維思通在雙相心境和難治性抑郁焦慮障礙的應(yīng)用(正式)

維思通在雙相心境和難治性抑郁焦慮障礙的應(yīng)用(正式)第一頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第1頁，共42頁。第二頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第2頁，共42頁。雙相障礙（Bipolardisorder，BP）是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙雙相情感障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在雙相情感障礙的定義第三頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第3頁，共42頁。雙相情感障礙的流行病學(xué)西方發(fā)達(dá)國家調(diào)查的雙相障礙終生患病率為作者(年/國家)患病率%Weissmanetal.(1994/多國調(diào)查)0.3-1.5Angstetal.(1998/瑞士)8.3JuddandAkiskal(2003/美國)6.3中國的流行病學(xué)調(diào)查：雙相障礙的終生患病率為*地區(qū)（年）患病率%大陸(1982)0.042臺(tái)灣（1982－1987） 0.7-1.6香港(1993)1.5-1.6*《中國雙相障礙防治指南》第四頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第4頁，共42頁。思維奔逸精力充沛情感高漲易激惹夸大攻擊性行為魯莽行為躁狂抑郁睡眠減少焦慮、激越心境低落興趣喪失嗜睡疲乏感自我評(píng)價(jià)過低自責(zé)、自罪性欲減退自殺、自傷注意力不集中性欲亢進(jìn)聯(lián)想困難雙相情感障礙的臨床表現(xiàn)第五頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第5頁，共42頁。雙相障礙的整體識(shí)別率較低，69%的雙相障礙患者曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等**HirschfeldRMA,etal.JClinPsychiatry2003;64:161–74雙相情感障礙的識(shí)別率低第六頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第6頁，共42頁。自殺有25–50%的患者企圖自殺1

有6–15%的患者自殺成功2合并軀體疾病的比率和死亡率增高3導(dǎo)致躁狂和快速循環(huán)發(fā)作(服用抗抑郁藥)導(dǎo)致抑郁發(fā)作(服用傳統(tǒng)抗精神病藥)1Goodwinetal.Manic-depressiveillness.Oxford:OxfordUniversityPress,1990;2Nilsson.JClinPsychiatry1999;60(Suppl.2):85–8;

3Angstetal.IntJPsychiatryinClinPract1998;2:115–9誤診和未正確治療的后果第七頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第7頁，共42頁。急性期 -控制癥狀、縮短病程鞏固期 -防止癥狀復(fù)燃，促使社會(huì)功能的恢復(fù)維持期 -防止復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量雙相情感障礙的治療目標(biāo)《中國雙相障礙防治指南》第八頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第8頁，共42頁?！吨袊p相障礙防治指南》推薦

-以心境穩(wěn)定劑為主

-聯(lián)合用藥（抗精神病藥或抗抑郁藥）雙相情感障礙的藥物治療原則《中國雙相障礙防治指南》第九頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第9頁，共42頁。維思通治療雙相障礙躁狂發(fā)作的機(jī)理

