新生兒黃疸的診治

新生兒黃疸的診治第一頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第1頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸的診治第二頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第2頁(yè)，共88頁(yè)。本次教學(xué)查房目的掌握新生兒黃疸的診治掌握新生兒溶血病的診治考察與示范新生兒查體,目測(cè)皮膚黃染程度熟悉膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)了解新生兒黃疸的診療現(xiàn)狀及新進(jìn)展第三頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第3頁(yè)，共88頁(yè)。實(shí)習(xí)生匯報(bào)病歷時(shí)間:12分鐘第四頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第4頁(yè)，共88頁(yè)。上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充時(shí)間:3分鐘第五頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第5頁(yè)，共88頁(yè)。問(wèn)診與體格檢查時(shí)間:25分鐘第六頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第6頁(yè)，共88頁(yè)。問(wèn)診1.一般項(xiàng)目；2.主訴：1～3個(gè)主要癥狀體征及時(shí)間；3.現(xiàn)病史：①起??；②到就診時(shí)間；③主要癥狀特點(diǎn)；④病因與誘因；⑤發(fā)展演變；⑥伴隨癥狀；⑦診治經(jīng)過(guò)；⑧一般情況（吃喝拉撒睡）。4.既往史；5.個(gè)人史；6.婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。第七頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第7頁(yè)，共88頁(yè)。查體1.一般狀況：是足月還是早產(chǎn),反應(yīng)狀態(tài)2.皮膚：皮膚黃染范圍及程度,皮膚黃染是陽(yáng)黃還是暗黃,有無(wú)蒼黃3.頭顱：頭顱有無(wú)腫物；囟門(mén)張力4.心肺腹：注意心率,肝脾;臍帶5.神經(jīng)系統(tǒng)：原始反射。第八頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第8頁(yè)，共88頁(yè)。討論:60分鐘病例特點(diǎn)重要輔助檢查及意義診斷依據(jù)鑒別診斷治療預(yù)后和并發(fā)癥第九頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第9頁(yè)，共88頁(yè)。病例特點(diǎn)患兒出生胎齡,胎次,分娩方式,母親用藥情況，母孕期有無(wú)發(fā)熱感染病史？母親血型？有無(wú)輸血史？患兒有無(wú)宮內(nèi)缺氧及生后窒息史?胎便排泄情況？喂養(yǎng)情況？皮膚黃染出現(xiàn)時(shí)間？進(jìn)展速度？有無(wú)發(fā)熱？驚厥？查體:精神狀態(tài)？皮膚黃染范圍,黃染特點(diǎn)，肌張力，原始反射？化驗(yàn)檢查：血清總直膽紅素值？第十頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第10頁(yè)，共88頁(yè)。病歷特點(diǎn):1患兒,女,出生3天.2第一胎,胎齡40周，自然分娩。出生體重3200克，無(wú)宮內(nèi)窘迫和生后窒息。羊水清亮。3出生31小時(shí)出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重。無(wú)發(fā)熱，吃奶好，出生第一天開(kāi)始排胎便，現(xiàn)已排盡。4查體：精神反應(yīng)好，顏面、軀干皮膚橘黃，四肢皮膚淡黃，手足心皮膚淡黃，鞏膜黃染。四肢肌張力正常，擁抱、握持、吸吮、覓食反射正常引出。5化驗(yàn)檢查：血清總膽紅素274μmol/L，母親血型O型。第十一頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第11頁(yè)，共88頁(yè)。輔助檢查血常規(guī):血色素226g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞血生化:總膽紅素290,直接膽紅素5.2溶血試驗(yàn):直接抗人球蛋白試驗(yàn)(+),間接抗人球蛋白試驗(yàn)(+),放散試驗(yàn)(+).第十二頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第12頁(yè)，共88頁(yè)。診斷依據(jù)第一胎,出生31小時(shí)出現(xiàn)皮膚黃染存在母子血型不合,母親血型O型,患兒血型B型.血清總膽紅素290.7μmol/L,直接膽紅素5.2μmol/L.溶血篩查試驗(yàn)直接抗人球蛋白試驗(yàn),放散試驗(yàn)陽(yáng)性.第十三頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第13頁(yè)，共88頁(yè)。1生理性黃疸:50-60%足月兒,80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn).特點(diǎn):一般情況好;足月兒生后2-3d出現(xiàn),4-5d達(dá)高峰,2W內(nèi)消退,早產(chǎn)兒延遲到3-4周;每日膽紅素生高＜85μmol/L;血清膽紅素足月兒＜205μmol/L早產(chǎn)兒＜257μmol/L;第十四頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第14頁(yè)，共88頁(yè)。2病理性黃疸①出現(xiàn)早：24小時(shí)內(nèi)②

