎分為兩種類(lèi)型：①中性粒細(xì)胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞比例降低（但仍占多數(shù)）。結(jié)締組織病引起的肺間質(zhì)疾病多屬此類(lèi)。②淋巴細(xì)胞型肺泡炎：淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少。如肺結(jié)節(jié)病。2021/10/107ATS/ERS最新的臨床—影像—病理(clinical-radiologic-pathologicdiagnosis,CRP)分類(lèi)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonias,IIPs）:是一組原因不明的ILD，包括7種類(lèi)型。

組織學(xué)分類(lèi)臨床—影像—病理（CRP）分類(lèi)1.普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）1.特發(fā)性肺纖維化（UIP/IPF）隱原性致纖維化性肺泡炎（CFA）2.非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）2.非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）3.機(jī)化性肺炎（OP）3.隱原性機(jī)化性肺炎（COP）4.彌漫性肺泡損傷（DAD）4.急性間質(zhì)性肺炎（AIP）5.呼吸性細(xì)支氣管炎（RB）5.呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）6.脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）6.脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）7.淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）7.淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）

2021/10/108疾病診斷病史特點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查其他特殊檢查2021/10/109胸部影像學(xué)檢查（1）X線(xiàn)常規(guī)胸片：早期無(wú)明顯異常，隨著肺部疾病的發(fā)展可出現(xiàn)磨玻璃樣改變、細(xì)網(wǎng)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀、及晚期蜂窩樣。（2）胸部CT和高分辨薄層CT(HRCT):高分辨力CT（HRCT）有較高的空間和密度分辨力，對(duì)彌漫性肺間質(zhì)病變的檢出率高于普通CT及X線(xiàn)檢查，敏感度達(dá)88%。HRCT檢查采用1～2mm層厚掃描和骨算法，不需增強(qiáng)掃描即可以很好地顯示肺間質(zhì)、胸膜及縱隔淋巴結(jié)的改變。ILD的小結(jié)節(jié)達(dá)1mm時(shí)HRCT即可顯示，邊界清楚，對(duì)早期肺纖維化以及蜂窩肺的確定很有價(jià)值。2021/10/1010HRCT磨玻璃樣影蜂窩狀陰影小葉間隔增厚胸膜下線(xiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張胸膜下結(jié)節(jié)影肺氣腫馬賽克樣陰影胸膜滲出伴或不伴胸膜增厚2021/10/1011磨玻璃樣影其病理基礎(chǔ)為肺泡和肺泡間隔的水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)以及肺泡間質(zhì)纖維化，是病變急性期活動(dòng)的表現(xiàn)。2021/10/1012磨玻璃樣影2021/10/1013磨玻璃樣影2021/10/1014

蜂窩狀陰影由增厚的肺泡壁圍成的１～2cm大小的囊狀陰影，囊壁為大量纖維組織增生的肺泡壁，肺泡導(dǎo)管壁及細(xì)支氣管壁的結(jié)構(gòu)均失去正常形態(tài)。見(jiàn)于肺間質(zhì)病變的晚期，是肺間質(zhì)纖維化不可逆的表現(xiàn)。2021/10/1015

蜂窩狀陰影2021/10/1016

蜂窩狀陰影2021/10/1017小葉間隔增厚小葉間隔增厚表現(xiàn)為與胸膜垂直的細(xì)線(xiàn)狀影或多邊形影，以?xún)煞蜗乱巴鈬植紴橹鳌ｉL(zhǎng)度約為2cm左右。小葉間隔模糊表示周?chē)闻萁?rùn)病變及小葉間隔有纖維化。2021/10/1018小葉間隔增厚2021/10/1019小葉間隔增厚圖中灣箭所示為增厚的小葉間隔，表現(xiàn)為2cm長(zhǎng)左右的厚度大于1mm的線(xiàn)條影；直箭所示為胸膜下增厚的小葉內(nèi)間隔，表現(xiàn)為垂直于胸膜面的短線(xiàn)條狀影；并可見(jiàn)到局部的磨玻璃密度影。2021/10/1020

胸膜下線(xiàn)位于胸膜下１cm內(nèi)與胸壁平行的細(xì)線(xiàn)影或帶狀影，多１～５cm長(zhǎng),代表胸膜下間質(zhì)的改變，常合并小葉間隔增厚及蜂窩狀陰影。此征象的病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是細(xì)支氣管周?chē)睦w維化病變及肺萎縮。2021/10/1021

