第八章 社會醫(yī)療保險稽核

醫(yī)療保險社會保障系2021/10/101章次目錄第一篇總論第二篇社會醫(yī)療保險第五章社會醫(yī)療保險的改革與發(fā)展第六章社會醫(yī)療保險基金的籌集第七章社會醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式第八章社會醫(yī)療保險稽核第九章社會醫(yī)療保險監(jiān)管第三篇商業(yè)醫(yī)療保險2021/10/102第八章社會醫(yī)療保險稽核第一節(jié)醫(yī)療保險基金稽核概述

第二節(jié)

醫(yī)療保險基金籌集的稽核

第三節(jié)

醫(yī)療保險基金支付的稽核

2021/10/103第一節(jié)醫(yī)療保險基金稽核概述

一、概念醫(yī)療保險基金稽核是指醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保中心）依法對醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況和參保人員享受醫(yī)療保險待遇情況進(jìn)行的核查，包括對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履行醫(yī)療保險合同情況及個人門急診報銷等情況進(jìn)行檢查，督促其認(rèn)真履行合同，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，對弄虛作假騙取醫(yī)療費(fèi)的行為予以制止和糾正。

2021/10/104二、醫(yī)保稽核的內(nèi)涵1．醫(yī)?；说哪康尼t(yī)?；说哪康氖蔷S護(hù)國家和地方政府有關(guān)醫(yī)保的政策法規(guī)，查處違規(guī)行為，確保醫(yī)保保費(fèi)應(yīng)收盡收，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)保待遇嚴(yán)格按政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，確保醫(yī)保事業(yè)的順利發(fā)展。2021/10/1052．醫(yī)保稽核的依據(jù)醫(yī)?；说囊罁?jù)是國家和地方政府制定的各項(xiàng)醫(yī)保政策法規(guī)、企業(yè)財(cái)務(wù)通則、會計(jì)準(zhǔn)則、會計(jì)制度和勞動工資制度等。其中，國家和地方政府制定的各項(xiàng)醫(yī)保政策法規(guī)是醫(yī)保稽核的主要依據(jù)。它是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施稽核、審理定型和對違規(guī)行為進(jìn)行處理的重要依據(jù)。2021/10/106醫(yī)保稽核的主要依據(jù)包括三個層次：第一個層次是法律依據(jù)，醫(yī)保作為廣大職工的一種基本福利，適用于《勞動法》；第二個層次是法規(guī)依據(jù)，醫(yī)保作為社會保險的一種，適用于《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》、《社會保險稽核辦法》（以下簡稱《稽核辦法》）等；第三個層次是政策依據(jù)，即國家和各級勞動部門制定的關(guān)于醫(yī)保的基本政策規(guī)定，包括《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍和》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》、《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理的意見》等。2021/10/1073．醫(yī)保稽核的主體醫(yī)?；说闹黧w是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即醫(yī)?；鸸芾碇行?。醫(yī)保中心代表國家行使稽核權(quán)利，依據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保的法律法規(guī)及相應(yīng)政策規(guī)定，對參保單位的參保人數(shù)、繳納保費(fèi)及代扣代繳情況、醫(yī)?；鸬闹Ц肚闆r等進(jìn)行監(jiān)督檢查，體現(xiàn)了參保人員的根本利益，具有強(qiáng)制性的特征。2021/10/108醫(yī)?；酥黧w有三個層次的含義：第一個層次是縣級以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；第二個層次是縣級以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門；第三個層次是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核人員。然而，三個層次的主體在實(shí)施醫(yī)保稽核管理的具體活動中有著不同的地位，承擔(dān)不同的責(zé)任。2021/10/109縣級以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是負(fù)責(zé)承辦醫(yī)保具體業(yè)務(wù)的法定機(jī)構(gòu)，是在國家登記機(jī)關(guān)依法注冊設(shè)立并能夠獨(dú)立承擔(dān)民事和刑事責(zé)任的法人組織。2021/10/1010縣級以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部指定承辦醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)的內(nèi)設(shè)部門，其各項(xiàng)工作和業(yè)務(wù)活動向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，對外不承擔(dān)法律責(zé)任。2021/10/1011醫(yī)?；巳藛T是與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正式建立人事關(guān)系或人事合同關(guān)系并具體從事醫(yī)保稽核業(yè)務(wù)工作的專業(yè)人員，其各項(xiàng)工作向所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稽核部門負(fù)責(zé)，對外不獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任。2021/10/10124．醫(yī)?；说目腕w醫(yī)保稽核的客體是參保單位及參保個人履行足額繳納醫(yī)保保費(fèi)情況、代扣代繳職工個人繳費(fèi)情況以及享受醫(yī)保待遇情況。2021/10/1013參保單位和個人的繳費(fèi)行為與參保單位的職工人數(shù)、工資支出及職工個人的工資收入是緊密聯(lián)系在一起的。享受醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)與其繳費(fèi)時間、繳費(fèi)金額、標(biāo)準(zhǔn)也是緊密相連的。因此，醫(yī)保稽核就是對參保單位的參保人數(shù)、工資支出及其繳費(fèi)情況、參保職工工資收入及其職工個人繳費(fèi)情況、醫(yī)保待遇是否符合規(guī)定等進(jìn)行稽核。2021/10/1014三、醫(yī)保稽核與醫(yī)?；鸨O(jiān)督的關(guān)系

