重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程詳細(xì)注釋版

重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案）詳細(xì)注釋版本公眾號(hào)已成功申請(qǐng)?jiān)u論功能和原創(chuàng)保護(hù)功能，再次推送本喂養(yǎng)流程草案希望能征求到更多同道的意見。歡迎您在評(píng)論區(qū)留言，幫助我們完善本流程！營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥患者治療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮了重要的作用，然而重癥營(yíng)養(yǎng)理論和實(shí)踐有較大差距。提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性以及規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的喂養(yǎng)流程是當(dāng)前重癥營(yíng)養(yǎng)面臨的重要課題。國(guó)外多項(xiàng)研究顯示可執(zhí)行的喂養(yǎng)流程將改變臨床實(shí)踐，顯著提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，并改善病人預(yù)后。因此，出臺(tái)一個(gè)適用于國(guó)內(nèi)重癥患者的有中國(guó)特色的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程顯得尤為重要。本喂養(yǎng)流程由中國(guó)人民解放軍重癥醫(yī)學(xué)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)部分專家結(jié)合國(guó)際國(guó)內(nèi)實(shí)踐，由李維勤教授牽頭的工作組初步制定了重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程初稿。經(jīng)過(guò)六輪討論和八個(gè)省市專家的意見征集，目前形成初步方案如下，并準(zhǔn)備了詳細(xì)注釋。重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案）營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)人群高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：參考2016ASPEN指南，我們高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義根據(jù)NRS評(píng)分表/NUTRIC評(píng)分：NRS2002評(píng)分》5 分或者NUTRIC（不納入IL-6）評(píng)分>5分。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：參考2016ASPEN指南以及SEPSIS3.0對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及休克的定義，我們將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定定義為：血壓企穩(wěn)MAP>65mmHg2012年出臺(tái)的急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)外首個(gè)重癥患者胃腸功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，我們將流程中患者的胃腸功能分為三組：胃腸功能正?；蜉p度損害；胃腸功能中度損害；胃腸功能重度損害。這三組的區(qū)分主要依據(jù)醫(yī)生的臨床判斷和AGI分級(jí)：AGII級(jí)：有明確病因并出現(xiàn)部分胃腸功能喪失，表現(xiàn)為短暫的、自限的胃腸道癥狀。AGIII級(jí)：胃腸道消化和吸收功能部分喪失，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，需要人工干預(yù)。AGIIII級(jí)：即使人工干預(yù)胃腸功能也無(wú)法恢復(fù)，表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受。AGIIV級(jí)：胃腸功能喪失，并導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷，并危及生命。AGIIAGIII-IIIAGIIV患者評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)途徑營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：參考2016年ASPEN指南，我們主要依據(jù)NRS評(píng)分表（附表1）/NUTRIC評(píng)分（附表2）來(lái)定義患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS>5/NUTRICA5NRSC3分/NUTRICor2006ASPEN/EN主要有3種：耐受性評(píng)分、GRV和臨床判斷（1）耐受性評(píng)分：目前尚無(wú)重癥患者耐受性評(píng)分的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，我們基于多年臨床實(shí)4-6h評(píng)分結(jié)果進(jìn)行EN輸注調(diào)整：總分為0-2分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加3-4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速2h（包ENEN輸注途徑等）25ml/h25ml/h10ml/h，則每次減量10ml/h。GRVGRV（250ml/500ml作為不耐受的閾值）行判斷。目標(biāo)熱卡目標(biāo)熱卡：參考2016年ASPEN指南，根據(jù)簡(jiǎn)化的基于體重的計(jì)算公式，我們?cè)O(shè)定患者的目標(biāo)熱卡為20~25kcal/kg/d，蛋白熱卡1.2-2.0g/kg/d）（2016ASPEN指南）參考依據(jù)：（1）建議提供足量（高劑量）的蛋白質(zhì)，蛋白熱卡維持在1.2-2.0g/kg/d，對(duì)燒傷或多發(fā)傷患者應(yīng)提供更高劑量的蛋白熱卡；并且應(yīng)該持續(xù)評(píng)價(jià)患者的蛋白質(zhì)供應(yīng)是否足夠；（2）建議使用間接能量測(cè)定儀（3）在沒(méi)有IC的情況下，建議使用預(yù)測(cè)性的H-B公式或者一個(gè)簡(jiǎn)化的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）量需求。如果EN不能達(dá)標(biāo)，何時(shí)添加SPN關(guān)于SPN（2016ASPEN指南）：2016年ASPENEN7-1060%PNPN的過(guò)EN+PNEN60%目標(biāo)熱卡，則可逐漸停止PN支持。參考依據(jù)：（1）對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，入ICU后如無(wú)法自主進(jìn)食且早期EN無(wú)法實(shí)施，PN可保留至7天后開始實(shí)施；（2）對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，入ICU后盡早行