胸膜下線(xiàn)2021/10/1022胸膜下線(xiàn)2021/10/1023牽拉性支氣管擴(kuò)張此征象發(fā)生在肺間質(zhì)纖維化的嚴(yán)重部位，常與蜂窩同時(shí)存在，支氣管擴(kuò)張呈不規(guī)則管狀，末梢支氣管擴(kuò)張有時(shí)也表現(xiàn)為蜂窩狀，但常合并不規(guī)則的支氣管形態(tài)。2021/10/1024牽拉性支氣管擴(kuò)張2021/10/1025

胸膜下結(jié)節(jié)影為肺實(shí)質(zhì)外圍和胸膜之間呈邊界不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀影，其病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)血管炎、肉芽腫或肺栓塞，也可能是胸膜下小灶性淋巴增生形成2021/10/1026

胸膜下結(jié)節(jié)影2021/10/1027肺氣腫(小葉中心型肺氣腫)CT檢查在肺內(nèi)可見(jiàn)散在的無(wú)明確邊緣的低密度區(qū)，周?chē)姆谓M織正?；蚧菊！RCT能夠顯示2～3mm的低密度區(qū)，多見(jiàn)于中上肺，中內(nèi)帶比外帶多見(jiàn)。病理上為2～3級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，其位置相當(dāng)于小葉中心部位。

2021/10/1028間隔旁肺氣腫CT表現(xiàn)為胸膜下局限性低密度區(qū)，一般為lcm以下，多數(shù)病變長(zhǎng)軸與胸膜平行，多個(gè)間隔旁肺氣腫可相互融合，其間有線(xiàn)形的分隔。HRCT有助于顯示較小的病變。CT表現(xiàn)為胸膜下低密度區(qū)。2021/10/1029肺大泡周?chē)型暾谋?，中間無(wú)結(jié)構(gòu)紋理，比較局限于邊緣。2021/10/1030馬賽克樣陰影典型的HRCT表現(xiàn)呈馬賽克樣灌注，伴有氣腔的實(shí)變，中央和外圍都可能看到擴(kuò)張的支氣管

2021/10/1031馬賽克樣陰影2021/10/1032馬賽克樣陰影病變區(qū)氣體潴留和血流分布減少使局部透亮度增加，與正常肺組織呈鑲嵌分布。病變主要累及呼吸性細(xì)支氣管，多為閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）。表現(xiàn)為細(xì)支氣管黏膜下和管周間質(zhì)的炎癥和纖維化，平滑肌增生，細(xì)支氣管擴(kuò)張伴有管腔內(nèi)痰栓，從而使氣流受阻。胸片多為正常，也可以有輕度的過(guò)度充氣。2021/10/1033胸膜滲出伴或不伴胸膜增厚2021/10/1034間質(zhì)性肺炎HRCT分型

（1）尋常型間質(zhì)性肺炎(usualinterstitialpneumonia，UIP)是結(jié)締組織病最常見(jiàn)的間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)內(nèi)不同程度的單核細(xì)胞浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞增殖，膠原沉積。隨病情進(jìn)展，這種纖維性反應(yīng)導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)的顯著扭曲，形成蜂窩肺。HRCT：兩肺周邊、基底部和胸膜下的網(wǎng)狀陰影，伴牽拉性支擴(kuò)和蜂窩肺，少見(jiàn)磨玻璃影，晚期肺結(jié)構(gòu)改變和容積縮小。2021/10/1035間質(zhì)性肺炎HRCT分型（2）非特異性間質(zhì)性肺炎(nospecificinterstitialpneumonia，NSIP)：見(jiàn)于多數(shù)的結(jié)締組織病，表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴輕度纖維化，肺泡腔內(nèi)機(jī)化輕微，時(shí)相均一。

