雙胎妊娠管理new

雙胎妊娠管理

2021/10/101病例特點(diǎn)：31歲孕婦.因“原發(fā)性不孕癥”行胚胎植入。既往體健。RH血型陰性。植入2個(gè)胚胎，孕12周B超：一胎兒NT：5.5mm，另一胎兒NT正常。21——三體：高風(fēng)險(xiǎn)（1/7）.產(chǎn)前診斷：21-18-13三體及性染色體未見異常（孕13周，樣本：產(chǎn)絨）。16周B超一胎單臍動(dòng)脈、腸管增寬；20周B超：多發(fā)畸形：鼻、唇、會(huì)陰結(jié)構(gòu)紊亂、脊柱排列紊亂、腸管擴(kuò)張、左腎缺如？2021/10/102病例特點(diǎn)：病歷提示：單純皰疹病毒IgG+,巨細(xì)胞病毒IgG+，未見報(bào)告單，檢查日期不詳。孕32周行減胎術(shù)。孕37周剖宮產(chǎn)一活嬰，右手6指畸形。死胎尸檢：左腎、輸尿管缺如；房缺；單臍動(dòng)脈；右眼發(fā)育不良。2021/10/103雙胎妊娠分類雙卵雙胎單卵雙胎雙絨毛膜雙羊膜囊（受精后3天內(nèi)）單絨毛膜雙羊膜囊（受精后4-7天）單絨毛膜單羊膜囊（受精后第8天）聯(lián)體雙胎（原始胚盤形成后復(fù)制）2021/10/104雙胎妊娠母體并發(fā)癥妊娠高血壓疾病妊娠肝內(nèi)膽汁郁積癥貧血妊娠糖尿病羊水過多胎膜早破產(chǎn)前出血（前置胎盤、胎盤早剝）產(chǎn)后出血手術(shù)產(chǎn)增加（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）流產(chǎn)2021/10/105胎兒并發(fā)癥早產(chǎn)前置胎盤胎兒生長受限帆狀胎盤胎兒畸形過期妊娠2021/10/106雙胎妊娠中的特殊情況單絨和雙絨雙胎共有的特殊情況：胎兒生長受限雙胎之一宮內(nèi)死亡雙胎中的先天畸形單絨雙胎中的特發(fā)情況：雙胎輸血綜合征雙胎反向動(dòng)脈灌流2021/10/107胎兒生長受限雙胎之一生長受限：兩胎兒體重相差25%或更多，較大胎兒通常為AGA,較小胎兒最終發(fā)展為生長受限。孕24周后胎兒腹圍相差20mm對(duì)于出生后體重大于20%有83%的陽性預(yù)測值。兩個(gè)胎兒生長受限：兩個(gè)胎兒均為SGA,判斷標(biāo)準(zhǔn)與單胎SGA相同。胎兒腹圍及體重均低于第十百分位。2021/10/108胎兒生長受限—胎兒風(fēng)險(xiǎn)多胎FGR與單胎風(fēng)險(xiǎn)相似：胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD），慢性缺氧營養(yǎng)不良引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。SGA雙絨雙胎圍產(chǎn)期死亡率與單胎相同，單絨雙胎是單胎的2倍。生長不一致的雙胎即使兩胎均是AGA，仍面臨著較生長一致雙胎高的危險(xiǎn)性。兩胎均是SGA且生長不一致的雙胎危險(xiǎn)最高。2021/10/109胎兒生長受限—處理選擇雙絨毛膜雙胎：產(chǎn)前診斷：排除非整倍體、結(jié)構(gòu)畸形、先天感染。胎兒監(jiān)護(hù)：聯(lián)合應(yīng)用胎兒生長和羊水測定、無應(yīng)激試驗(yàn)，生物物理評(píng)分。治療：權(quán)衡期待治療發(fā)生IUFD與醫(yī)源性早產(chǎn)的利弊；嚴(yán)重的早期生長差異雙胎中，推薦以SGA胎兒自然死亡為代價(jià)，不干預(yù)從而最大化AGA胎兒的生存機(jī)會(huì)；早產(chǎn)兒給予皮質(zhì)類固醇促胎肺成熟。2021/10/1010胎兒生長受限—處理選擇單絨毛膜雙胎：產(chǎn)前診斷：排除非整倍體、結(jié)構(gòu)畸形、先天感染。