相同點(diǎn)是：二者均屬社會保障范疇，都是依據(jù)勞動保障的政策、法規(guī)進(jìn)行工作，從根本上維護(hù)保護(hù)國家和廣大職工的合法權(quán)益。不同點(diǎn)：但從微觀上看，二者有不同的主體地位、工作規(guī)范、工作對象、工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)。2021/10/10151．工作的主體地位不同。醫(yī)保稽核的主體是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)保基金監(jiān)督的主體是勞動保障行政部門。2．工作的規(guī)范要求不同。醫(yī)?；说墓ぷ饕?guī)范主要是依據(jù)《社會保險稽核辦法》；醫(yī)保基金監(jiān)督的工作規(guī)范主要是依據(jù)《社會保險基金行政監(jiān)督辦法》。2021/10/10163．工作的主要對象不同。醫(yī)?；说膶ο笫菂⒈挝患皞€人、依法享受醫(yī)保待遇者；醫(yī)?；鸨O(jiān)督的對象是醫(yī)保保費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸢l(fā)放機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)和運(yùn)營機(jī)構(gòu)。2021/10/10174．工作的主要內(nèi)容不同。醫(yī)保稽核的主要內(nèi)容是醫(yī)保保費(fèi)征繳情況和醫(yī)?；鹬Ц肚闆r。醫(yī)?；鸨O(jiān)督的主要內(nèi)容是醫(yī)?；鹗杖霊簟⑨t(yī)?；鹬С鰬簟⑨t(yī)?；鹭?cái)政專戶及其他與醫(yī)?；鹩嘘P(guān)的帳戶收支和結(jié)余情況，包括醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況及決算，醫(yī)保基金的征收、支出及結(jié)余情況。2021/10/10185．工作的目標(biāo)任務(wù)不同。醫(yī)?；说哪繕?biāo)任務(wù)是通過揭露參保單位隱瞞參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、少繳醫(yī)療保險費(fèi)、參保單位或個人弄虛作假騙取醫(yī)?；鸬葐栴}，以更好地貫徹醫(yī)保政策，保護(hù)國家和廣大職工的合法權(quán)益，確保醫(yī)保保費(fèi)應(yīng)收盡收，避免或減少醫(yī)保基金的流失；醫(yī)?；鸨O(jiān)督的目標(biāo)任務(wù)是規(guī)范和化解醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險，保障醫(yī)?；鸬陌踩c完整。2021/10/1019四、醫(yī)?；说姆诸愥t(yī)?；税凑詹煌姆诸悩?biāo)準(zhǔn)可以分為不同類型的稽核。按照稽核內(nèi)容的不同，可以劃分為醫(yī)保保費(fèi)征繳稽核和醫(yī)?；鹬Ц痘?。該分類是目前醫(yī)保基金稽核的主要分類方式。2021/10/1020按照稽核形式的不同，醫(yī)?；丝梢苑譃槿粘；?、重點(diǎn)稽核、舉報稽核。按照稽核實(shí)施的地點(diǎn)不同，可以分為實(shí)地稽核和書面稽核。按稽核時機(jī)的不同，還可以劃分為事前稽核、事中稽核、事后稽核和后續(xù)稽核。2021/10/1021五、醫(yī)?；说奶攸c(diǎn)1．醫(yī)?；吮仨氉裱?dú)立性原則所謂獨(dú)立性原則，是指稽核部門依照法律規(guī)定獨(dú)立行使稽核權(quán)力，不受其他機(jī)關(guān)、企業(yè)社團(tuán)和個人的干預(yù)。獨(dú)立性原則確保了稽核的嚴(yán)肅性、強(qiáng)制性、權(quán)威性和有效性。主要體現(xiàn)在兩個方面：一是稽核部門與稽核對象、其他機(jī)構(gòu)既要密切合作，又要劃清職責(zé)界限，互不干涉、越位；二是稽核部門對參保單位和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)法時，不能受其他機(jī)構(gòu)、個人的左右，應(yīng)保持相對的獨(dú)立性。2021/10/10222．醫(yī)?；司哂幸欢ǖ膶I(yè)性醫(yī)?；耸且豁?xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)工作。與醫(yī)保其他業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相比，醫(yī)?；巳藛T不僅需要熟練掌握有關(guān)醫(yī)保的各項(xiàng)法律、法規(guī)、政策及醫(yī)保業(yè)務(wù)管理的各項(xiàng)規(guī)范，而且還需要具有其他多個專業(yè)的知識和技能以及更高要求的職業(yè)道德素質(zhì)。2021/10/10233．醫(yī)?；司哂泄运^公正性，是指稽核部門在履行稽核職能時，應(yīng)以客觀事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩，綜合運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)和法律手段，對參保單位和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)違紀(jì)行為予以稽核?；瞬块T應(yīng)按客觀、公正、公開的原則，提高稽核的透明度，對稽核主體、對象、目的、手段和程度作出統(tǒng)一規(guī)范，使被稽核者充分了解自己的權(quán)力和義務(wù)，自覺地依照法律辦事?；巳藛T不得參與參保單位及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營活動，如有利害關(guān)系和親屬關(guān)系，應(yīng)以回避。2021/10/10244．醫(yī)?；司哂幸欢ǖ目茖W(xué)性醫(yī)保稽核是一個不斷發(fā)展和完善的系統(tǒng)工程。它涉及稽核的組織體系、稽核方式體系、法律體系等，這些體系必須以科學(xué)性為原則，才能達(dá)到稽核的目標(biāo)?；瞬块T必須運(yùn)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)手段，建立健全法律體系和稽核評估體系，不斷提高稽核的質(zhì)量和效率，推動醫(yī)保稽核工作邁向更高的層次和水平。