乳腺癌規(guī)范化、個(gè)體化、綜合治療

乳腺癌的規(guī)范化、個(gè)體化

與綜合治療

2021/10/101流行病學(xué)——全球2012年全球預(yù)測新發(fā)病例為1676600

例，年死亡病例521900，占癌癥婦女死亡的15%終身患乳腺癌的危險(xiǎn)性為12.2%，即約1/8-1/9婦女一生中有罹患乳腺癌的可能性“全球排名第一的紅顏殺手”2021/10/102有明顯上升趨勢，正以每年3%的速度遞增年齡標(biāo)化率(ASR)為每10萬人21.6例，城市地區(qū)的ASR(34.3例/10萬女性)是農(nóng)村地區(qū)的2倍(17.0例/10萬女性)我國上海發(fā)病率最高，2010年為70/10萬流行病學(xué)——中國發(fā)病前十位惡性腫瘤及構(gòu)成（2015中國腫瘤登記年報(bào)）2021/10/103發(fā)病年齡：20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，高發(fā)年齡段45～59歲，尤其絕經(jīng)前女性多見（54%），較西方國家提前約10年流行病學(xué)——中國乳腺癌特定年齡組發(fā)病率（2015中國腫瘤登記年報(bào)）2021/10/104乳腺癌發(fā)病危險(xiǎn)性高風(fēng)險(xiǎn)組（RR>4)中等風(fēng)險(xiǎn)組(RR2-4)低風(fēng)險(xiǎn)組(RR1-2)個(gè)人或家族不典型增生性乳腺病史絕經(jīng)后單側(cè)乳腺癌家族史酒精攝入史個(gè)人乳腺癌病史初次妊娠延遲或不育月經(jīng)初潮早于12歲家族性乳腺癌易患綜合癥絕經(jīng)后肥胖激素替代治療雙側(cè)乳腺癌或/和絕經(jīng)前乳腺癌家族史卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌家族史口服避孕藥良性增生性乳腺病社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位優(yōu)越繼往輻射史飲食因素（高脂肪？）2021/10/105解剖結(jié)構(gòu)2021/10/1061、非浸潤性癌也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好2、早期浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期3、浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好病理類型2021/10/1074、浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、腺癌。此型分化低，預(yù)后差。5、其他罕見型纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變病理類型2021/10/108根據(jù)臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)乳腺影像檢查：彩超、鉬靶、MRI等有利于診斷活檢：空心針穿刺活檢、真空輔助微創(chuàng)活檢、影像引導(dǎo)下鋼絲定位手術(shù)活檢等（乳房腫塊切除活檢已不是目前主要活檢方式）腫瘤標(biāo)志物及分子標(biāo)志物診斷2021/10/109鉬靶與超聲各有所長、超聲在致密乳腺中具備優(yōu)勢，鉬靶對微小鈣化灶較為敏感相輔相成強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合鉬靶患者女、71歲，左乳頭溢液一月查體：未觸及乳房腫塊彩超：乳腺未見異常鉬靶：左乳內(nèi)下象限散在鈣化灶術(shù)后病檢：導(dǎo)管內(nèi)癌2021/10/1010標(biāo)本量充足，降低乳腺病變診斷低估率，對惡性病變可完成免疫組化可完整切除良性病變真空輔助微創(chuàng)活檢2021/10/1011腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)：對于多數(shù)腫瘤來說都可以引起CEA升高糖類抗原(CA153)：對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的早期診斷有很重要的價(jià)值分子標(biāo)志物雌激素受體ER孕激素受體PR人表皮生長因子受體HER-2細(xì)胞的增值指數(shù)Ki-67：越高，說明處于增值周期的細(xì)胞比例越高，腫瘤生長越快乳腺癌相關(guān)標(biāo)志物2021/10/1012分子分型采用14%作為判斷Ki-67高低的界值以20%作為PgR表達(dá)高低的判定值。St.Gallen共識（2015版）：根據(jù)乳腺癌分子分型來選擇治療方案GoldhirschA,etal.Annalsofoncology.2015;24(9):2206-2223.2021/10/1013靶向治療手術(shù)化療放療內(nèi)分泌治療規(guī)范化、個(gè)體化綜合治療乳腺癌的治療方法曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等改良根治、保乳、前哨、重建等絕經(jīng)前后及藥物的選擇保乳與根治術(shù)后放療、靶區(qū)的多樣性新輔助、術(shù)后輔助、晚期與維持等2021/10/1014規(guī)范化治療2021/10/10152005年美國FDA明確個(gè)體化治療的定義個(gè)體化治療通常是指“對正確的患者（RightPatient），在正確的時(shí)機(jī)（RightTime），給予

