紫癜性腎炎護(hù)理查房

紫癜性腎炎護(hù)理查房腎內(nèi)科一病區(qū)2021/10/101紫癜性腎炎的概念紫癜性腎炎(HSN)，又稱過(guò)敏性紫癜性腎炎，是過(guò)敏性紫癜出現(xiàn)腎臟損害時(shí)的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)除有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血外，主要為血尿和蛋白尿，多發(fā)生于皮膚紫癜后一個(gè)月內(nèi)，有的或可以同時(shí)并見皮膚紫癜、腹痛，有的僅是無(wú)癥狀性的尿異常2021/10/102主要內(nèi)容

病例介紹

疾病相關(guān)知識(shí)

護(hù)理診斷護(hù)理措施

2021/10/103患者,男性,14歲,因皮膚紫癜20余天,發(fā)現(xiàn)血尿伴腹痛3天入院病例介紹-基本資料查體:體溫:37℃,呼吸:21次/分,血壓133/83mmHg,氧飽和度96%神清合作,四肢及皮膚可見散在對(duì)稱分布紫癜,稍高于皮膚,呈紫紅色,壓之不褪色2021/10/104病例介紹-基本資料既往史:既往體健,否認(rèn)肝炎,結(jié)核,瘧疾病史,否認(rèn)高血壓心臟病史,否認(rèn)糖尿病,腦血管疾病,精神疾病史.否認(rèn)手術(shù),外傷,輸血史,否認(rèn)食物,藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳家族史:父母健在,有兩個(gè)姐姐均健在.否認(rèn)家族性遺傳病史個(gè)人史:否認(rèn)血吸蟲疫水接觸水,無(wú)吸煙,飲酒史,否認(rèn)毒物接觸史.婚姻史2021/10/105病例介紹-輔助檢查4月20號(hào):血常規(guī)WBC22.16×10^9/LN78.2%HGB164g/L4月20號(hào):尿常規(guī):尿隱血3+尿蛋白定性1.0g/L,

鏡檢紅細(xì)胞:2+4月20號(hào):尿沉渣:紅細(xì)胞總數(shù)300000個(gè)/ml,均一型33%,變異型67%,白細(xì)胞2+,管型0-2顆粒管型,蛋白定性2+4月23號(hào):腎穿刺術(shù),進(jìn)行病理切片檢查2021/10/106病例介紹-主要治療靜滴:薄芝糖肽10mgQd,力素40mgQd,

泮托拉唑40mgQd,甲強(qiáng)龍40mgQd口服:奧美拉唑10mgQd,磷酸鋁20gTid,

枸地氯雷他定8.8mgTid

鈣爾奇600mgQd百令膠囊200mgTid甲潑尼龍8mgQd活檢術(shù)后:氨甲環(huán)酸100mlQd2021/10/107疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎流行病學(xué)特點(diǎn)好發(fā)于（90%）3-10歲的兒童多發(fā)生在11-1月（北半球）紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位2021/10/1082021/10/109疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎的病因病因不明因常有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)、推測(cè)與感染有關(guān)與過(guò)敏因素有關(guān)2021/10/1010疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎發(fā)病機(jī)制引起機(jī)體異常免疫應(yīng)答,激發(fā)B細(xì)胞克隆增殖感染源或變應(yīng)原遺傳背景的個(gè)體免疫球蛋白等沉積于腎小球基底膜或毛細(xì)血管襻腎損害+IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫性血管炎2021/10/1011疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外皮膚紫癜發(fā)生于95%的過(guò)敏性紫癜的患者，多為首發(fā)癥狀典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點(diǎn)-紫癜-瘀斑，嚴(yán)重時(shí)有皮膚壞死主要見于踝部、下肢背側(cè)、上肢尺側(cè)發(fā)作時(shí)可伴有低熱2021/10/1012關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛發(fā)生于30-50%的患者，成人較少以下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見，少數(shù)可累及髖關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)一過(guò)性、游走性有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無(wú)關(guān)節(jié)腔積液和局部皮溫升高疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外2021/10/1013胃腸道癥狀見于50-75%的患者，兒童常見空腸、回腸受累最常見腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固定輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現(xiàn)為腸壞死、腸套疊和腸穿孔一般無(wú)陽(yáng)性體征，無(wú)反跳痛疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外2021/10/1014青少年約50%有腎臟受累，成人更高紫癜后數(shù)天/數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（1-4%）患者可在紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)典型表現(xiàn)：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無(wú)關(guān)大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解2-5%可進(jìn)展到終末期腎病(ESRD)，如伴大量蛋白尿，50%患者進(jìn)展到ESRD.疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎炎2021/10/1015血常規(guī)：白細(xì)胞主要是嗜酸性粒細(xì)胞增加，血小板常增加尿常規(guī)：血尿，伴/不伴蛋白尿出凝血：凝血因子XIII減少，PT和APTT正常/下降免疫學(xué)：補(bǔ)體正常，抗核抗體和內(nèi)風(fēng)濕因子陰性胃鏡：十二指腸淤點(diǎn)，紅腫，潰瘍B超：有助于鑒別睪丸病變X線：有助于識(shí)別腸壁水腫疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎的輔助檢查2021/10/1016可觸及的皮膚紫癜發(fā)病年齡小于20歲急腹痛活檢顯示小動(dòng)脈或小靜脈中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)符合以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者疾病相關(guān)知識(shí)-診斷標(biāo)準(zhǔn)（1990美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)）2021/10/1017急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴(yán)重程度由于過(guò)敏性紫癜一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎治療的基本要求2021/10/1018類型蛋白尿血尿高血壓腎功能損害腎病理改變

g/24h輕型<2.0鏡下無(wú)無(wú)系膜增生中型>2.0鏡下/肉眼無(wú)/有輕度彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段硬化新月體<30%