程度重：血清膽紅素足月兒>221μmol/L早產(chǎn)兒>257μmol/L進(jìn)展快：每天升高>85μmol/L③持續(xù)時(shí)間長(zhǎng):足月兒>2W早產(chǎn)兒>4W④黃疸退而復(fù)現(xiàn)⑤D-BIL>34μmol/L楊錫強(qiáng)、易著文教授主編全國(guó)高等教材《兒科學(xué)》第六版第十五頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第15頁(yè)，共88頁(yè)。鑒別診斷生理性黃疸新生兒溶血病新生兒肝炎第十六頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第16頁(yè)，共88頁(yè)。治療藍(lán)光治療藥物治療換血療法第十七頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第17頁(yè)，共88頁(yè)。光照療法:設(shè)備：光療箱,光療燈,光療毯.原理:膽紅素吸收光線以波長(zhǎng)450-460nm的光線作用最強(qiáng).藍(lán)光波長(zhǎng)425-475nm.膽紅素經(jīng)光療后變構(gòu),經(jīng)膽汁排泄至腸腔.適應(yīng)癥:未結(jié)合膽紅素增高者方法:單面,雙面(上下燈管距床面距離分別為40cm,20cm).第十八頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第18頁(yè)，共88頁(yè)。足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案（mg/dl）（2001年發(fā)表）時(shí)齡h考慮光療光療光療失敗換血換血加光療～24≥6≥9≥12≥15～48≥9≥12≥17≥20～72≥12≥15≥20≥25＞72≥15≥17≥22≥25第十九頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第19頁(yè)，共88頁(yè)?！?4小時(shí)～48小時(shí)～72小時(shí)GW/BWW光療換血光療換血光療換血28/1000＞1-5＞5-7＞5-7＞7-9＞7-9＞9-10～31/～1500＞1-6＞5-9＞6-9＞8-13＞9＞11-15～34/～2000＞1-6＞5-10＞6-10＞10-15＞10-12＞15-17～36/～2500＞1-7＞5-11＞7-12＞12-17＞12-14＞16-18早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案（mg/dl）第二十頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第20頁(yè)，共88頁(yè)。光療副作用：發(fā)熱、皮疹、腹瀉；核黃素缺乏；低鈣；青銅癥（直膽增高達(dá)4mg/dl）此外：DNA和多種基因畸變、血小板改變及姐妹染色體交換等改變。第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第21頁(yè)，共88頁(yè)。藥物治療:1酶誘導(dǎo)劑:苯巴比妥2白蛋白、血漿、免疫球蛋白3阻止膽紅素重吸收的藥物：蒙脫石散4中藥：三黃湯、茵梔黃5錫卟啉：血紅素加氧酶抑制劑第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第22頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒治療:換血治療:指征1產(chǎn)前已明確診斷,臍血Tbil>4mg/dl.Hb<120g/L,伴水腫,肝脾大,心衰2生后12h內(nèi)Tbil每小時(shí)上升>0.75mg/dl3Tbil>20mg/dl4已有早期膽紅素腦病表現(xiàn)者5早產(chǎn)兒,合并缺氧,酸中毒,上一胎溶血嚴(yán)重應(yīng)放寬指征.第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第23頁(yè)，共88頁(yè)。預(yù)后及并發(fā)癥膽紅素腦病第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第24頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素腦病：指膽紅素對(duì)基底節(jié)及各種腦干神經(jīng)核毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。（2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方案）侵犯基底神經(jīng)核（蒼白球/丘腦下核）-肌張力異常，手足徐動(dòng)；侵犯動(dòng)眼神經(jīng)核-斜視、凝視性癱，不能上視；侵犯聽(tīng)神經(jīng)（螺旋神經(jīng)節(jié)，聽(tīng)神經(jīng)細(xì)胞體）-神經(jīng)感覺(jué)性聽(tīng)力喪失，腦干誘發(fā)電位異常，耳聲反射正常。第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第25頁(yè)，共88頁(yè)。兒科教科書(shū)中膽紅素腦病分期：1警告期：嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無(wú)力，12-24小時(shí)。2痙攣期：抽搐、角弓反張、發(fā)熱..，12-48小時(shí)。3恢復(fù)期：吃奶好轉(zhuǎn)，肌張力恢復(fù)，抽搐減少。2W4后遺癥期：四聯(lián)癥-手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良。第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第26頁(yè)，共88頁(yè)。醫(yī)囑格式長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容順序：