必須對(duì)兩個(gè)胎兒均取樣。需排除TTTS。胎兒監(jiān)護(hù)：尚無明確的更好的監(jiān)護(hù)方法。大腦血流量減少和靜脈多普勒速率測定是否為評(píng)估單絨雙胎健康的更好方法有待研究。無應(yīng)激試驗(yàn)和生物物理評(píng)分似乎是目前最好的方法，但仍有意外發(fā)生IUFD可能。治療：嚴(yán)重早發(fā)的有生長差異的病例，治療原則為期待治療，同時(shí)適時(shí)終止妊娠，通過閉塞臍血管選擇性減胎或選擇性電凝吻合血管。生長差異超過25%，若達(dá)孕32周，促胎肺成熟后考慮選擇性早產(chǎn)。2021/10/1011胎兒生長受限—處理選擇未知絨毛膜性絨毛膜雙胎：通過羊膜腔穿刺檢測胎兒DNA，判斷是否雙卵雙胎。檢測動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合證實(shí)單絨。絨毛膜性質(zhì)未確定，按單絨毛膜雙胎處理。2021/10/1012雙胎中的先天畸形畸形的篩查產(chǎn)前診斷處理2021/10/1013雙胎中的先天畸形—篩查雙胎中的非整倍體篩查：中期血清篩查檢出率低。NT有更好的檢出率，能鑒別具有高度危險(xiǎn)性的胎兒，有助于早期選擇性減胎；聯(lián)合早期血清學(xué)檢查可提高檢出率。2021/10/1014雙胎中的先天畸形—產(chǎn)前診斷常用方法：羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛活檢（CVS）單絨絨毛膜雙胎：優(yōu)先選用羊水穿刺。CVS很少能診斷不同核型的單卵雙胎。早孕期確診單卵雙胎并且雙胎均無結(jié)構(gòu)畸形時(shí)方可對(duì)一個(gè)胎兒進(jìn)行取樣。雙絨雙胎：均可選用。CVS可于早期進(jìn)行，若出現(xiàn)不一致的染色體畸形，可于早期選擇性減胎—對(duì)健康胎兒危險(xiǎn)性低。但絨毛污染的發(fā)生率高，最好限制用于特別高危者，低危者可于15周后羊水穿刺。提倡兩個(gè)胎兒均取樣。2021/10/1015雙胎中的先天畸形—處理處理原則：保守型手術(shù)選擇性減胎終止妊娠2021/10/1016雙胎中的先天畸形—處理雙絨毛膜雙胎處理：保守性治療：雙胎中一胎為致死性畸形選擇性減胎：非致死性畸形但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重畸形，或一胎為致死性畸形但出現(xiàn)危及健康兒的并發(fā)癥，如腦積水并發(fā)羊水過多可能導(dǎo)致早產(chǎn)（有爭議：有報(bào)道羊水過多發(fā)生率不到一半，29周前早產(chǎn)少見）。減胎方法：心臟或脊髓內(nèi)注射氯化鉀。減胎時(shí)機(jī)：選擇性減胎的危害是妊娠失敗和早產(chǎn)。有報(bào)道：孕13周后減胎妊娠流失率無明顯上升趨勢；22%的病例在32周前早產(chǎn)，其中6%的病例在25—28周間分娩。孕28~32周減胎，可減少死亡率。2021/10/1017雙胎中的先天畸形—處理單絨毛膜雙胎處理：對(duì)致死性畸形不采用保守治療。常預(yù)防性選擇性減胎以減少胎兒宮內(nèi)死亡（IUFD）的風(fēng)險(xiǎn)。減胎方法：激光或雙極電凝閉塞臍帶或結(jié)扎臍帶.減胎時(shí)機(jī)：為防止健康胎兒PPROM的發(fā)生，如無明顯IUFD危險(xiǎn)，建議延遲至孕26周后減胎。