伴毛細(xì)血管襻壞死重型>3.0鏡下/肉眼有有重度系膜增生新月體>30%

伴毛細(xì)血管襻壞死疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎治療的基本要求2021/10/1019潑尼松1~2mg/(kg·d),療程3個(gè)月,必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)甲潑尼松龍沖擊15~30mg/(kg·d),每日或隔日1次,3次為1療程靜滴>1.5~2h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/kg,漸減量停用疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎激素治療2021/10/1020適用范圍:一般治療無(wú)效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進(jìn)性腎炎霉酚酸酯(驍悉)口服15~30mg/(kg·d),至少6個(gè)月,一般1~2年環(huán)磷酰胺(CTX)重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時(shí)2.5mg/(kg·d),口服(分3次)或靜滴,療程8~12周總量口服<250mg/kg,靜注<150mg/kg,減少性腺損害疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎免疫抑制劑治療2021/10/1021有報(bào)道對(duì)紫癜性腎炎單純應(yīng)用血漿置換治療取得良好效果對(duì)急進(jìn)性重癥紫癜性腎炎應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用血漿置換疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎血漿置換治療2021/10/1022多數(shù)患兒能自發(fā)緩解，預(yù)后良好50%的過(guò)敏性紫癜(HSP)患者可在6周內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，腎臟越易出現(xiàn)永久性損害對(duì)HSP總體而言，只有<1%的患者進(jìn)入終末期腎病紫癜性腎炎(HSN)預(yù)后不良的指征血便（stool）持續(xù)性皮疹腎炎綜合征和腎病綜合征腎活檢見廣泛的新月體疾病相關(guān)知識(shí)-紫癜性腎炎的預(yù)后2021/10/1023護(hù)理診斷

疼痛：腹痛

與局部過(guò)敏性血管炎癥病變有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與變態(tài)反應(yīng)、血管炎有關(guān)有感染的危險(xiǎn)

與應(yīng)用免疫抑制劑致免疫力下降有關(guān)

知識(shí)缺乏

缺乏有關(guān)疾病治療預(yù)防的知識(shí)

潛在并發(fā)癥

消化道出血

與腸道粘膜受損有關(guān)2021/10/1024護(hù)理措施2021/10/1025

患者因?qū)膊〉牟涣私?，肉眼血尿病情遷延時(shí)間長(zhǎng)、療效緩慢，治療過(guò)程中血尿反復(fù)發(fā)作，認(rèn)為不能治愈，有時(shí)可能轉(zhuǎn)入慢性腎炎，常產(chǎn)生焦慮、失眠、緊張、恐懼等情緒，出現(xiàn)厭世心理失去生活信心

護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)，作好思想轉(zhuǎn)變工作向病人解釋此病的起因和預(yù)后，認(rèn)真細(xì)致的分析病情多做解釋，樹立樂(lè)觀情緒及戰(zhàn)勝疾病的信心以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取病人合作積極配合治療護(hù)理措施-心理護(hù)理2021/10/1026根據(jù)病人的病情制定合理的飲食計(jì)劃，積極尋找過(guò)敏源，對(duì)于過(guò)敏性紫癜病人，疾病初期需暫禁食動(dòng)物蛋白，如魚類、蛋類、牛奶、魚蝦等，可進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化高維生素少渣飲食對(duì)于腸道出血的患者給予禁食，防止出血加重。少量腸道出血的病人給予少渣易消化的軟食或流食。對(duì)于高血壓伴有水腫的病人，應(yīng)攝低鹽飲食和控制飲水（食鹽〈3g/d、水〈1500ml）護(hù)理措施-飲食護(hù)理2021/10/1027保持皮膚清潔干燥，著衣寬松舒適，選擇合適的著衣面料，盡量穿純棉質(zhì)服飾觀察紫癜全身分部的部位及性狀，如發(fā)現(xiàn)皰狀紫癜應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染的措施在靜脈注射時(shí)避開紫癜處，已經(jīng)破損的皰疹應(yīng)用0.2%的碘伏涂抹。如果紫癜嚴(yán)重者，應(yīng)將紫癜融合成的大血泡用無(wú)菌注射器抽吸皰內(nèi)滲出液，防止感染并觀察皮疹消退護(hù)理措施-皮膚護(hù)理2021/10/1028嚴(yán)密觀察病人的病情變化，觀察紫癜出現(xiàn)的數(shù)量與飲食、藥物有無(wú)關(guān)系，并記錄交班，報(bào)告醫(yī)生記錄生命體征，觀察血壓變化，每日測(cè)量血壓一次，病人口服降壓藥后適當(dāng)?shù)男菹p少活動(dòng)量觀察患者有無(wú)繼續(xù)出血，如患者腹痛，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)腹痛部位以及有無(wú)腹脹、腹瀉。觀察大便次數(shù)、性狀、顏色變化觀察患者尿色、尿量變化。有無(wú)肉眼血尿、尿頻、尿急等膀胱炎癥狀。如尿液色澤正常定期復(fù)查鏡下血尿，指導(dǎo)應(yīng)用止血藥物護(hù)理措施-病情觀察2021/10/1029根據(jù)病人病情選擇合適的藥物治療觀察病人用藥后的反應(yīng)，有不良反應(yīng)者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療的患者，應(yīng)告知患者