1、

護(hù)理常規(guī)：如：“內(nèi)科護(hù)理常規(guī)”等；

2、護(hù)理級(jí)別；

3、體位：如“半臥位”；

4、飲食：如“半流食”、“糖尿病飲食”等；

5、特殊護(hù)理：如血壓監(jiān)測(cè)等；

6、特殊治療如吸氧等；

7、

治療。第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第27頁(yè)，共88頁(yè)。最新進(jìn)展黃疸的診斷膽紅素列線圖膽紅素腦病第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第28頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸的分類：目前：1生理性黃疸2病理性黃疸今后：新生兒黃疸膽紅素血癥：高膽紅素血癥重度高膽紅素血癥極重度高膽紅素血癥

第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第29頁(yè)，共88頁(yè)。小時(shí)膽紅素列線圖高危區(qū)：小時(shí)膽紅素在95百分位以上中間區(qū)：膽紅素在40-95之間；高危中間區(qū)（75-95），低危中間區(qū)（40-75）低危區(qū)：膽紅素值在第40百分位以下。之后97.3%仍留在低危區(qū)中，6.3%升至低危中間區(qū)。第三十頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第30頁(yè)，共88頁(yè)。第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第31頁(yè)，共88頁(yè)。如何使用小時(shí)膽紅素百分位值？列線圖處于高危區(qū)，是急性膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素；作為35周以上新生兒黃疸干預(yù)指標(biāo)判斷之后總膽紅素值趨勢(shì)。第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第32頁(yè)，共88頁(yè)。急性膽紅素腦病—指生后1周出現(xiàn)的膽紅素毒性的急性期表現(xiàn)；分為初期、中期、極期。初期：輕度遲鈍；輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少；吸吮不好，哭聲稍高尖；中期：中度遲鈍-激惹；肌張力變化不一，常增高，有些出現(xiàn)頸后仰-角弓反張；吸吮不好，哭聲高尖；極期：極度遲鈍至昏迷；肌張力常增高，有些出現(xiàn)頸后仰-角弓反張；不進(jìn)食，哭聲高尖。第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第33頁(yè)，共88頁(yè)。慢性膽紅素腦病（核黃疸）--指膽紅素毒性所致慢性、永久性臨床后遺癥；臨床表現(xiàn)：1錐體外系運(yùn)動(dòng)異常，手足徐動(dòng)；2注視異常，斜視及凝視性癱，不能上視；3聽(tīng)力異常，特別是神經(jīng)感覺(jué)性聽(tīng)力喪失；4智力發(fā)育障礙，僅少數(shù)為智力缺陷第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第34頁(yè)，共88頁(yè)。高膽病因診斷酶的研究基因研究溶血病的診斷：抗D濃度，IgG亞類-準(zhǔn)確評(píng)估溶血程度引起黃疸代謝病的診斷第三十五頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第35頁(yè)，共88頁(yè)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的兩個(gè)指導(dǎo)方針：1994年指導(dǎo)方針1目標(biāo)：防止出現(xiàn)膽紅素腦病2使用日齡膽紅素值作黃疸診斷名詞3制定干預(yù)原則和標(biāo)準(zhǔn)2004年指導(dǎo)方針1目標(biāo)：防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥（＞342μmol/L）和預(yù)防膽紅素腦病2提倡使用小時(shí)膽紅素百分位值作黃疸診斷名詞3發(fā)表小時(shí)膽紅素列線圖、光療與換血的列線圖4提出膽紅素腦病新的分期法5引入循證醫(yī)學(xué)方法6強(qiáng)調(diào)是多方責(zé)任和義務(wù)第三十六頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第36頁(yè)，共88頁(yè)。答疑第三十七頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第37頁(yè)，共88頁(yè)?？偨Y(jié)匯報(bào)病歷查體手法病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)得醫(yī)風(fēng)第三十八頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第38頁(yè)，共88頁(yè)。思考題新生兒黃疸的治療目的新生兒為何容易出現(xiàn)黃疸膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)第三十九頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第39頁(yè)，共88頁(yè)。