2021/10/1025六、醫(yī)保稽核的程序第一階段：稽核工作準(zhǔn)備階段稽核工作準(zhǔn)備是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門，按預(yù)定計(jì)劃或受理舉報后，為實(shí)施稽核而進(jìn)行必要的準(zhǔn)備。稽核工作準(zhǔn)備階段的工作內(nèi)容包括：編制稽核工作計(jì)劃、確定稽核對象、制定和熟悉稽核行動方案、通知被稽核對象。2021/10/10261.編制稽核工作計(jì)劃編制稽核工作計(jì)劃是指針對一個時期稽核工作預(yù)期目標(biāo)而進(jìn)行的策劃?？茖W(xué)編制稽核計(jì)劃對于有效完成稽核任務(wù)具有十分重要的作用?；擞?jì)劃可分為年度計(jì)劃、半年度計(jì)劃和季度計(jì)劃。通常，稽核計(jì)劃要明確稽核目的、總體目標(biāo)、任務(wù)內(nèi)容、完成時限及主要措施等。2021/10/10272.確定稽核對象不同時期有不同的稽核重點(diǎn)，其稽核的對象也有所側(cè)重。確定的稽核對象是否具有針對性、代表性，對于提高稽核質(zhì)量至關(guān)重要。根據(jù)稽核工作計(jì)劃，對稽核單位當(dāng)年醫(yī)保保費(fèi)繳納以及對保費(fèi)的支付進(jìn)行匯總、分析，對出現(xiàn)疑點(diǎn)的單位，督促單位進(jìn)行自查。在被稽核單位自查的基礎(chǔ)上，稽核部門應(yīng)按計(jì)劃選擇確定轄區(qū)內(nèi)被稽核單位具體名冊。選擇單位可以采用重點(diǎn)（指定）核查和隨機(jī)抽樣的方式。對于所受理的單位或個人有關(guān)醫(yī)保保費(fèi)繳納及支付方面的舉報，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門應(yīng)及時受理并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。2021/10/10283.制定和熟悉稽核行動方案確定稽核對象后，應(yīng)周密制定稽核行動方案，這一步是稽核取得有效成果的重要保證?；诵袆臃桨笐?yīng)著重明確稽核項(xiàng)目、稽核人員、工作步驟和保障措施等。制定稽核行動方案后，稽核人員應(yīng)準(zhǔn)備相關(guān)資料，如有關(guān)政策規(guī)定、有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和年檢信息等；了解被稽核單位的情況。2021/10/10294.向被稽核單位發(fā)出《醫(yī)療保險稽核通知書》

稽核人員在熟悉稽核行動方案后，應(yīng)以醫(yī)保保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名義向被稽核單位發(fā)出《稽核通知書》，一般應(yīng)提前3天將稽核的有關(guān)內(nèi)容、要求、方法和需要準(zhǔn)備的相關(guān)資料等事項(xiàng)告知被稽核對象。通知還應(yīng)注明稽核機(jī)構(gòu)和稽核人員的聯(lián)系方式，在規(guī)定的時間內(nèi)被稽核對象不反饋情況，視為無意見，稽核如期進(jìn)行。2021/10/1030有下列特殊情況的，可以不事先通知被稽核單位：（1）曾在信用信息中留有不良記錄，被舉報有違規(guī)行為的單位；（2）稽核部門已有證據(jù)認(rèn)為單位有違規(guī)行為的；（3）稽核部門認(rèn)為事先通知被稽核單位有礙稽核活動的。根據(jù)規(guī)定，需要稽核人員回避的，或被稽核單位要求稽核人員回避的，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。2021/10/1031第二階段：稽核實(shí)施階段稽核實(shí)施階段，是指稽核部門具體調(diào)查取證的階段，是整個稽核工作程序中最重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。實(shí)施稽核既可采用報送稽核，也可進(jìn)行實(shí)地稽核。實(shí)施稽核應(yīng)有兩名或兩名以上人員共同進(jìn)行，并出示本人相關(guān)證件，如《社會保險審計(jì)檢查證》，或《勞動監(jiān)察證》和《稽核通知書》副本?；巳藛T在實(shí)施檢查時應(yīng)向單位有關(guān)人員宣傳基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定和繳費(fèi)基數(shù)或支付的核定標(biāo)準(zhǔn)。2021/10/1032稽核人員執(zhí)行公務(wù)時應(yīng)注意：1.稽核人員應(yīng)當(dāng)自覺遵守國家的法律法規(guī)，不得干擾單位正常的生產(chǎn)、經(jīng)營、工作秩序。2.稽核人員不得泄露被稽核單位的商業(yè)秘密及個人隱私。3.不參與被稽核單位組織的與稽核工作無關(guān)的其他活動。2021/10/1033根據(jù)稽核工作要求，稽核人員可以通過錄音、錄像、照相和復(fù)制、摘錄等方式獲取與稽核事項(xiàng)有關(guān)的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，要特別注意收集反映單位委托的資料或有疑問的材料。對摘抄、復(fù)印的資料或數(shù)據(jù)，應(yīng)由被稽核單位有關(guān)人員簽字確認(rèn)，加蓋單位公章。2021/10/1034在稽核實(shí)施過程中，稽核人員可根據(jù)需要做好稽核詢問筆錄。詢問對象一般應(yīng)為單位法人代表、勞動工資負(fù)責(zé)人或其他稽核需要詢問的當(dāng)事人。詢問時，稽核人員應(yīng)告知本人身份、稽核事由、稽核要求及檢查內(nèi)容，并告知涉及檢查事項(xiàng)的政策要點(diǎn)和稽核相對人的權(quán)利義務(wù)。筆錄應(yīng)由稽核人員用鋼筆、水筆記錄。筆錄應(yīng)盡可能記錄當(dāng)事人的原話和原意，不得帶有主觀隨意性。詢問筆錄結(jié)束后，應(yīng)經(jīng)當(dāng)事人核對，并簽名確認(rèn)。2021/10/1035若被稽核對象拒絕稽核，應(yīng)注明不予配合的原因，并提請被稽核對象簽名，被稽核對象是單位的，應(yīng)加蓋單位印章。2021/10/1036第三階段：稽核審理階段稽核審理階段，是稽核部門依據(jù)對被稽核對象進(jìn)行稽核的情況進(jìn)行審核，并形成稽核意見的過程。2021/10/1037將取得的被稽核對象的資料和數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，結(jié)合調(diào)查取證的材料，進(jìn)行綜合梳理分析，形成初步意見。對經(jīng)稽核發(fā)現(xiàn)有差異的單位，列為整改對象，無差異的單位為未發(fā)現(xiàn)問題的單位。2021/10/1038對經(jīng)稽核未發(fā)現(xiàn)有違規(guī)現(xiàn)象的單位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在稽核結(jié)束后5個工作日內(nèi)向其發(fā)出《稽核告知書》。