受體學(xué)說D2受體的拮抗作用:改善夸大、興奮等躁狂癥狀及幻覺、妄想等精神病性癥狀α2受體的拮抗作用:改善抑郁癥狀5-HT2a受體的拮抗作用:改善焦慮和抑郁癥狀5-HT2aD2α2SDA第十頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第10頁，共42頁。雙相躁狂患者治療的3R標(biāo)準(zhǔn)YMRS量表評(píng)分減低50%癥狀減輕病情得到控制YMRS：楊氏躁狂評(píng)定量表；GAS：總體評(píng)價(jià)量表癥狀標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)癥狀完全消除達(dá)到臨床痊愈YMRS量表評(píng)分12分社會(huì)功能恢復(fù)能夠正常生活GAS量表評(píng)分>50分第十一頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第11頁，共42頁。維思通合并心境穩(wěn)定劑治療躁狂及混合性發(fā)作的美國多中心研究Sach,etal.AmJpsychiatry2002;159:1146-1154維思通有效控制躁狂癥狀起效快速合并心境穩(wěn)定劑，維思通組有效控制躁狂癥狀，療效明顯優(yōu)于安慰劑組，與氟哌啶醇組相當(dāng),1周即明顯起效0第1周第2周第3周終點(diǎn)（LOCF)時(shí)間-18-16-14-12-10-8-6-4-2安慰劑+心境穩(wěn)定劑(N=51)氟哌啶醇+心境穩(wěn)定劑(N=53)維思通+心境穩(wěn)定劑(N=52)YMRS減分P＝0.76維思通vs氟哌啶醇平均劑量：維思通3.8mg/d;氟哌啶醇6.2mg/dP<0.009維思通vs安慰劑1YMRS減分比較第十二頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第12頁，共42頁。維思通組有效控制躁狂癥狀，療效明顯優(yōu)于安慰劑，起效快速，3天即見明顯療效HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004;161:1-9維思通單藥治療急性躁狂的美國多中心研究維思通有效控制躁狂癥狀起效快速LOCF分析;**P<0.05***P<0.001維思通vs安慰劑***********

基線第3天第1周第2周第3周時(shí)間維思通(N=134)安慰劑(N=125)0–2–4–6–8–10–121維思通平均4.1mg/dYMRS減分YMRS減分比較第十三頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第13頁，共42頁。維思通組有效患者的比例明顯高于安慰劑組HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004;161:1-9維思通單藥治療急性躁狂的美國多中心研究維思通有效控制躁狂癥狀*有效:與基線相比，YMRS量表評(píng)分減低50%維思通組(N=134)安慰劑組(N=125)051015202530354045P=0.006維思通vs安慰劑43％24％有效*患者比例1有效率比較％維思通平均4.1mg/d第十四頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第14頁，共42頁。維思通單藥治療急性躁狂的國內(nèi)多中心研究維思通組有效患者的比例與氟哌啶醇組相當(dāng)張鴻燕、舒良等維思通治療雙相躁狂國內(nèi)多中心研究維思通有效控制躁狂癥狀74.57575.57676.57777.57878.579P>0.05維思通vs氟哌啶醇79％76％1*有效:與基線相比，YMRS量表評(píng)分減低50%維思通組

(N=85)氟哌啶醇組(N=88)有效*患者比例％有效率比較維思通4.6mg/d;氟哌啶醇5.5mg/d第十五頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第15頁，共42頁。LOCF分析.*P<0.05;**P<0.01維思通vs安慰劑HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004;161:1-9維思通可明顯改善抑郁癥狀，不易導(dǎo)致轉(zhuǎn)相維思通單藥治療急性躁狂的美國多中心研究維思通不易導(dǎo)致轉(zhuǎn)相MADRS評(píng)分維思通組(N=134)安慰劑組(N=125)6.06.57.07.58.08.59.09.5基線371421終點(diǎn)MADRS：蒙哥馬利－艾斯伯格抑郁評(píng)定量表維思通平均劑量4.1mg/d1MADRS評(píng)分比較***時(shí)間（天）第十六頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第16頁，共42頁。維思通單藥治療急性躁狂的國內(nèi)多中心研究維思通不易導(dǎo)致轉(zhuǎn)相01234567基線第1周第2周第3周第4周MADRS評(píng)分P<0.05維思通vs氟哌啶醇維思通氟哌啶醇02發(fā)生抑郁人數(shù)氟哌啶醇組有2例患者出現(xiàn)抑郁發(fā)作,而維思通組未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)相患者維思通組對(duì)抑郁癥狀的改善明顯優(yōu)于氟哌啶醇，不易導(dǎo)致轉(zhuǎn)相MADRS＝蒙哥馬利－艾斯伯格抑郁評(píng)定量表張鴻燕、舒良等維思通治療雙相躁狂的國內(nèi)多中心研究維思通組4.59mg/d(N=85)氟哌啶醇組5.48mg/d(N=88)MADRS評(píng)分比較第十七頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第17頁，共42頁。維思通組完全緩解患者的比例明顯高于安慰劑組HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004維思通單藥治療急性躁狂的美國多中心研究維思通完全緩解躁狂癥狀緩解*的患者比例維思通組(N=134)安慰劑組(N=125)*緩解：試驗(yàn)終點(diǎn)時(shí)YMRS評(píng)分12分1緩解率比較510152025303540