防治新生兒黃疸以下人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)：新生兒科、兒科醫(yī)生產(chǎn)科、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員社區(qū)醫(yī)務(wù)人員第四十頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第40頁(yè)，共88頁(yè)。黃疸診治現(xiàn)狀和面臨挑戰(zhàn)生理性黃疸、病理性黃疸的診斷問(wèn)題黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)核黃疸和膽紅素腦病的認(rèn)識(shí)高膽紅素血癥的診斷技術(shù)治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估和隨訪第四十一頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第41頁(yè)，共88頁(yè)。主要內(nèi)容新生兒黃疸的診斷、鑒別診斷膽紅素腦病新生兒溶血病母乳性黃疸第四十二頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第42頁(yè)，共88頁(yè)。一新生兒黃疸相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)1概述：膽紅素的形成及代謝2新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)3新生兒黃疸分類4產(chǎn)生病理性黃疸的病因5黃疸的治療第四十三頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第43頁(yè)，共88頁(yè)。概述：膽紅素的形成：血紅素降解的最終產(chǎn)物來(lái)源：1衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白（80%）2旁路膽紅素（〈3%）3其他：肝臟和其他組織內(nèi)含血紅素的血色蛋白（20%）第四十四頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第44頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素的結(jié)構(gòu)：Z型膽紅素：脂溶性易透過(guò)生物膜兩種異構(gòu)體：E型膽紅素：水溶性，不穩(wěn)定光紅素：水溶性，不再逆轉(zhuǎn)第四十五頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第45頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素在血清中存在的形式：1未結(jié)合膽紅素（間膽）2游離膽紅素3結(jié)合膽紅素（直膽）4與白蛋白共價(jià)聯(lián)結(jié)的膽紅素（delta膽紅素）第四十六頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第46頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素在肝內(nèi)的代謝：1肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝?。篩、Z受體蛋白2結(jié)合膽紅素的形成：一系列酶反應(yīng)3膽紅素的排泄：經(jīng)膽道排泄到腸內(nèi)第四十七頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第47頁(yè)，共88頁(yè)。衰老紅細(xì)胞75%含血紅素的酶,細(xì)胞色素血紅蛋白部分未成熟紅細(xì)胞25%血紅素血紅素加氧酶網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)膽綠素膽綠素還原酶膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素)(Y,Z蛋白結(jié)合)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)肝