正確劑量（RightDose）的

正確治療（RightTreatment）乳腺癌個(gè)體化治療是在全面收集具體患者臨床、病理、基因、腫瘤生物學(xué)因子等疾病信息，以及患者生存環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療條件等因素的基礎(chǔ)上，制定出切實(shí)可行的“量身定做”的治療方案，以求獲得最佳的治療效果個(gè)體化治療2021/10/1016綜合治療根據(jù)病人的具體的情況，如機(jī)體情況、病理類型、侵犯范圍(病理分期)和發(fā)展趨勢，有合理地、計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段的最佳組合，以期較大幅度地提高治愈率、延長生存期、提高病人生活質(zhì)量隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，乳腺癌治療模式已逐步由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。目前對乳腺癌的治療已呈現(xiàn)著手術(shù)微創(chuàng)化、輔助放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多方面綜合治療趨勢，能更加有效的提高患者生存率及生活質(zhì)量2021/10/1017乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術(shù)進(jìn)展期：根治性手術(shù)或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療治療受體內(nèi)多種因素的影響，并根據(jù)危險(xiǎn)度區(qū)別對待現(xiàn)代乳腺癌治療觀念2021/10/1018危險(xiǎn)度判別要點(diǎn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其他低度陰性同時(shí)具備以下6條：①標(biāo)本中病灶大?。╬T）≤2cm；②分級a1級；③瘤周脈管未見腫瘤侵犯b；④ER和/或PR表達(dá)；⑤Her-2基因沒有過度表達(dá)或擴(kuò)增c；⑥年齡≥35歲。中度陰性以下6條至少具備一條：①標(biāo)本中病灶大?。╬T）＞2cm；②分級2～3級；③有瘤周脈管腫瘤侵犯；④ER和PR缺失；⑤Her-2基因過度表達(dá)或擴(kuò)增；⑥年齡＜35歲。1～3個(gè)陽性未見Her-2基因過度表達(dá)和擴(kuò)增且ER和/或PR表達(dá)。高度1～3個(gè)陽性Her-2基因過度表達(dá)或擴(kuò)增或ER和PR缺失?！?個(gè)陽性

乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層a：組織學(xué)分級/核分級；b：瘤周脈管侵犯存在爭議，它只影響淋巴結(jié)陰性的患者的危險(xiǎn)度分級；但并不影響淋巴結(jié)陽性患者的分級；c：Her-2的測定必須是經(jīng)由嚴(yán)格質(zhì)量把關(guān)的免疫組化或FISH法、CISH法。2021/10/1019乳腺癌根治術(shù)(Halsted)乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)全乳房切除術(shù)保乳手術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)乳房再造術(shù)外科治療2021/10/1020保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受有其嚴(yán)格適應(yīng)癥與禁忌癥歐美國家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療已成為早期乳腺癌的首選治療方法放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后盾保乳手術(shù)2021/10/1021概念：乳房特定區(qū)域的淋巴引流首先到達(dá)與之相對應(yīng)的特定淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode,SLN）SLN預(yù)測乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率可達(dá)97%原發(fā)腫瘤較小者，SLN經(jīng)常是惟一受累的淋巴結(jié)，因此，對臨床檢查腋窩淋巴結(jié)(-)者，SLN活檢術(shù)有取代腋窩淋巴結(jié)清掃的傾向前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)2021/10/1022保乳+前哨淋巴結(jié)活檢保乳切除標(biāo)本需縫線標(biāo)明上、下、左、右及基底切緣做術(shù)中冰凍，陽性側(cè)補(bǔ)切，需保證切緣陰性術(shù)腔放置銀夾標(biāo)識或者不縫合遺留血清腫便于術(shù)后放療定位前哨淋巴結(jié)活檢陰性，可不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)通常要求3-4枚2021/10/1023保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃前哨淋巴結(jié)活檢陽性，需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)2021/10/1024我國與發(fā)達(dá)國家相比，乳腺癌切除術(shù)后的乳房再造率很低，預(yù)防性切除及再造更少。那是因?yàn)椋?、乳房再造的觀念和知識還非常不普及2、社會(huì)偏見及家屬的阻撓3、腫瘤外科醫(yī)生未宣教和告知4、醫(yī)療保險(xiǎn)不涵蓋5、一些醫(yī)院缺乏整形外科醫(yī)生，或腫瘤醫(yī)生與整形外科醫(yī)生之間缺乏合作6、乳房再造技術(shù)發(fā)展不平衡乳房再造術(shù)2021/10/1025重建的時(shí)機(jī)

乳房重建分為即時(shí)乳房重建（Ⅰ期乳房重建）和后期乳房重建（Ⅱ期乳房重建）重建的術(shù)式假體植入自體組織移植：①背闊肌肌皮瓣(LDF)；②腹直肌肌皮瓣（TRAM）；③腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）；④臀大肌肌皮瓣（SGFF）等乳房再造術(shù)2021/10/1026假體置入乳房再造術(shù)2021/10/1027腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)2021/10/1028背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)2021/10/1029⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性、切緣陰性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療接受輔助化療的患者應(yīng)在末次化療后2～4周內(nèi)開始無輔助化療指征的患者術(shù)后放療建議在術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行