對經(jīng)稽核發(fā)現(xiàn)有違規(guī)現(xiàn)象的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在稽核結(jié)束后10個工作日內(nèi)向其發(fā)出《稽核整改意見書》。《稽核告知書》和《稽核整改意見書》需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)的審核，若有重大問題要經(jīng)集體研究報主要領(lǐng)導(dǎo)同意。2021/10/1039《稽核整改意見書》中應(yīng)寫明認(rèn)定稽核意見的依據(jù)、違規(guī)的內(nèi)容或事項(xiàng)、整改的標(biāo)準(zhǔn)、范圍和時限，并告知被稽核對象在規(guī)定期限內(nèi)申訴。《稽核告知書》和《稽核整改意見書》的送達(dá)，可采用人工投遞、掛號郵寄等方式送達(dá)，有條件的地方也可以采用電子郵件等方式發(fā)送。無論以哪種形式送達(dá)，在規(guī)定的時間內(nèi)若沒有反饋送達(dá)回執(zhí)，視為無意見。被稽核單位在反饋《稽核整改意見書》回執(zhí)時，應(yīng)在送達(dá)回執(zhí)上簽字或蓋章，拒絕簽收的適用留置送達(dá)方式。2021/10/1040第四階段：稽核整改階段稽核整改階段，是將稽核結(jié)果落實(shí)到醫(yī)保基金業(yè)務(wù)管理的過程。在此階段，稽核部門應(yīng)將需要限期整改的稽核情況移送業(yè)務(wù)操作部門。業(yè)務(wù)操作部門應(yīng)將稽核對象整改情況及時反饋稽核部門。如果被稽核對象在規(guī)定的時限內(nèi)拒不整改，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向勞動保障行政部門提出處罰建議。2021/10/1041勞動行政保障部門接受《提請?zhí)幜P建議書》后，按規(guī)定實(shí)施處罰，并及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報處罰情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對整改到位情況進(jìn)行抽查和跟蹤控制，并將稽核對象整改落實(shí)情況及時反饋勞動保障行政部門。2021/10/1042第五階段：稽核結(jié)束階段稽核結(jié)束階段，是指稽核結(jié)束后，進(jìn)行相關(guān)管理的必要過程，一般情況下，稽核部門要對稽核事項(xiàng)做好記錄，將稽核對象的相關(guān)數(shù)據(jù)記錄到稽核對象的信用信息數(shù)據(jù)庫中；稽核工作相關(guān)資料應(yīng)及時歸檔，編制稽核檔案；進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計(jì)分析，擬寫工作報告。2021/10/1043六、醫(yī)?；鸹说淖饔?．有利于促進(jìn)醫(yī)?；鸬恼骼U2．有利于堵塞基金流失黑洞3．有利于參保企業(yè)公平競爭4．有利于提高醫(yī)保監(jiān)管的質(zhì)量5．有利于提高社會各界對醫(yī)?；鸬恼J(rèn)識2021/10/1044第二節(jié)醫(yī)療保險基金的籌集稽核醫(yī)?；鸬幕耸侵羔t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對醫(yī)保經(jīng)費(fèi)繳納情況和醫(yī)保待遇享受情況進(jìn)行的稽核，包括征繳稽核和支付稽核兩大部分。2021/10/1045醫(yī)?；鸹说囊粋€重要任務(wù)就是為了堵塞醫(yī)保費(fèi)用的跑冒滴漏，保障醫(yī)?；鸬膽?yīng)收盡收。醫(yī)保繳費(fèi)稽核包括參保單位繳費(fèi)稽核和參保個人繳費(fèi)稽核。2021/10/1046一、確定稽核對象的原則稽核對象的確定是稽核工作能否順利開展的前提。如果稽核對象確定的面太大，往往會導(dǎo)致稽核工作事倍功半，徒勞無益，浪費(fèi)大量的人力物力。但如果稽核對象的面太小，往往會使部分單位產(chǎn)生冒險心理，覺著自己被查的機(jī)會很小，從而值得為少繳或漏繳保費(fèi)去冒險，導(dǎo)致醫(yī)保保費(fèi)難以征繳。如何才能夠合理地界定稽核對象范圍，從而在有限投入的狀況下達(dá)到有效遏制醫(yī)保保費(fèi)少繳或漏繳現(xiàn)象的發(fā)生，需要把握以下幾個原則：2021/10/10471.按勞動保障部門要求確定核查比例（各地可根據(jù)本地的情況細(xì)化統(tǒng)籌范圍內(nèi)單位的核查比例）2.根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r可確定核查的重點(diǎn)行業(yè)、經(jīng)濟(jì)類型。3.根據(jù)當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY水平和工資增長率，參考行業(yè)特點(diǎn)及歷史數(shù)據(jù)確定對比系數(shù)。2021/10/10484.單位申報的職工上年工資低于上一年（前年）水平的、工資增長率低于社會平均工資增長幅度的、正常經(jīng)營企業(yè)的職工工資低于社會平均工資60%的、整個單位職工均反映相同絕對數(shù)的、有其他異常情況及有明顯疑點(diǎn)的可列為核查重點(diǎn)。5.信用信息中有不良記錄或多次被投訴、發(fā)生多起社會保險費(fèi)繳納勞動爭議或被勞動監(jiān)察的單位可作為必查對象。2021/10/1049二、醫(yī)?；鸹I集稽核的主要內(nèi)容

醫(yī)療保險基金籌集情況的稽核（即征繳稽核），主要包括參保單位性質(zhì)、參保職工人數(shù)、繳費(fèi)申報金額、申報的時間、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)能力、補(bǔ)繳欠費(fèi)情況、欠費(fèi)加收的利息及滯納金的繳納情況等。2021/10/1050（一）稽核參保單位的參保人數(shù)

參保單位應(yīng)參保職工人數(shù)情況的稽核是醫(yī)?；斯ぷ鞯牡谝豁?xiàng)內(nèi)容。主要任務(wù)是查對核實(shí)參保單位在職職工人數(shù)，查對是否存在隱瞞不報問題。確保參保單位職工全員參保，保護(hù)職工的合法權(quán)益。2021/10/1051稽核參保單位職工情況主要查對核實(shí)資料：參保單位在職職工名冊及臨時工名冊；參保單位勞動工資統(tǒng)計(jì)臺帳；參保單位勞動工資統(tǒng)計(jì)報表；參保單位職工工資表；參保單位會計(jì)報表及其補(bǔ)充資料；必要時可查閱職工檔案。2021/10/1052特殊問題處理對終止、解除勞動合同人員或調(diào)出職工的稽核主要掌握其終止、解除合同或調(diào)出的時間和醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出的時間。終止、解除合同或調(diào)出時間以勞動人事部門開具的調(diào)令為準(zhǔn)。