肇慶市“菜籃子”基地申報書

編號:肇慶市“菜籃子”基地申報書單位名稱：（蓋章）基地名稱：□初評□復審基地類型： 法人代表： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 通訊地址： 由己政編碼： 填報日期:產(chǎn)品定點銷售情況（提供10個主要銷售點）序號定點銷售單位名稱聯(lián)^人聯(lián)系舌年銷售量占銷量比1銷售點地址2銷售點地址3銷售點地址4銷售點地址5銷售點地址6銷售點地址7銷售點地址8銷售點地址9銷售點地址10銷售點地址申報基地承諾書本基地保證提交的材料真實可靠，并承諾基地的規(guī)模、質(zhì)量和管理水平達到《肇慶市“菜籃子”基地認定與監(jiān)測管理辦法》的規(guī)定和要求，基地可實現(xiàn)生產(chǎn)遠程監(jiān)控，并按照基地管理部門的要求，安排專職信息員及時、準確報送基地監(jiān)測信息，接受并配合主管部門的監(jiān)督檢查。特此承諾。法定代表人（簽字）：單位（蓋章）：年月日主管部門意見縣（市、區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村主管部門意見 負責人（簽字）：單位（蓋章）：年月日市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局意見負責人（簽字）:單位（蓋章）:填寫說明一、肇慶市“菜籃子”基地申報單位填寫《肇慶市“菜籃子”基地申報書》的內(nèi)容真實、準確,不得弄虛作假。申報材料清單所列材料裝訂成冊，一式4份，其中2份報送市級主管部門，另外2份分存縣主管部門和基地?；啬夸浖绊摯a標注準確，一份申報書只申報一個基地。二、《申報書》填寫說明1、《申報書》除“編號”和“主管部門意見”外，均由申報單位填寫。2、《申報書》封面必須加蓋申請單位公章。初評或復審的基地在相應(yīng)的方格內(nèi)打“3、申報單位名稱、公章要與工商管理部門核發(fā)的該申請單位營業(yè)執(zhí)照等證件名稱一致。如有變更需提交相關(guān)材料。4、表中部分內(nèi)容的填報指引(1)表2中，“基地名稱”必須包含申報單位的字號。“基地類型”選擇準備基地的主要生產(chǎn)品種類型?！盎氐刂贰睉?yīng)詳細填寫，至少填寫到村鎮(zhèn)。蔬菜、水果、茶葉生產(chǎn)基地規(guī)模指已投入使用的耕地面積(畝)；畜禽生產(chǎn)基地規(guī)模指畜禽最大存欄量(萬頭/萬只)；水產(chǎn)養(yǎng)殖基地規(guī)模指養(yǎng)殖面積(畝)。市內(nèi)供應(yīng)率為供應(yīng)本市的產(chǎn)品占基地產(chǎn)品供應(yīng)量的比例?！爸麂N地”為基地產(chǎn)品銷售比例較大的地區(qū)。(2)“續(xù)表2-2”中，“產(chǎn)地、產(chǎn)品認證與榮譽”中的項目指基地及其產(chǎn)品所獲得的認證、獎項、專利等的名稱，如無公害認證、綠色食品認證、有機食品認證、省名牌產(chǎn)品、農(nóng)產(chǎn)品地理標志、原產(chǎn)地標志、證明商標等，基地若有其他榮譽，可自行添加。“表2-4”中的產(chǎn)品定點銷售情況指與基地建立長期、穩(wěn)定購銷合作關(guān)系的企業(yè)、批發(fā)市場、平價商店等0“表3”主管部門意見由縣(市、區(qū))農(nóng)業(yè)農(nóng)村主管部門分別對申報材料認真審核后填寫審核推薦意見。三、附件材料企業(yè)附件材料:1、單位營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證等；2、單位資質(zhì)榮譽如龍頭企業(yè)、示范社等方面的證明文件；3、近兩年財務(wù)報表，包括資產(chǎn)負債表、利潤表、現(xiàn)金流量表；4、單位生產(chǎn)工藝流程、管理標準、工作規(guī)范、技術(shù)標準或規(guī)程等文書；5、其他相關(guān)證書、證明文件?；馗郊牧希?