葡萄糖醛酸膽紅素(結(jié)合膽紅素)B-葡萄糖醛酸苷酶腸膽紅素(未結(jié)合膽紅素)糞膽原(葡萄糖醛酸)尿膽原第四十八頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第48頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增多肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低下肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力不足肝細(xì)胞排泄膽紅素功能不成熟腸肝循環(huán)的特殊性第四十九頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第49頁(yè)，共88頁(yè)。病理性黃疸病因分類膽汁排泄障礙肝臟攝取結(jié)合膽紅素功能低下膽紅素生成過(guò)多第五十頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第50頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素生成過(guò)多：1紅細(xì)胞增多2血管外溶血3同族免疫性溶血4感染5腸肝循環(huán)增加6血紅蛋白病7紅細(xì)胞膜酶異常第五十一頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第51頁(yè)，共88頁(yè)。肝臟攝取、結(jié)合膽紅素功能低下：1缺氧2Grigler-Najjar綜合征：先天UDPGT缺乏1型常隱2型常顯3Gibert綜合征：肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙，稱先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥。屬常顯4Lucey-Driscoll綜合征：家族性暫時(shí)性新生兒黃疸5藥物：磺胺、水楊酸、維生素K3、K46其他：甲低、先天愚型第五十二頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第52頁(yè)，共88頁(yè)。膽汁排泄障礙：1新生兒肝炎2先天性代謝缺陷病3Dubin—Johnson綜合征：先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥，肝細(xì)胞分泌、排泄DBIL障礙所致。4膽道阻塞：先天性膽道閉鎖、膽總管囊腫第五十三頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第53頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查影像檢查其他：肝活檢、呼氣中CO測(cè)定、聽(tīng)視功能電生理檢查第五十四頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第54頁(yè)，共88頁(yè)。高膽血癥診斷技術(shù)：呼出氣體CO含量及血中碳氧血紅蛋白含量檢測(cè)：原理-膽紅素代謝過(guò)程中從血色素轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素的同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)源性CO及CO與血紅蛋白結(jié)合生成碳氧血紅蛋白(COHb)，并經(jīng)血液循環(huán)到肺，將CO釋放出?？砷g接反映體內(nèi)膽紅素產(chǎn)生量，預(yù)測(cè)膽紅素值第五十五頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第55頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸＜24小時(shí)2-7天＞7天新生兒黃疸的診斷、鑒別診斷第五十六頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第56頁(yè)，共88頁(yè)。24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)：溶血紅細(xì)胞形態(tài)G-6-PD缺乏宮內(nèi)感染第五十七頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第57頁(yè)，共88頁(yè)。2-7天出現(xiàn)：生理性黃疸母乳性黃疸遺傳性黃疸母親糖尿病產(chǎn)程中過(guò)多的催產(chǎn)素頭顱血腫新生兒窒息感染G-6-PD第五十八頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第58頁(yè)，共88頁(yè)。出生7天以后的黃疸：生理性黃疸母乳性黃疸遺傳性黃疸膽汁淤積膽道閉鎖新生兒肝炎宮內(nèi)感染出生后感染G-6-PD第五十九頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第59頁(yè)，共88頁(yè)。體格檢查據(jù)黃疸部位估計(jì)血清膽紅素1頭頸部2軀干上半部3軀干下半部及大腿4上肢及膝關(guān)節(jié)以下5手足心第六十頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第60頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸的治療：1光照療法（光療）2換血療法3藥物治療第六十一頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第61頁(yè)，共88頁(yè)。2008年教科書(shū)：沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：118光療指征：1血清膽紅素＞12mg/dl2已診斷為新生兒溶血病，生后膽紅素＞5mg/dl3超極低出生體重兒的血清膽紅素＞5mg/dl極低出生體重兒的血清膽紅素＞6mg/dl第六十二頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第62頁(yè)，共88頁(yè)。2004年及2008年歐美聯(lián)合發(fā)表新生兒黃疸歐美共識(shí)和以色列指導(dǎo)方針提出以以小時(shí)膽紅素大于等于第９５百分位作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。光療指征還包括：1早期膽紅素腦病,2產(chǎn)前診斷胎兒Rh溶血,3生后出現(xiàn)黃疸應(yīng)光療，4換血前準(zhǔn)備光療.第六十三頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第63頁(yè)，共88頁(yè)。第六十四頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第64頁(yè)，共88頁(yè)。