HRCT：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性胸膜下磨玻璃影，或氣腔實(shí)變?？砂橛芯W(wǎng)狀陰影和牽拉性支擴(kuò)，少數(shù)蜂窩肺及實(shí)變。2021/10/1036間質(zhì)性肺炎HRCT分型（3）急性間質(zhì)性肺炎（Hamman-Rich綜合征，AIP）：AIP是一種急性起病、爆發(fā)性的肺損傷。癥狀在幾天致數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，以往多健康。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促。胸片示兩側(cè)彌漫性混濁影。CT示兩側(cè)片狀、對(duì)稱(chēng)性毛玻璃影，以胸膜下多見(jiàn)，與ARDS相似。多數(shù)病人有中—重度低氧血癥，常發(fā)展至呼吸衰竭。是結(jié)締組織病急性期出現(xiàn)的病理改變，表現(xiàn)為混合性間質(zhì)性炎性浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉積以及特征性的肺泡內(nèi)透明膜形成。HRCT：以?xún)煞文ゲＡ佑昂蛯?shí)變影為主，伴有慢性間質(zhì)性肺炎及胸膜滲出。隨病變發(fā)展雙肺可出現(xiàn)彌漫性實(shí)變，支擴(kuò)和肺結(jié)構(gòu)破壞。2021/10/1037間質(zhì)性肺炎HRCT分型（4）慢性間質(zhì)性肺炎（CIP）：間質(zhì)內(nèi)淋巴漿細(xì)胞性浸潤(rùn)伴少許成纖維細(xì)胞增殖或膠原沉積，可能為UIP的早期變化，常見(jiàn)于RA、PM/DM和MCTD。2021/10/1038間質(zhì)性肺炎HRCT分型（5）淋巴細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎（LIP）：表現(xiàn)為成熟的小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在淋巴組織正常分布的間質(zhì)內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，呈小血管中心性分布。以外圍間質(zhì)為主，使細(xì)支氣管壁、小葉間隔和肺泡間隔增寬。是一種良性淋巴組織增生性疾病，多見(jiàn)于干燥綜合征。LIP可進(jìn)展為UIP及終末期蜂窩肺。HRCT：以磨玻璃樣影、結(jié)節(jié)影、支氣管血管束和小葉間隔增厚以及廣泛的囊狀影表現(xiàn)為特點(diǎn)。此外，還可見(jiàn)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)增大，有發(fā)展為淋巴瘤的危險(xiǎn)。2021/10/1039間質(zhì)性肺炎HRCT分型閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）是一種主要累及小氣道(呼吸性細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管)的病變。典型的HRCT表現(xiàn)呈馬賽克樣灌注，伴有氣腔的實(shí)變，中央和外圍都可能看到擴(kuò)張的支氣管。閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）其特點(diǎn)為病變區(qū)細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，形成小的息肉樣突起，周?chē)g質(zhì)和肺泡內(nèi)伴有不同程度的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)。影像學(xué)變化特點(diǎn)為“五多一少”：多發(fā)病灶、多種形態(tài)、多遷移性、多復(fù)發(fā)性、多雙肺受累；蜂窩肺少見(jiàn)。HRCT的主要表現(xiàn)為：①氣腔實(shí)變。②磨玻璃樣影。③中央小葉結(jié)節(jié)。④支氣管擴(kuò)張。⑤網(wǎng)狀、線(xiàn)狀或帶狀影。2021/10/1040間質(zhì)性肺炎HRCT分型濾泡性細(xì)支氣管炎（follicularbroncholits，F(xiàn)B）組織病理學(xué)顯示支氣管和細(xì)支氣管周?chē)馨蜑V泡良性增生，壓迫細(xì)支氣管腔，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞間質(zhì)浸潤(rùn)。HRCT表現(xiàn)以磨玻璃樣影和多發(fā)結(jié)節(jié)影出現(xiàn)最多，結(jié)節(jié)影大小不等，多數(shù)小于3mm，大于10mm極少見(jiàn)，主要分布在中央小葉、胸膜下和支氣管周?chē)?，以中央小葉結(jié)節(jié)更多見(jiàn)，磨玻璃樣影區(qū)結(jié)節(jié)影更豐富。臨床有慢性咳嗽、咳痰病史,痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率：BO為71%，F(xiàn)B為50%，由此可見(jiàn)不能除外感染的因素。2021/10/1041其他檢查（1）肺功能檢查（2）支氣管一肺泡灌洗檢查（BAL）（3）肺活檢：2021/10/1042肺功能檢查①限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，用力呼氣容量（FVC）和第一秒用力呼氣量（FEV1）均下降，F(xiàn)EV1/FVC可正常。②出現(xiàn)彌散功能(DLCO)明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量下降(DLCO／Va)。③通氣/血流比失衡：ILD的中晚期均可見(jiàn)低氧血癥（PaO2）下降，PA-aO2增大。2021/10/1043支氣管一肺泡灌洗檢查（BAL）根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例，可將ILD分類(lèi)為：淋巴細(xì)胞增多型及中性粒細(xì)胞增多型。支氣管肺泡灌洗對(duì)發(fā)現(xiàn)感染及惡性腫瘤也有十分重要的價(jià)值。2021/10/1044經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)是診斷ILD的重要手段，TBLB診斷特發(fā)性肺纖維化僅能達(dá)到20％～40％陽(yáng)性結(jié)果(需完成2次或3次操作)，診斷陽(yáng)性率不高。對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷率高達(dá)80％。仍不能確診時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)一步作開(kāi)胸肺活檢(OLB)或胸腔鏡肺活檢(TGLB).2021/10/1045結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)疾病特點(diǎn)