終止、解除合同時間在參保單位申報繳費(fèi)期限內(nèi)的，應(yīng)從參保單位當(dāng)月應(yīng)參保職工總數(shù)中剔除；超過申報期限的，當(dāng)月不從參保單位應(yīng)參保職工總數(shù)中剔除，而于下月剔除。2021/10/1053對于調(diào)入職工的稽核，則要根據(jù)其調(diào)入的時間和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入的時間來計(jì)算參保單位應(yīng)參保職工人數(shù)。原則上以轉(zhuǎn)入醫(yī)保關(guān)系時間為準(zhǔn)，要與調(diào)出單位的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出時間相銜接。2021/10/1054對于轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人、國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位干部、大中專畢業(yè)生等新分配或招聘人員的稽核應(yīng)以人事部門開具的調(diào)令或報到證規(guī)定的時間為應(yīng)參保時間，計(jì)入?yún)⒈挝粦?yīng)參保職工總數(shù)。2021/10/1055對于從應(yīng)參保而未參保單位調(diào)入?yún)⒈挝蝗藛T的稽核應(yīng)從當(dāng)?shù)亻_展醫(yī)保統(tǒng)籌時起補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)，同時從調(diào)入當(dāng)月起計(jì)入調(diào)入單位應(yīng)參保職工總數(shù)。2021/10/1056退休、死亡人員的稽核在職職工退休退出工作崗位，必須以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、勞動人事部門批準(zhǔn)退休的時間為準(zhǔn)。退休當(dāng)月要計(jì)入?yún)⒈挝划?dāng)月的繳費(fèi)人數(shù)。對于在職死亡人員，主要以公安、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民政部門出具的死亡及火化證明為準(zhǔn)。在參保單位申報繳費(fèi)之后死亡的，當(dāng)月不予剔除。2021/10/1057（二）參保單位工資支出總額的稽核

工資總額是指國家或企業(yè)單位在一定時期內(nèi)通過貨幣等形式支付給職工個人的勞動報酬。按照國家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》，工資總額應(yīng)由工資、獎金、津貼和補(bǔ)貼等構(gòu)成。工資又分為計(jì)時工資、計(jì)件工資、加班加點(diǎn)工資和特殊情況下支付的工資。2021/10/1058工資總額稽核，主要是通過查閱參保單位勞動工資臺帳、勞動工資報表、職工工資發(fā)放明細(xì)表、財(cái)務(wù)會計(jì)帳簿、財(cái)務(wù)會計(jì)報表等體現(xiàn)工資支出的有關(guān)資料來完成。2021/10/1059（1）查閱參保單位的勞動工資臺帳管理較規(guī)范的企業(yè)單位都建立有規(guī)范的勞動工資臺帳，用以記錄單位用工情況和職工工資支出情況。原則上此臺帳應(yīng)與職工工資表與財(cái)務(wù)會計(jì)明細(xì)帳中工資支出相一致。查閱此臺帳，主要是核對臺帳與單位內(nèi)部各科室、車間（或分廠）的工資報表是否一致，以確定臺帳記載工資支出的準(zhǔn)確性，初步確定參保單位及職工個人工資總量。2021/10/1060（2）查閱參保單位的財(cái)務(wù)會計(jì)報表為了準(zhǔn)確掌握參保單位工資支出總額及其職工工資收入的真實(shí)性，查閱參保單位的財(cái)務(wù)會計(jì)報表是十分必要的。通過查閱財(cái)務(wù)會計(jì)報表中的資產(chǎn)負(fù)債表和基本情況表等，確定其實(shí)發(fā)工資總額。2021/10/1061（3）查閱參保單位財(cái)務(wù)會計(jì)帳簿及會計(jì)憑證稽核參保單位工資支出總額，必須查閱參保單位的財(cái)務(wù)會計(jì)帳簿及其會計(jì)憑證和原始憑證。一般情況下，單位工資支出均在“應(yīng)付工資”科目下記載。但有的單位為了隱瞞工資總額，達(dá)到少繳醫(yī)療保險費(fèi)的目的，也會把工資支出直接進(jìn)入有關(guān)費(fèi)用中，而不通過“應(yīng)付工資”科目。2021/10/1062因此，必須查閱參保單位所有的會計(jì)帳簿，將其各明細(xì)帳與總帳之間平衡一致，稽核出參保單位在財(cái)務(wù)帳簿中記載的實(shí)際發(fā)生的工資總額。其中，包括參保單位臨時用工的工資支出，包括參保單位列入工資的其他有關(guān)支出。2021/10/1063(三)稽核參保單位職工的個人收入?yún)㈤唴⒈挝粍趧尤耸虏块T填制的職工工資發(fā)放明細(xì)表，將其與財(cái)務(wù)會計(jì)憑證中的職工工資支付明細(xì)表（有個人簽字的）進(jìn)行核對。二者原則上應(yīng)一致。若不一致則需要查明原因，確定職工個人工資收入情況。2021/10/1064(四)稽核參保單位的繳費(fèi)基數(shù)參保單位人數(shù)和在崗職工工資核實(shí)之后，就可以核實(shí)參保單位及其職工個人的繳費(fèi)基數(shù)了。醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的確定辦法各地可能不同。所以，各地在醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)審核時必須參照本地政府關(guān)于醫(yī)保繳費(fèi)比例的規(guī)定進(jìn)行。2021/10/1065二、醫(yī)?；鸹I集稽核的方法查帳法調(diào)查法分析法網(wǎng)上稽核法2021/10/1066（一）查賬的主要方法1.祥查法是醫(yī)療保險稽核中常用的方法，指對稽核對象某年度的全部勞動工資資料、財(cái)務(wù)帳冊等逐一詳細(xì)核查的方法。主要包括檢查工資發(fā)放憑證、銀行日記賬、現(xiàn)金日記帳、資產(chǎn)負(fù)債表、財(cái)務(wù)原始憑證、銀行對帳單等2021/10/1067（1）將單位銀行日記帳與現(xiàn)金日記帳年末余額的合計(jì)數(shù)與資產(chǎn)負(fù)債表（年報）“貨幣資金”欄目年末數(shù)核對。這有助于防止被稽核單位在有多本帳的情況下故意藏匿、少提供帳本。（2）將年末銀行對帳單與銀行日記帳年末余額核對，避免漏登現(xiàn)象。（3）摘錄銀行日記帳和現(xiàn)金日記帳中有關(guān)職工工資的貸方發(fā)生額。2021/10/1068（4）查閱原始憑證，核對單位繳費(fèi)人員的工資性收入是否與日記帳記載金額一致。（5）查閱工資發(fā)放清單，，摘錄工資實(shí)際應(yīng)發(fā)數(shù)，以防個別單位只反映工資實(shí)發(fā)數(shù)。