換血療法:途徑:臍靜脈,周圍動(dòng)脈換血量:血容量的2倍換血指征：仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)第六十五頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第65頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素腦病第六十六頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第66頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒膽紅素腦病機(jī)制游離膽紅素學(xué)說(shuō)極性化合物學(xué)說(shuō)血腦屏障開(kāi)放學(xué)說(shuō)膽紅素酸沉淀學(xué)說(shuō)第六十七頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第67頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素膽紅素的濃度高濃度膽紅素存在的時(shí)間：膽紅素暴露于中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，損害越嚴(yán)重。膽紅素與白蛋白的結(jié)合：B/A=1（膽紅素8.5mg/白蛋白1g）B/A＜1，膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)牢固；B/A＞1，部分膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)松散；B/A＞3，膽紅素與白蛋白游離。第六十八頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第68頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素腦病的高危因素早產(chǎn)兒，出生體重＜1500g某些病理情況，血腦屏障受損。如：感染、窒息、酸中毒、低血糖、低體溫、高熱、高滲、低蛋白血癥生后48小時(shí)內(nèi)出院第六十九頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第69頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒溶血病病因及發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療第七十頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第70頁(yè)，共88頁(yè)。定義：母子血型不和引起的同族免疫性溶血。ABO溶血?。?5.3%），Rh溶血?。?4.6%），MN溶血?。?.1%）。第七十一頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第71頁(yè)，共88頁(yè)。病因、發(fā)病機(jī)制：1ABO溶血?。耗赣H不具有的胎兒顯性血型抗原（由父親遺傳的A或B抗原）通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生抗體（不完全抗體IgG）再次懷孕時(shí)（胎兒血型同上一胎）進(jìn)入胎兒循環(huán)，與紅細(xì)胞相應(yīng)抗原結(jié)合而致敏，被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞引起溶血。自然界存在血型物質(zhì)，植物、疫苗、寄生蟲(chóng)…，第一胎可發(fā)病。第七十二頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第72頁(yè)，共88頁(yè)。發(fā)病機(jī)制：2Rh溶血?。篟h血型有6種抗原，D、E、C、d、e、c，d測(cè)不出，D陽(yáng)性為Rh（+）初發(fā)免疫反應(yīng)：Rh（-）母親首次妊娠Rh（+）胎兒，胎兒血進(jìn)入母體產(chǎn)生IgM抗體，不能透過(guò)胎盤(pán)。次發(fā)免疫反應(yīng)：再次妊娠Rh血型相同胎兒，少量胎兒血刺激母體產(chǎn)生大量IgG抗體，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)發(fā)生溶血。自然界無(wú)Rh血型物質(zhì)，第二胎發(fā)病。母親輸血、外祖母學(xué)說(shuō)例外。第七十三頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第73頁(yè)，共88頁(yè)。病理生理：ABO溶血-黃疸Rh溶血-貧血-髓外造血增加-肝脾腫大；心力衰竭、低蛋白血癥-全身水腫（胎兒水腫）。黃疸嚴(yán)重-未結(jié)合膽紅素透過(guò)血腦屏障-基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞黃染-膽紅素腦病。第七十四頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第74頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)：ABO溶血?。耗赣HO型，嬰兒A或B型。臨床輕。Rh溶血?。号R床重，嚴(yán)重者死胎。1黃疸2貧血3肝脾大第七十五頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第75頁(yè)，共88頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：1血型檢查2溶血檢查：Hb、Ret、Bil3致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定（1）改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)（2）抗體釋放試驗(yàn)（3）游離抗體試驗(yàn)（1）、（2）為確診試驗(yàn)第七十六頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第76頁(yè)，共88頁(yè)。診斷、鑒別診斷：1產(chǎn)前診斷：監(jiān)測(cè)母親抗體，羊水膽紅素。2生后診斷：血型不和、黃疸、改良Cooms試驗(yàn)或抗體釋放試驗(yàn)。鑒別：1先天性腎病2新生兒貧血3生理性黃疸第七十七頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第77頁(yè)，共88頁(yè)。治療：1產(chǎn)前治療：血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩

第七十八頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第78頁(yè)，共88頁(yè)。治療：2產(chǎn)后治療:光療,藥物治療,換血治療第七十九頁(yè)，編輯于星期六：十九點(diǎn)五十分。第79頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒治療：藥物治療白蛋白：1g/