危重病人評估

危重患者的護(hù)理評估2021/10/102021/10/102護(hù)理評估危重病人病情重而復(fù)雜、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險，護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。危重病人身體極度衰弱，抵抗力低，治療措施多，易引起合并癥，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)各方面的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)。2021/10/103護(hù)理評估的原則按照護(hù)理程序的基本步驟，應(yīng)通過對病人進(jìn)行全面評估，有組織、系統(tǒng)地收集資料并對資料進(jìn)行判斷，明確護(hù)理問題。2021/10/104何為護(hù)理評估護(hù)理評估是一種有系統(tǒng)的采集患者健康狀態(tài)的技巧2021/10/105為什么護(hù)士要執(zhí)行護(hù)理評估護(hù)理是診斷及處理患者對其實在及潛在病患所產(chǎn)生的人體反應(yīng)護(hù)理評估能準(zhǔn)確地幫助護(hù)士去評估病人的病情，并加強(qiáng)其往后的護(hù)理決策及行動護(hù)理評估是護(hù)理過程中第一步也是最重要的一步一個全面及精確的護(hù)理評估能提供一個有力的專業(yè)判斷，并確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量2021/10/106護(hù)理評估是一種高級的護(hù)理作業(yè)護(hù)理評估是一種高級的護(hù)理實踐、操作、技術(shù)高級護(hù)理作業(yè)是一種提高護(hù)理質(zhì)量的專業(yè)活動2021/10/107護(hù)理評估是一種高級的護(hù)理作業(yè)高級護(hù)理作業(yè)包含以下特質(zhì)反應(yīng)護(hù)士所擁有的知識幫助護(hù)士預(yù)知病情之反應(yīng)幫助護(hù)士作出決策能表達(dá)施行高級護(hù)理作業(yè)的根據(jù)2021/10/108高級護(hù)理評估診斷及檢測是高級護(hù)理作業(yè)的重要組成部分2021/10/109高級護(hù)理評估可包括基本的健康評估：病史，體格檢查，心理社會性評估臨床診斷性技能：ECG分析；CXR分析；ABG分析；化驗報告分析臨床監(jiān)測性機(jī)能：血流動力學(xué)監(jiān)測；呼吸監(jiān)測；神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測2021/10/1010基本健康評估的步驟獲取病歷主訴病史過往手術(shù)心理社會史：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣過敏史2021/10/1011基本健康評估的步驟心理及社會性的評估心理性社會性相互依賴性2021/10/1012基本健康評估的步驟生理檢查4種基本檢查技術(shù)：望、觸、叩、聽檢查方式從頭到腳式評估按身體系統(tǒng)式評估2021/10/1013生理檢查——從頭到腳式評估頭部頸部胸部腹部會陰部手部腳部背部2021/10/1014生理檢查——從頭到腳式評估檢查前先作基本觀察：先觀察病人ABC

呼吸形態(tài)氧氣需求氧合狀態(tài)心血管狀態(tài)強(qiáng)心藥狀態(tài)2021/10/1015生理檢查——從頭到腳式評估☆頭部檢查清醒程度拍肩膀呼喚名字2021/10/1016生理檢查——從頭到腳式評估☆頭部檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)2021/10/1017生理檢查——從頭到腳式評估☆頭部檢查眼耳口鼻的清潔檢查鼻胃管記號是否正確檢查胃管固定是否良好2021/10/1018生理檢查——從頭到腳式評估☆頭部檢查ETT記號是否正確檢查ETT固定是否良好2021/10/1019生理檢查——從頭到腳式評估☆頭部檢查枕部有否壓瘡（特別是腦外科患者或顱骨牽引患者）檢查ICP及頭部引流管（如有）：確保固定好；確保陰歷通暢2021/10/1020生理檢查——從頭到腳式評估☆頸部檢查有無腫脹或瘀傷檢查氣管有無移位檢查頸部的導(dǎo)管：確保固定好；觀察有無滲血或感染2021/10/1021生理檢查——從頭到腳式評估☆胸部檢查胸部有無觸覺震動聽