（6）將單位全年實(shí)際發(fā)放的工資總額與單位申報的工資總額相比較，可以檢查出單位是否存在社會保險繳費(fèi)基數(shù)瞞報、漏報現(xiàn)象。2021/10/10692.檢查核對法檢查核對法是在被稽核對象自查的基礎(chǔ)上，稽核人員對其進(jìn)行檢查核對的方法。(1)實(shí)施稽核前通知被稽核單位對年度工資總額實(shí)際發(fā)生數(shù)進(jìn)行自查。（2）將單位自查的年工資總額數(shù)與財(cái)務(wù)明細(xì)分類帳中的“應(yīng)付工資”科目總數(shù)核對。2021/10/1070（3）查閱工資發(fā)放憑證（工資發(fā)放單），核對應(yīng)發(fā)工資數(shù)額中是否有未記入“應(yīng)付工資”科目的，并對其中應(yīng)列入工資總額范圍的金額進(jìn)行摘錄。2021/10/1071（4）對單位工資發(fā)放單以外的其他發(fā)放憑證進(jìn)行檢查，根據(jù)情況可抽查發(fā)放高峰期的幾個月（如春節(jié)、高溫、年底等期間）的原始憑證。（5）根據(jù)原始憑證中屬于職工工資性收入的憑證流水號在相應(yīng)的明細(xì)帳冊中核對。（6）將單位自查和經(jīng)稽核查出的職工工資數(shù)相比較，確定單位實(shí)發(fā)的工資總數(shù)。祥查法和檢查核對法在實(shí)際工作中運(yùn)用較為普遍。2021/10/10723.抽查法抽查法是指在一定范圍內(nèi)對被稽核事項(xiàng)進(jìn)行樣本檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果推動整體狀況的方法。一般可在報送稽核時采用這種方法。在進(jìn)行非現(xiàn)場稽核前應(yīng)告知被稽核單位報送的資料（指定某一時期或記載某一科目的會計(jì)資料），在檢查后如沒有發(fā)現(xiàn)問題，就可以不再進(jìn)行現(xiàn)場稽核，反之，則應(yīng)擴(kuò)大稽核面。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是：管理成本較低，缺點(diǎn)是帶有一定的局限性。值得注意的是，采用此方法要科學(xué)選擇樣本，合理確定樣本的范圍，盡量使抽查的樣本具有代表性。2021/10/10734.順查法順查法亦稱正查法，指按記帳順序進(jìn)行稽核的方法，即先查閱記賬憑證，接著查閱明細(xì)分類帳、總帳及銀行日記帳、現(xiàn)金日記帳，后查閱會計(jì)報表，最后將會計(jì)賬簿反應(yīng)堆工資總數(shù)與單位申報的繳費(fèi)基數(shù)核對，這種方法全面、系統(tǒng)，但需要大量的工作時間作保證。2021/10/10745.逆查法逆查法亦稱倒查法，指按記帳順序逆向查閱。即先查看會計(jì)報表，再進(jìn)一步查閱帳本，最后查閱原始憑證乃至業(yè)務(wù)事實(shí)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是能抓住重點(diǎn)，缺點(diǎn)是會疏忽一些在總帳中看不到的問題。2021/10/1075（二）調(diào)查的主要方法1.面詢法面詢法是指稽核人員以面對面口頭發(fā)問的方式直接向被稽核單位相關(guān)人員詢問有關(guān)問題的方法?；巳藛T對某些情況需要進(jìn)一步了解或者有疑問需查實(shí)，可以通過面詢予以證實(shí)。在進(jìn)行面詢時，一般應(yīng)做詢問筆錄。2021/10/10762.函調(diào)法函調(diào)法是指稽核人員通過發(fā)函向有關(guān)單位和個人了解事實(shí)、采集證據(jù)的方法。此方法常用于異地調(diào)查，如異地安置人員的醫(yī)療保險金領(lǐng)取資格問題的認(rèn)證。2021/10/10773.鑒定法鑒定法是指通過專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)用專門技術(shù)手段對實(shí)物、書證進(jìn)行鑒別和確定的方法。一般用于材料、證件，如書寫筆跡、書寫用紙等。2021/10/10784.查閱法查閱法是指按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)通過對單位有關(guān)材料或?qū)嵨锏牟殚喓蜋z查得出稽核結(jié)論的方法。在進(jìn)行清理欠費(fèi)稽核時，通過查閱被稽核單位的相關(guān)資料，對其繳費(fèi)能力進(jìn)行分析，以提高清欠工作的有效性，減少盲目性。根據(jù)勞動保障部門的文件規(guī)定，判斷繳費(fèi)能力的標(biāo)準(zhǔn)為：能正常發(fā)放職工工資屬有繳費(fèi)能力；職工工資發(fā)放水平為當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，屬有部分繳費(fèi)能力；年底內(nèi)連續(xù)四個月或累計(jì)六個月不能發(fā)放職工最低工資的，屬暫無繳費(fèi)能力；企業(yè)破產(chǎn)或?yàn)l臨破產(chǎn)的，屬無繳費(fèi)能力。2021/10/1079判斷被稽核單位是否有繳費(fèi)能力，可以通過查閱該單位的財(cái)務(wù)資料得知，查閱的內(nèi)容有：（1）查閱被稽核單位的貨幣資金發(fā)生額和余額，重點(diǎn)查閱現(xiàn)金和銀行存款情況。（2）查閱被稽核單位的各類對外投資情況。（3）查閱被稽核單位的各類債權(quán)情況。（4）查閱被稽核單位的實(shí)物資產(chǎn)。實(shí)物資產(chǎn)包括固定資產(chǎn)、庫存產(chǎn)品、委托代銷商品、原材料、在建工程和工程物資等。2021/10/1080對宣布破產(chǎn)單位如有實(shí)物資產(chǎn)可變賣清償欠費(fèi)的，不能視為無繳費(fèi)能力。在查閱發(fā)放工資報表時可以采用報送稽核方式，如有必要進(jìn)一步查實(shí)，應(yīng)采用實(shí)地稽核方式。2021/10/1081（三）分析的主要方法1.比較分析法比較分析法又稱對比法，指將稽核事項(xiàng)反映的數(shù)據(jù)與可比經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行比較。如，將該單位的工資水平與同類行業(yè)的工資平均水平對比，工資增長幅度與社會平均工資增長幅度相比等。2021/10/10822.比率分析法比率分析法指通過稽核標(biāo)的部分相對于總體所占比重及其變化進(jìn)行分析。如，在事實(shí)稽核繳費(fèi)人數(shù)的構(gòu)成中，分析某一階段繳費(fèi)人數(shù)占參保人數(shù)的比重、參保人數(shù)占職工人數(shù)的比重及變化趨勢，可從中發(fā)現(xiàn)問題。2021/10/10833.綜合分析法綜合分析法是指將被稽核事項(xiàng)相關(guān)的各個因素相互聯(lián)系進(jìn)行分析。如支付稽核時要考慮影響支付數(shù)變化的諸多因素，排除正常因素，對異常的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析。2021/10/10844.