P=0.007維思通vs

安慰劑20%38%％維思通平均劑量4.1mg/d0第十八頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第18頁，共42頁。Sach,etal.AmJpsychiatry2002;159:1146-1154維思通良好的安全性維思通組EPS的發(fā)生率明顯低于氟哌啶醇組維思通合并心境穩(wěn)定劑治療急性躁狂及混合性發(fā)作的美國多中心研究051015202530EPS發(fā)生率維思通3.8mg/d氟哌啶醇6.2mg/d1EPS發(fā)生率比較維思通+心境穩(wěn)定劑(N=52)安慰劑+心境穩(wěn)定劑(N=51)氟哌啶醇+心境穩(wěn)定劑(N=53)28%4%13%%第十九頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第19頁，共42頁。維思通組對(duì)社會(huì)功能的改善明顯優(yōu)于安慰劑組HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004;161:1-9維思通組（N=134）安慰劑組（N=125）維思通單藥治療急性躁狂的美國多中心研究維思通改善患者的社會(huì)功能*********時(shí)間與基線比GAS評(píng)分改線第3天第1周第2周第3周維思通平均劑量4.1mg/dGAS=總體評(píng)價(jià)量表1LOCF分析;***P<0.001維思通vs安慰劑GAS評(píng)分改變比較第二十頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第20頁，共42頁。HirschfeldRM,etal.ACNP2002(RIS-USA-239)維思通單藥治療急性躁狂的美國多中心研究維思通改善患者的社會(huì)功能

維思通組4.1mg/d(N=69) 維思通組社會(huì)功能改善患者的比率明顯高于安慰劑組1GAS評(píng)分>50的患者比較*P=0.03維思通vs安慰劑GAS評(píng)分>50的患者比例

安慰劑組(N=52)13%15.4%76.8%50%基線基線第3周第3周GAS=總體評(píng)價(jià)量表%020406080100第二十一頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第21頁，共42頁。推薦起始劑量每次１－2mg、每日1次劑量增加的幅度為每日１mg，劑量增加至少隔日進(jìn)行，劑量可根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整推薦劑量范圍每日2－6mg推薦服藥方法第二十二頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第22頁，共42頁。小結(jié)維思通可有效控制躁狂癥狀，起效快速，且不易誘發(fā)抑郁維思通可完全緩解躁狂癥狀維思通的安全性好，EPS發(fā)生率明顯低于氟哌啶醇維思通可改善患者的社會(huì)功能維思通治療躁狂發(fā)作以1－2mg/d起始，推薦劑量為2－6mg/d第二十三頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第23頁，共42頁。案例患者吳某，34歲，已婚。主訴：反復(fù)心情不好與興奮交替出現(xiàn)4年余。病史：患者4年多前無明顯誘因出現(xiàn)心情不好、少語，不愿與人交往，整日無精打采，睡眠差，有時(shí)甚至整晚不能睡。曾于2003年3月至5月、2006年1月至5月、2007年1月至3月三次住院治療。首次住院時(shí)診斷為“抑郁癥”，予抗抑郁治療后癥狀緩解出院。第二十四頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第24頁，共42頁。案例病史：近2年多來患者服藥不規(guī)則，出現(xiàn)興奮、話多，睡眠少但精力充沛等表現(xiàn)，腦子里想法主意特別多，要干一番事業(yè)；為了學(xué)習(xí)工商管理，大量購買相關(guān)書籍，并自費(fèi)到北京大學(xué)旁聽工商管理學(xué)課程，但卻不能堅(jiān)持上課，常到其它地方游玩。脾氣變得暴躁，易激惹。曾出現(xiàn)過被害體驗(yàn)等精神癥狀。第二十五頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第25頁，共42頁。案例病史：患者06年、07年兩次在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神心理科住院，診斷為“雙相心境障礙”，曾給予：