放射治療

2021/10/1030普通放療：乳腺/胸壁野：照射劑量：6MV-X線，全乳DT50Gy/5周/25次原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3cm，用合適能量的電子線或X線小切線野補(bǔ)量總劑量：DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量鎖骨上/腋頂野

：照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接調(diào)強(qiáng)適形放射治療：年輕、乳腺大的患者可能受益更大CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)放射治療2021/10/1031放射治療早期乳腺癌保乳術(shù)后放療靶區(qū)2021/10/10322.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療

適應(yīng)證：對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者,具有下列高危因素之一,需術(shù)后放射治療: 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療放射治療2021/10/1033放射治療靶區(qū)及劑量1）鎖骨上/下野照射劑量：DT50Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野照射劑量：可采用X線或電子線照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度,并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度,并確定所選用電子線的能量,減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量,盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野對未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射放射治療2021/10/1034放射治療乳腺癌根治術(shù)后鎖骨上下野及胸壁野—電子線照射2021/10/1035放射治療乳腺癌根治術(shù)后鎖骨上下野——適形照射2021/10/1036放射治療乳腺癌根治術(shù)后腋窩靶區(qū)——適形照射2021/10/10373.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。

放射治療2021/10/1038⒈晚期乳腺癌化療

目的：晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移?；?/p>

2021/10/10392.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療適應(yīng)癥：1.浸潤性腫瘤>2cm。2.淋巴結(jié)陽性。3.激素受體陰性。4.HER-2陽性（對T1a以下患者目前無明確證據(jù)推薦使用輔助化療）。5.組織學(xué)分級為3級。目的:在于降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提供總生存率?；?021/10/10403.新輔助化療

目的：

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。若能達(dá)到pCR，則預(yù)示較好的遠(yuǎn)期效果適應(yīng)證：1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證

化療2021/10/1041使不可手術(shù)者可手術(shù)，使不可保乳者可保乳2021/10/1042術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC-T/P（T多西他賽;P紫杉醇）；4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；5）HER-2陽性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療（AC-TH、PCH等）浸潤性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案2021/10/1043晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療適應(yīng)證：1）ER和/或PR陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌2）有骨和軟組織轉(zhuǎn)移3）無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移4）復(fù)發(fā)距離手術(shù)時(shí)間較長，一般大于2年5）受體不明或受體陰性的患者，如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽性的乳腺癌目的：降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率內(nèi)分泌治療2021/10/1044卵巢抑制治療：手術(shù)：雙側(cè)卵巢切除放療：雙側(cè)卵巢照射卵巢功能抑制劑：戈舍瑞林（諾雷得）、亮丙瑞林抗雌激素治療：雌激素受體調(diào)節(jié)劑：他莫西芬、托瑞米芬芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦雌激素受體下調(diào)劑：氟維司群mTOR抑制劑：依維莫司內(nèi)分泌治療的分類2021/10/1045絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。滿足以下任意一條者，都可認(rèn)為達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)：雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。年齡大于等于60歲。年齡小于60歲，自然停經(jīng)大于等于12個(gè)月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，；卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。年齡小于60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范2015版絕經(jīng)定義2021/10/1046絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑；絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；針對具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時(shí)間，制定個(gè)體化治療方案；ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。藥物選擇與注意事項(xiàng)2021/10/1047絕經(jīng)前患者：

1.對涉及需要卵巢功能抑制（OFS）的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了投票，60%～80%的人贊成對化療后雌激素水平仍為絕經(jīng)前，組織學(xué)3級，N≥4個(gè)，年齡≤35歲，多基因檢測預(yù)后不良的患者應(yīng)給予OFS。

2.根據(jù)SOFT+TEXT臨床實(shí)驗(yàn)研究，對具有以上不良預(yù)后因素的患者，專家組多數(shù)人同意在OFS基礎(chǔ)上聯(lián)合AI而不是三苯氧胺。

3.目前OFS的時(shí)間為5年。4.4個(gè)或更多淋巴結(jié)受累、組織學(xué)3級、或高Ki-67及HER2陽性是選擇包含AI治療的考慮因素。

5.對于N+，組織學(xué)3級或高Ki67值患者，無論絕經(jīng)前/后，專家組多數(shù)人贊成5年后延續(xù)治療至10年。2015年St.Gallen共識2021/10/1048目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體（如赫賽?。〩ER-2陽性的定義：（1）HER-2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴(kuò)增。靶向治療2021/10/1049適應(yīng)證原發(fā)浸潤灶>1.0cm，HER-2陽性時(shí)，