2021/10/1018雙胎之一宮內(nèi)死亡（SIUFD）—胎兒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后取決于絨毛膜特征；也與SIUFD的孕齡有關(guān)；妊娠早期時(shí)SIUFD可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生率增高，存活兒一般預(yù)后良好；孕中晚期SIUFD對(duì)存活兒的影響與絨毛膜性有關(guān)。雙絨毛雙胎：SIUFD與存活兒5-10%的死亡或殘障有關(guān)可能繼發(fā)于極度早產(chǎn)。單絨毛膜雙胎：SIUFD可至10-25%雙胎IUFD和25-45%的腦損傷，部分原因可能是繼發(fā)TTTS及極度早產(chǎn)。2021/10/1019雙胎之一宮內(nèi)死亡（SIUFD）—處理雙絨毛膜雙胎：主要危險(xiǎn)是流產(chǎn)和早產(chǎn)。定期檢查監(jiān)測存活兒的生長發(fā)育和健康狀況。單絨毛膜雙胎：主要危險(xiǎn)是胎兒死亡和繼發(fā)急性TTTS，其次為流產(chǎn)和早產(chǎn)。采取保守治療，定期對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的腦部超聲以排除腦損傷。大腦中動(dòng)脈多普勒速率可預(yù)測繼發(fā)于TTTS的SIUFD后的胎兒貧血。出生后，應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行全面檢查以排除任何神經(jīng)、腎臟、循環(huán)和皮膚的缺陷。對(duì)存活兒進(jìn)行腦部掃描并隨訪神經(jīng)發(fā)育情況。對(duì)RH陰性的孕婦，一旦診斷為SIUFD，應(yīng)預(yù)防RH溶血。若母體發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)可用肝素治療。2021/10/1020雙胎輸血綜合征特發(fā)于單絨雙胎的一種并發(fā)癥。胎兒間經(jīng)吻合血管相互輸血不平衡。供血兒低血容量、少尿、羊水過少—貼附胎。受血兒高血容量、多尿、羊水過多—循環(huán)超負(fù)荷、水腫。常發(fā)生于15-26孕周。超聲診斷：受血兒羊水過多（孕20周前羊水AFV≥8cm，孕20-26周時(shí)≥8cm）；供血兒羊水過少（AFV≤2cm）。2021/10/1021雙胎輸血綜合征—分期2021/10/1022雙胎輸血綜合征—預(yù)測早期診斷和治療TTTS可能改善預(yù)后。孕11-14周NT增加，有TTTS可能。敏感性28%。孕15-17周胎兒間胎膜折疊可能是TTTS發(fā)生的更有力的征象。出現(xiàn)在32%的單絨雙胎中，反映供血兒少尿及羊水減少；胎膜折疊發(fā)生在91%的TTTS中。臍帶帆狀附著增加TTTS的危險(xiǎn)性，孕18周可以確診。有產(chǎn)后研究表明臍帶帆狀附著的單絨雙胎中60%發(fā)展為TTTS，而發(fā)生TTTS的妊娠中65%有帆狀臍帶。缺乏AA吻合：有AA吻合的單絨雙胎妊娠中15%發(fā)展為TTTS，無AA吻合時(shí)，發(fā)生率61%。2021/10/1023雙胎輸血綜合征—胎兒風(fēng)險(xiǎn)未經(jīng)治療的TTTS新生兒死亡率100%，目前良好的新生兒監(jiān)護(hù)已使其發(fā)生率降至63%或更低。羊水過多可至自然流產(chǎn)和極度早產(chǎn)。胎兒死亡在受血兒是因?yàn)樾牧λソ叨┭獌簽榈脱萘?。存活兒腦和心臟后遺癥的潛在危險(xiǎn)是慢性血液動(dòng)力學(xué)不平衡所致。大腦中動(dòng)脈收縮期峰值是檢測TTTS中繼sIUFD后貧血的可靠而無創(chuàng)的方法。2021/10/1024雙胎輸血綜合征—處理保守治療胎兒存活率低，實(shí)施治療幾乎無異議。