復(fù)核分析法復(fù)核分析法是指稽核人員對被稽核對象的有關(guān)填報結(jié)果進(jìn)行重新核算，以驗(yàn)證原計(jì)算結(jié)果是否準(zhǔn)確，并加以分析判斷。比如，判斷被稽核單位的繳費(fèi)能力，可通過查閱工資發(fā)放憑證，通過復(fù)核來進(jìn)行分析。又如，對反映單位代扣代繳的舉報問題，可以通過復(fù)核法加以分析。2021/10/1085（四）網(wǎng)上稽核的主要方法網(wǎng)上稽核，指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行的稽核方式。1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行聯(lián)網(wǎng)，稽核部門可以查詢被稽核單位基本賬戶的余額。繳費(fèi)單位和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽有醫(yī)療保險費(fèi)委托劃款協(xié)議或?qū)嵭嗅t(yī)療保險繳費(fèi)卡管理的地區(qū)，可以通過此方法進(jìn)行稽核，及時掌握單位的資金信息。2021/10/10862.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與工商部門聯(lián)網(wǎng)，稽核部門可以查詢單位注冊登記和工商年檢信息，依法對應(yīng)參與醫(yī)療保險的單位進(jìn)行稽核。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)，稽核部門可以準(zhǔn)確獲取醫(yī)療保險金使用的情況，如人群分類、醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用等，對醫(yī)療保險支付情況進(jìn)行稽核。2021/10/10874.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與統(tǒng)計(jì)部門聯(lián)網(wǎng)，稽核部門可以查詢被稽核單位上報的統(tǒng)計(jì)報表和統(tǒng)計(jì)部門公布的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，將其與被稽核單位向統(tǒng)計(jì)部門上報的勞動統(tǒng)計(jì)報表數(shù)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)記載的單位工資總額數(shù)進(jìn)行核對，集合參保單位的繳費(fèi)基數(shù)是否真實(shí)準(zhǔn)確。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保單位聯(lián)網(wǎng)，稽核部門可以進(jìn)行網(wǎng)上申報和結(jié)算，獲取單位繳費(fèi)人員變更情況及繳納醫(yī)療保險費(fèi)的信息，及時掌握繳費(fèi)單位和個人的繳費(fèi)基數(shù)，并對醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況進(jìn)行稽核分析。2021/10/10886.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與勞動就業(yè)（職業(yè)介紹、人才服務(wù)）部門聯(lián)網(wǎng)，可以查詢新就業(yè)人員是否按規(guī)定參保、原有賬戶中斷繳費(fèi)人員是否及時接續(xù)繳費(fèi)。2021/10/1089以上所述的稽核方法，在實(shí)際工作中有時可以交替使用，要根據(jù)稽核事項(xiàng)、單位情況和當(dāng)?shù)貤l件而定。比如，查賬法主要適用于醫(yī)療保險費(fèi)繳納稽核；調(diào)查法主要適用于醫(yī)療保險費(fèi)支付稽核；分析法主要適用于稽核準(zhǔn)備分析、稽核審理分析和稽核結(jié)案分析；有時根據(jù)需要，我們可采用組合方式，如查賬法和調(diào)查法結(jié)合，查閱法和鑒定法結(jié)合等。網(wǎng)絡(luò)稽核法主要在管理制度健全、管理基礎(chǔ)規(guī)范、管理系統(tǒng)完善、管理手段先進(jìn)的地區(qū)使用。值得注意的是，網(wǎng)上稽核必須重視使用權(quán)限的設(shè)置和安全防范問題。2021/10/1090三、醫(yī)?；鸹I集稽核的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)1.繳費(fèi)人數(shù)和工資發(fā)生數(shù)的關(guān)系一個單位的工資單中可能會反映整個單位從業(yè)人員（含勞務(wù)人員、外聘人員等）的工資支付數(shù)，稽核時應(yīng)注意工資總額和參保（繳費(fèi)）人數(shù)的對應(yīng)關(guān)系，核對工資總額時應(yīng)先摘錄繳費(fèi)人群對應(yīng)的工資發(fā)生額。在這個過程中，我們還可以深入了解繳費(fèi)人數(shù)的真實(shí)性。2021/10/10912.工資科目內(nèi)外收入的關(guān)系由于被稽核單位的行業(yè)分類繁雜，具體的報表填制要求不同、方法不一，各地的情況千差萬別，這里暫且把“應(yīng)付工資”科目內(nèi)反映的工資發(fā)生數(shù)稱為“工資科目內(nèi)收入”，把其他科目反映的工資發(fā)生數(shù)稱為“工資科目外收入”。2021/10/1092實(shí)際工作中，我們要求所有被稽核單位統(tǒng)一科目歸類是不現(xiàn)實(shí)的。嚴(yán)格按照國家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定，工資總額包括計(jì)時工資、計(jì)件工資、獎金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資和其它工資。但是隨著現(xiàn)代企業(yè)制度的建立和經(jīng)濟(jì)類型多元化、用工方式多樣化帶來的分配形式變化，我們會看到不少在原規(guī)定中沒有列出的項(xiàng)目名稱，比如，開支科目、發(fā)給職工勞動報酬的項(xiàng)目名稱五花八門。有些企業(yè)把發(fā)給職工的獎金、津貼、補(bǔ)貼列入“應(yīng)付福利費(fèi)”、“管理費(fèi)”、“制造費(fèi)用”、“生產(chǎn)成本”等；再比如有些企業(yè)發(fā)給職工的勞動報酬項(xiàng)目為“衛(wèi)生清潔費(fèi)”、“交通費(fèi)”、“書報費(fèi)”、“理沐費(fèi)”、“鞋襪費(fèi)”、“服裝費(fèi)”等2021/10/1093我們需要把握的是：只要是職工的勞動報酬，其費(fèi)用不論是由工資科目開支的，還是工資科目以外的其他經(jīng)費(fèi)開支的；不論是計(jì)入成本的，還是未計(jì)入成本的，即無論“應(yīng)付工資”科目內(nèi)外，都應(yīng)計(jì)入工資總額統(tǒng)計(jì)。