、申報基地用地關(guān)系證明如土地產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同等；7、基地位置圖、生產(chǎn)區(qū)域分布圖、污水處理圖（畜牧類）等；8、證明基地實有規(guī)模的第三方有效證明材料等；9、環(huán)保部門出具的有效的基地環(huán)保合格證明或環(huán)境影響評價報告、環(huán)境檢測報告等；10、畜牧生產(chǎn)基地提供動物防疫條件合格證，養(yǎng)殖場備案表或種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營許可證等；11、基地本年度有效的產(chǎn)品質(zhì)量檢測檢驗報告；產(chǎn)品質(zhì)量執(zhí)行標準、產(chǎn)品質(zhì)量檢測制度、產(chǎn)品溯源制度等文書，基地近半年的生產(chǎn)檔案實際樣本及產(chǎn)品溯源證明材.料；12、反映基地基礎(chǔ)設(shè)施包括生產(chǎn)設(shè)施、質(zhì)量檢測室（站）、儲藏倉庫、生產(chǎn)管理系統(tǒng)、視頻監(jiān)控等方面的實景圖片；13、基地、產(chǎn)品的認證與榮譽證書或證明，例如無公害認證、綠色食品、有機產(chǎn)品、省名牌產(chǎn)品、省著名商標、原產(chǎn)地標志、港澳出口注冊場等認證；14、省級“菜籃子”基地、培育基地等相關(guān)資質(zhì)榮譽證明材料；15、其它相關(guān)證書、證明文件。注：提交的材料統(tǒng)一使用A4紙規(guī)格，紙質(zhì)材料打印清晰，復印件清晰完整，并加蓋申報單位公章，其中173為必須提供的材料。單位名稱單位成立時間單位人數(shù)營業(yè)執(zhí)照編號組織機構(gòu)代碼法人代表法人聯(lián)系電話辦公電話傳真注冊資金資產(chǎn)負債率%固定資產(chǎn)萬元流動資金萬元所屬地區(qū)郵政編碼單位地址單位資質(zhì)口國家級龍頭企業(yè)口省級龍頭企業(yè)口市級龍頭企業(yè)口省“菜籃子”基地或：口國家級示范社口省級示范社口市級示范社核準經(jīng)營范圍續(xù)表1 單位簡介（介紹企業(yè)運營狀況、產(chǎn)業(yè)化模式及在行業(yè)中的主要優(yōu)勢等方面的情況，限600字）基地名稱基地建立時間基地工作人數(shù)人主管部門負責人負責人手機所在地區(qū)郵政編碼基地地址基地類型口蔬菜口水果□茶葉□牲畜□家禽口水產(chǎn)口奶類口生產(chǎn)型口育種型基地規(guī)模蔬菜設(shè)施面積一畝露地面積一畝水果園地面積一畝茶葉園地面積—畝牲畜存欄萬頭家禽存欄萬只水產(chǎn)池塘面積一畝工廠化面積—畝帶動農(nóng)戶數(shù)戶帶動生產(chǎn)規(guī)模畝/萬只/萬頭年產(chǎn)量噸/萬只/萬頭年銷售額萬元銷售區(qū)域口省內(nèi)口省外口供港澳口出口省內(nèi)供應(yīng)率%主銷地質(zhì)量檢測室口有口無倉庫容積立方米基地資質(zhì)□省級“菜籃子”基地□省級“菜籃子”培育基地可溯源檔案口有口無檢測技術(shù)人員人產(chǎn)品檢測制度口有口無檢測頻率網(wǎng)絡(luò)帶寬M辦公計算機臺生產(chǎn)管理系統(tǒng)口有口無視頻監(jiān)控口有口無一、供應(yīng)保障能力（基地規(guī)模、生產(chǎn)能力、產(chǎn)品供應(yīng)本省情況、應(yīng)急儲備能力等，其中應(yīng)急儲備能力指基地的預冷、保鮮、倉儲、加工等方面的情況，限500字）二、經(jīng)營管理水平（經(jīng)營效益、帶動能力、品牌建設(shè)等情況，限300字。）三、質(zhì)量管理水平（產(chǎn)地環(huán)境、產(chǎn)品質(zhì)量室、產(chǎn)品認證、生產(chǎn)規(guī)范等方面的情況，限400產(chǎn)地、產(chǎn)品認證與榮譽項目頒發(fā)機構(gòu)、質(zhì)量管理等情況，包括產(chǎn)品檢測手段、質(zhì)量檢測字）證書編號有效期