2022肝膿腫的診治要點

2022肝膿腫的診治要點(全文)

肝膿腫是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，從而導(dǎo)致肝臟占位性、化

膿性病變。

引起肝膿腫最常見的病原體包括：

▲多種細菌感染引起的細菌性肝膿腫，常又稱化膿性肝膿腫

(Pyogenicliverabscess,PLA),最常見(80%)0西方國家細菌

性肝膿腫主要致病菌是大腸埃希菌，而亞洲國家的主要致病菌是肺炎

克雷伯桿菌。如患者出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)懷疑大腸埃希菌的可能，而影

像學(xué)考慮產(chǎn)生氣膿腔時，應(yīng)懷疑克雷伯桿菌的可能。

▲溶組織內(nèi)阿米巴感染引起的阿米巴肝膿腫(Amebicliver

abscess,ALA)0

▲真菌引起的真菌性肝膿腫，最少見(不到10%),最常見的致病

真菌是念珠菌。

未經(jīng)治療的化膿性肝膿腫仍然是致命的，最常見的死亡原因包括敗血

癥、多器官衰竭和肝衰竭。

肝膿腫的臨床表現(xiàn)

肝膿腫典型三聯(lián)征是：發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛，但臨床上患者癥狀常不典

型。不典型的原因可能是:（1）高齡及多基礎(chǔ)疾病造成患者腹痛等不

適感覺減弱；（2）肝膿腫早期較小或位置較深未觸及肝包膜；（3）

疾病早期抗生素延緩病情難與其他感染鑒別。肝膿腫患者出現(xiàn)胸痛等

肺部癥狀，應(yīng)不除外胸腔積液可能，并應(yīng)懷疑肝膿腫為混合性感染。

由于合并肺部感染的患者病死率高，常規(guī)胸部影像檢查及呼吸功能監(jiān)

測仍不可忽視。

表1PLA的常見臨床表現(xiàn)

癥狀發(fā)生率（％）體征發(fā)生率（％）

發(fā)熱81.4右上腹疼痛53.0

體重減輕27.7肝大47.0

厭食25.7黃疸25.3

右肩疼痛25.6腹腔積液14.3

虛弱歷適24.2右側(cè)膈肌抬高11.3

寒戰(zhàn)9.8腹膜＞擦音0.8

腹痛8.0

盜汗4.1

發(fā)病機制

以PLA為例，當(dāng)細菌到達肝，其所產(chǎn)生的內(nèi)毒素刺激肝巨噬細胞增殖，

后者發(fā)揮吞噬作用，并產(chǎn)生可調(diào)節(jié)微血管應(yīng)答的毒性介質(zhì)。細菌黏附

以后，可通過細胞連接處滲出，由此產(chǎn)生的炎性物質(zhì)可引起竇腔阻塞，

并可進一步阻塞血管。這些現(xiàn)象可抑制鈉鉀泵，導(dǎo)致膽汁淤積。

感染途徑可決定膿腫的部位和數(shù)量：（1）感染由門靜脈系統(tǒng)侵入，可

出現(xiàn)數(shù)個膿腫，多局限于肝右葉；門靜脈膿毒性血栓形成后，可造成

左葉膿腫。（2）由動脈循環(huán)侵入，則可形成數(shù)個小膿腫，均勻分布在

肝兩葉。

實驗室檢查

肝功能最常見的異常為低蛋白血癥、磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素不

一定會升高。血常規(guī)顯示白細胞增多（＞15x10人9/L）、中性粒細胞

增多。一般細菌感染，白細胞增高，尤其是中性粒細胞增高更能反應(yīng)

炎癥的嚴(yán)重程度。但如出現(xiàn)貧血、白細胞減少、凝血時間延長，應(yīng)不

除外克雷伯桿菌感染可能。

由于治療和預(yù)后不同，鑒別PLA和ALA非常重要（見表2）。

表2阿米巴肝膿腫與化膿性肝膿腫的鑒別

阿米巴肝膿腫化肝膿腫

白細胞增多＞15x10人9白細胞增多＞15x10人9

血清抗溶組織內(nèi)阿米巴抗體＞1:512血清抗溶組織內(nèi)阿米巴抗體陰性

穿剌膿液無微生物穿剌膿液有細菌

黃疸不常見（＜8%）黃疸常見

體檢胸部異常不常見體檢胸部異常常見

多見于青年人（20-40歲常見）多見于老年人（60-70歲常見）

既康有消耗性疾病（如腫瘤）

診斷PLA的金標(biāo)準(zhǔn)是微生物學(xué)檢查，取膿液/血標(biāo)本進行革蘭染色及

培養(yǎng)。對于ALA,90%以上患者血清中可檢測到抗溶組織內(nèi)阿米巴抗

體：間接血凝反應(yīng)試驗（IHA）>1:512;酶聯(lián)免疫檢測（EIA）也常

使用；若可對ALA進行膿腫穿刺，建議對穿刺物進行革蘭染色和培養(yǎng)。

影像學(xué)檢查

首選超聲。膿腫為低回聲、圓形或卵圓形、邊界清晰的占位性病變。

盡管超聲特異性可達85%以上，但超聲對膿腫的氣腔、分隔等特點觀

察存在偏差。CT特異性可達95%以上。直徑0.5cm左右的肝膿腫通

過CT即可發(fā)現(xiàn)。"花瓣征"和"簇形征"及膽道間接征象可作為CT檢杳

中診斷不典型肝膿腫的有力證據(jù)。MRI的特異性與敏感性不如以上兩

者明顯，但MRI的"環(huán)靶征"也是肝膿腫診斷的重要線索。胸部X線可

提示右膈面抬高、肺膨脹不全和胸腔積液。

治療

多數(shù)PLA可使用抗生素聯(lián)合抽膿治愈。具體的治療方法包括：（1）

抗生素+超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流；（2）抗生素+肝膿腫切開

引流；（3）以及抗生素+肝臟部分切除。

抗生素治療包括聯(lián)合使用廣譜抗生素：三代頭胞菌素加克林霉素或甲

硝嗖；廣譜青霉素加氨基糖昔類；二代頭胞菌素加氨基糖昔類。

彩超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺抽液及置管引流已成為肝膿腫的主

要治療手段。穿刺后的處理：置管盡量抽盡膿液后用甲硝唾液和/或慶

大霉素+生理鹽水沖洗，每隔12-24小時，進行1-2次，保持引流管

通暢，沖洗量基本保持出入平衡，沖洗后留置少量抗生素并負壓引流。

對于膿液稠厚伴有壞死組織者，生理鹽水稀釋或加用糜蛋白酶或胰蛋

白酶溶液沖洗溶解。

穿刺或置管引流指征如下：（1）藥物治療無效或體溫持續(xù)升高的肝膿

腫；（2）膿腫壁形成且膿腫液化趨于成熟的肝膿腫；（3）膿腫直徑

3-5cm的可穿刺抽膿，膿腫直徑超過5cm可置管引流；（4）凝血

功能正常、不耐受手術(shù)的肝膿腫。

膿腫切開引流主要適用于：（1）全身癥狀或臨床癥