在這里要特別注意：雖然國家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定中對工資總額不包括的項(xiàng)目有比較明確的闡述，但實(shí)際工作中有時會令人感到邊界不清、難以區(qū)分，如：差旅費(fèi)和車貼、清涼飲料和高溫費(fèi)、誤餐補(bǔ)助和飯貼等。目前有效、直接的做法是通過查帳判別，看原始憑證的原始發(fā)票，以報銷形式出現(xiàn)的一般可以排除在工資總額之外，而以現(xiàn)金（或銀行卡）形式直接發(fā)放給職工的應(yīng)作為工資總額范圍。2021/10/10943.“應(yīng)發(fā)數(shù)”與“實(shí)發(fā)數(shù)”的關(guān)系工資總計(jì)統(tǒng)計(jì)口徑是“收付實(shí)現(xiàn)制”，以實(shí)際支付給職工的勞動報酬為準(zhǔn)。有些單位依據(jù)財(cái)務(wù)“權(quán)責(zé)發(fā)生制”為由往往會提出，某一筆獎金是下一年的春節(jié)獎（提前支付）或上一年的年終獎（延遲支付），不應(yīng)該統(tǒng)計(jì)在當(dāng)年的工資總額發(fā)生數(shù)中。需要強(qiáng)調(diào)的是：工資總額應(yīng)按報告期實(shí)發(fā)數(shù)統(tǒng)計(jì)，所謂實(shí)發(fā)數(shù)關(guān)鍵在時點(diǎn)，一是指在報告期內(nèi)實(shí)際已支付給職工的工資，而不是已提取未支付或可提取的工資；二是不包括報告期應(yīng)發(fā)未發(fā)的工資。（特殊情況在統(tǒng)計(jì)報表中加注說明）。還要注意的是，以上所指的實(shí)發(fā)數(shù)不能理解為應(yīng)發(fā)工資中除代扣項(xiàng)目的職工實(shí)際所領(lǐng)取的現(xiàn)金。個別企業(yè)將實(shí)際發(fā)到職工手中的金額統(tǒng)計(jì)為職工工資總額，這顯然是錯誤的。2021/10/1095第三節(jié)醫(yī)療保險基金支付的稽核醫(yī)療保險基金支付的稽核是指通過一定的形成和手段對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療收費(fèi)的合理性、真實(shí)性及醫(yī)療質(zhì)量的水平進(jìn)行審核和鑒定，以最后確定醫(yī)療費(fèi)用支付的活動。它所涉及的對象包括醫(yī)療保險服務(wù)的提供者、受益者及有關(guān)管理部門等各方，它是醫(yī)療保險支付過程中的一個重要環(huán)節(jié)。2021/10/1096一、醫(yī)療保險基金支付稽核的意義和作用1．支付的稽核是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要業(yè)務(wù)內(nèi)容之一2．支付的稽核是醫(yī)療費(fèi)用是否支出的依據(jù)2021/10/1097二、支付稽核的組織和人員由于醫(yī)療費(fèi)用支付在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中的重要性，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中有專門的部門和人員承擔(dān)支付和審核工作。目前，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上都成立了相應(yīng)的稽核部門，有的地方稱為“醫(yī)審部“或”醫(yī)審處”，有些地方則稱為稽核處。從名稱規(guī)范上來看，稱為稽核處或稽核科往往更規(guī)范一些。這些稽核部門具體組織醫(yī)保支付的審核和鑒定。此外，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽有合同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，常設(shè)有專門的醫(yī)療保險窗口（或辦公室），由醫(yī)療部門或保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人負(fù)責(zé)日常處方、檢查和治療項(xiàng)目的檢查、審批。2021/10/1098負(fù)責(zé)支付稽核的工作人員，應(yīng)由熟悉醫(yī)療保險制度、醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)療保險財(cái)務(wù)的人員參加，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險醫(yī)生，是在審核中對醫(yī)療技術(shù)上進(jìn)行評價，審批的主要負(fù)責(zé)人。由于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的科學(xué)性和復(fù)雜性，在支付審核過程中往往還必須依靠一些專門的組織協(xié)助進(jìn)行。對于一些復(fù)雜的醫(yī)療方案的審核，往往需要聽取專門的醫(yī)療技術(shù)專家評審委員會的意見，例如“器官移植”確定和“排隊(duì)”問題。對于醫(yī)療質(zhì)量的評審，往往是通過由衛(wèi)生、勞動、醫(yī)藥、工會、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門和單位的代表參加的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核小組的考核來進(jìn)行。2021/10/1099三、支付稽核的內(nèi)容1．對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)提供者的稽核醫(yī)療費(fèi)用支付的多少，取決于以下四個方面：（1）疾病的輕重程度；（2）檢查和治療項(xiàng)目的種類和次數(shù)；（3）藥品價格及醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的高低；（4）處方的藥品品種和劑量的大小。2021/10/10100對服務(wù)供方的審核主要有：（1）是否認(rèn)為延長住院日和進(jìn)行不必要的檢查；（2）檢查項(xiàng)目的必要性和合理性。如MRI、CT等大型診斷儀器的陽性率是否達(dá)到了國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；2021/10/10101（3）藥品價格和醫(yī)療收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是否按物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有無擅自價格和分解收費(fèi)。擅自價格多發(fā)生在醫(yī)院自制藥品、多收手術(shù)材料費(fèi)、治療費(fèi)等。分解收費(fèi)是指對某一項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行分解，變成多項(xiàng)收費(fèi)。例如，腹部B超，規(guī)定腹部是一個部