診：呼吸音；心音2021/10/1022生理檢查——從頭到腳式評估☆胸部檢查深靜脈導(dǎo)管（如有）：確保固定好；觀察有無滲血或感染檢查胸部傷口（如有）：確保敷料固定好；觀察有無滲血或感染檢查胸部引流管（如有）：確保固定好；確保陰歷通暢2021/10/1023生理檢查——從頭到腳式評估☆腹部聽診腸鳴音觸診以確定腹部是否：膨脹；肌衛(wèi)；壓痛檢查腹部傷口（如有）：確保敷料固定好；觀察有無滲血或感染檢查腹部引流管（如有）：確保固定好；確保陰歷通暢2021/10/1024生理檢查——從頭到腳式評估☆會陰檢查股靜脈導(dǎo)管（如有）：確保固定好；觀察有無滲血或感染檢查會陰：衛(wèi)生情況；皮膚損傷、壓瘡；有否失禁2021/10/1025生理檢查——從頭到腳式評估☆手部檢查皮膚：溫度；灌流檢查有無傷口、水腫檢查靜脈導(dǎo)管（如有）：確保固定好；觀察有無滲血或感染2021/10/1026生理檢查——從頭到腳式評估☆腳部檢查皮膚：溫度；灌流檢查有無傷口、水腫檢查靜脈導(dǎo)管（如有）：確保固定好；觀察有無滲血或感染檢查雙腿有無深靜脈血栓2021/10/1027生理檢查——從頭到腳式評估☆背部檢查背部：有無傷口；有無壓瘡2021/10/1028分析臨床參數(shù)心電圖化驗報告胸片2021/10/1029體檢后的分析☆氧合心血管系統(tǒng)功能呼吸功能☆神經(jīng)功能意識水平瞳孔顱內(nèi)壓抽搐2021/10/1030體檢后的分析☆體液及電解質(zhì)☆營養(yǎng)☆排泄胃腸功能泌尿功能2021/10/1031體檢后的分析☆活動與休息身體活動障礙深靜脈血栓休息不足/失眠☆感知疼痛溝通問題2021/10/1032體檢后的分析☆保護(hù)皮膚保護(hù)：受壓；傷口；引流免疫保護(hù)：感染癥狀☆內(nèi)分泌功能血糖胰島素應(yīng)用2021/10/1033體檢后的分析☆心理-社會=情感病人意識不清/鎮(zhèn)靜；病情非常不穩(wěn)定無法評估病人有以下問題：焦慮；需要家人或社會支持；家人需要醫(yī)務(wù)工作者或社會援助2021/10/1034問題確認(rèn)☆氧合-呼吸氣道問題氣體交換不足-氧分壓低氣體交換不足-二氧化碳分壓高呼吸功能不全呼吸衰竭2021/10/1035問題確認(rèn)☆氧合-循環(huán)☆神經(jīng)系統(tǒng)功能☆液體和電解質(zhì)☆營養(yǎng)☆排泄☆運動和休息2021/10/1036問題確認(rèn)☆感覺☆保護(hù)-皮膚☆保護(hù)-免疫☆內(nèi)分泌功能☆心理-社會-情感問題2021/10/1037護(hù)理重點☆氧合-呼吸妥善固定氣管插管確保氣管插管在位防止病人咬管維持適當(dāng)氣囊壓力確保足夠的濕化觀察及發(fā)現(xiàn)氣管插管堵塞I觀察及發(fā)現(xiàn)意外拔管保持胸腔引流系統(tǒng)的適當(dāng)功能機(jī)械通氣時確保連接密閉維持足夠的氧合好通氣其他2021/10/1038護(hù)理重點☆氧合-循環(huán)維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆用}壓避免高血壓觀察和發(fā)現(xiàn)心律失常維持正常的體溫確保正確使用強(qiáng)心藥/血管活性藥確保起搏器功能正常確保主動脈球囊反搏功能正常2021/10/1039護(hù)理重點☆神經(jīng)系統(tǒng)功能☆液體和電解質(zhì)☆營養(yǎng)☆排泄☆運動和休息2021/10/1040護(hù)理重點☆感覺☆保護(hù)-皮膚☆保護(hù)-免疫☆內(nèi)分泌功能☆心理-社會-情感問題2021/10/1041危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理制度化：明確基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。針對性：評估臨床體征，采取個性化的基礎(chǔ)護(hù)理措施。延續(xù)性：落實護(hù)囑制度，構(gòu)筑連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)（無縫隙護(hù)理），保證高質(zhì)量護(hù)理效果。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：完善的管理制度和有效的質(zhì)量監(jiān)控。2021/10/1042危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)