⑴組織病理學(xué)上：早期肺泡壁上有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞滲出，這些免疫復(fù)合物可能激活肺內(nèi)巨噬細(xì)胞，釋放趨化因子和炎性介質(zhì)，刺激纖維母細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量的膠原纖維和細(xì)胞外基質(zhì)，引起間質(zhì)纖維化。⑵急性期表現(xiàn)：彌漫性肺泡損害是結(jié)締組織病急性期出現(xiàn)的病理改變，以?xún)煞文ゲＡ佑昂蛯?shí)變影為主，伴有慢性間質(zhì)性肺炎及胸膜滲出。⑶早期的表現(xiàn)：小葉間隔增厚是肺間質(zhì)性病變?cè)缙诘谋憩F(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，是可逆性的。

⑷慢性的晚期表現(xiàn)：蜂窩狀陰影，多見(jiàn)于肺間質(zhì)病變的晚期，是肺間質(zhì)纖維化不可逆的表現(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感。

⑸在疾病的發(fā)展過(guò)程中，各種時(shí)期的肺部表現(xiàn)可以同時(shí)存在，在治療時(shí)要酌情使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。2021/10/1046一般治療

1.首先要根據(jù)原發(fā)的基礎(chǔ)病如：SLE、RA、PSS、DM/PM等，對(duì)伴有ILD的早期診斷、早期治療非常重要。2.晚期ILD病者，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑效果甚微，其治療主要在于預(yù)防感染、改善通氣、保存殘存的肺功能。3.對(duì)于ILD并發(fā)癥的防治也很重要。肺部感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，并能誘發(fā)呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。應(yīng)當(dāng)積極治療。2021/10/1047藥物治療1.糖皮質(zhì)激素2.免疫抑制劑3.抗纖維化藥物4.N-乙酰半胱氨酸5.ACEI或他汀類(lèi)藥物2021/10/1048．糖皮質(zhì)激素首選潑尼松治療，可根據(jù)血?dú)夥治黾癏RCT的表現(xiàn)來(lái)考慮潑尼松或其它等效劑量的糖皮質(zhì)激素。PaO2正常但伴有小片狀磨玻璃模糊陰影時(shí)，糖皮質(zhì)激素潑尼松0.5mg～1mg/(kg.d)；如PaO2＜75mmHg，伴有小片狀或片狀磨玻璃模糊陰影時(shí)，潑尼松1mg/(kg.d)；如PaO2＜65mmHg，伴有大片狀磨玻璃模糊陰影時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍80～160mg/d，持續(xù)5～7天，并積極給予氧療法。經(jīng)治療后如PaO2＞75mmHg時(shí)，可改用潑尼松1mg/kg/d，維持6～8周。然后每隔1～2周減少5mg，直至維持量0.25mg/(kg.d)。2021/10/1049糖皮質(zhì)激素慎用①慢性病程②廣泛的纖維化③肺高分辨CT沒(méi)有磨玻璃樣變④病人有禁忌。如果肺活檢證實(shí)病理類(lèi)型為普通型間質(zhì)性肺炎，皮質(zhì)類(lèi)固醇的有效率極低。2021/10/1050免疫抑制劑

CTX：CTX2mg/(kg·d),口服，療程一般為6個(gè)月或CTX靜脈0.5g~1.0g/m2沖擊治療，每月1次，療程為6個(gè)月。

硫唑嘌呤：硫唑嘌呤對(duì)肺間質(zhì)病變應(yīng)用目前公認(rèn)療效較肯定。用量為1mg～2mg/(kg.d)(50～100mg/d)，口服，療程為6個(gè)月～4年。2021/10/1051抗纖維化藥物吡非尼酮(pirfenidone)是一種羥基吡啶分子,體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種化合物能抑制致纖維化因子TGF-β1、PDGF等表達(dá)、使前膠原