SertralineLithiumCarbonateLamotrigineRisperdal口服液（最大劑量7ml/d）等藥物治療。第二十六頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第26頁，共42頁。案例予Risperdal口服液起始劑量為0.5mlQN，在4周內(nèi)逐漸加量至4mlQN；之后再加量1mlQD，5周內(nèi)逐漸調(diào)整為3mlQD；最大劑量時(shí)為7ml/d第二十七頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第27頁，共42頁。案例劑量調(diào)整至3ml/d時(shí)，患者的睡眠情況開始得到改善，活動(dòng)有所減少；在加量至6ml/d后，被害體驗(yàn)消失，亂發(fā)脾氣明顯減少；使用7ml/d劑量治療一個(gè)月后，癥狀基本緩解出院；出院后逐漸減量至4ml/d維持治療。第二十八頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第28頁，共42頁。維思通在難治性抑郁障礙中的應(yīng)用第二十九頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第29頁，共42頁。應(yīng)用背景單純使用抗抑郁藥物治療，仍有1/3患者無法得到臨床癥狀緩解（HAM-D≤7分，或MADRS≤10分）SSRI抗抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用小劑量抗精神病藥物以增強(qiáng)抗抑郁藥療效是臨床共識(shí)第三十頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第30頁，共42頁。小劑量維思通增強(qiáng)抗抑郁藥療效作用機(jī)制小劑量維思通可高效拮抗5-HT2A受體，促使5-HT與5-HT1A結(jié)合，增強(qiáng)SSRI作用維思通通過對(duì)α2受體拮抗作用以增強(qiáng)抗抑郁藥物療效維思通可減輕精神分裂癥及其它精神障礙患者輕到中度的抑郁癥狀第三十一頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第31頁，共42頁。維思通治療難治性抑郁研究對(duì)象：－8例門診患者，5名男性，3名女性，年齡36至75歲－符合DSM-IV重度抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他精神疾病－已經(jīng)過抗抑郁治療未獲緩解者，既往ECT或自愿入組者－均已經(jīng)過中等或高劑量SSRI治療2－16周（中位7.3周），服用維思通前評(píng)定HAM-D12分以上，并在用藥后及時(shí)復(fù)評(píng)(JClinPsychiatry1999;60:256–259)第三十二頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第32頁，共42頁。維思通治療難治性抑郁所有8名患者癥狀均在一周內(nèi)顯著改善用藥前后HAM-D得分除第3例（其最后通過信件完成了表格）外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異所有病例改善均持續(xù)至少3個(gè)月(JClinPsychiatry1999;60:256–259)第三十三頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第33頁，共42頁。維思通治療難治性抑郁研究方法及結(jié)果：(JClinPsychiatry1999;60:256–259)第三十四頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第34頁，共42頁。維思通治療難治性抑郁研究結(jié)論：－維思通的優(yōu)勢在于不限于僅對(duì)特定類型患者有效－小劑量維思通不良反應(yīng)少，患者耐受性好，同時(shí)有助于改善患者性功能障礙及睡眠問題－聯(lián)合應(yīng)用小劑量維思通可以有效緩解難治性抑郁患者癥狀(JClinPsychiatry1999;60:256–259)第三十五頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第35頁，共42頁。維思通治療難治性抑郁的其它研究JClinPsychiatry2005;66[suppl8]:13–21第三十六頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第36頁，共42頁。維思通在難治性強(qiáng)迫障礙中的應(yīng)用第三十七頁，編輯于星期日：二點(diǎn)十三分。第37頁，共42頁。維思通在強(qiáng)迫障礙治療中的應(yīng)用研究方法：在一個(gè)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究中，對(duì)36位難治性強(qiáng)迫障礙（OCD）患者在SSRI治療初期的12周中加用維思通，并評(píng)價(jià)其增效作用.70例符合DSM-IV強(qiáng)迫障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者接受12