四種治療方法：羊膜腔穿刺放液術(shù)胎兒鏡下激光電凝血管吻合胎膜造口術(shù)阻塞臍帶選擇性減胎2021/10/1025雙胎輸血綜合征—處理羊膜腔穿刺放液術(shù)：只對(duì)輕型的TTTS有效，不能保護(hù)發(fā)生sIUFD的存活胎兒，能延長孕周，降低宮內(nèi)壓，改善胎兒情況。胎兒鏡下激光電凝血管吻合：有較高的存活率和較好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，為一線治療措施。胎膜造口術(shù)：不能提高存活率阻塞臍帶選擇性減胎：伴有不協(xié)調(diào)或罕見的畸形急性胎兒死亡或激光電凝技術(shù)上有困難時(shí)，進(jìn)行選擇性減胎。2021/10/1026雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)單絨雙胎中發(fā)生率1%。無心畸形。特發(fā)于單絨毛膜多胎妊娠的畸形。發(fā)生需滿足兩個(gè)條件：動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合；發(fā)育異?；騿谓q雙胎之一IUFD，從而使血液反流。2021/10/1027雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)與SIUFD鑒別：早期通過超聲診斷：胎兒極度異常、可見生長運(yùn)動(dòng)、無功能性的自主心臟運(yùn)動(dòng)，胎兒常出現(xiàn)嚴(yán)重水腫和水囊狀的淋巴管瘤。多普勒檢查能顯示反向動(dòng)脈灌流的特征性病變動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合。2021/10/1028雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)—胎兒風(fēng)險(xiǎn)供血兒：心力衰竭：向無心兒灌流。早產(chǎn)：羊水過多。慢性缺氧：無心兒的無氧血液經(jīng)靜脈-靜脈回流至供血兒。2021/10/1029雙胎反向動(dòng)脈灌流(TRAP)—處理因發(fā)生率低，自然病程不清，治療存爭議。保守治療：不伴羊水過多或水腫—嚴(yán)密監(jiān)測、適時(shí)分娩。姑息治療：伴有羊水過多或心衰—羊膜腔穿刺放液、吲哚美辛、地高辛治療。有創(chuàng)治療：伴有羊水過多或心衰—阻斷流向無心畸形胎兒的血流（電凝、結(jié)扎、栓塞、）。2021/10/1030雙胎妊娠孕期管理早孕期確定絨毛膜性產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷雙胎中特殊情況的孕期管理2021/10/1031早孕期確定絨毛膜性最佳時(shí)機(jī)—孕6-9周DCDAMCDAMCDAMCMA2021/10/1032雙卵雙胎（2/3）雙絨雙羊（DCDA）單卵雙胎（1/3）DCDA（1/3）MCDA（2/3）MCMA2021/10/10332021/10/10342021/10/10352021/10/1036染色體異常的產(chǎn)前篩查母親年齡母親年齡+孕中期的血清學(xué)篩查（DR45%，F(xiàn)PR5%)母親年齡+NT(similarwithsingletoninDC,higherFPRinMC)母親年齡+NT+孕早期的血清學(xué)篩查（DR75%，F(xiàn)PR6.9%)2021/10/1037如何計(jì)算21三體癥的背景風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)一孕婦其21三體的背景風(fēng)險(xiǎn)為每200有1個(gè)2021/10/10382021/10/10392021/