中醫(yī)內(nèi)科學 消渴

章氣血津液病證節(jié)消渴2021/10/101【目的要求】熟悉消渴的概念及臨床特征。熟悉消渴的主要病因、病機。熟悉消渴的診斷要點，與相關(guān)病證的鑒別。熟悉消渴的辨證要點。掌握消渴的治療原則及辨證論治。了解消渴的并發(fā)癥和預防調(diào)護。2021/10/102【概述】1、定義：指以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。

臨床特征：“三多一少”。

2021/10/1032、歷史沿革：《內(nèi)經(jīng)》：首載消渴之名，認為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機。《素問·奇病論篇》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?/p>

《靈樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故名消癉?！?/p>

2021/10/104《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！蛉崛跽?，必有剛強，剛強多怒，柔者易傷也?！薄端貑枴庳收撈罚骸胺蜗撸嬕讳讯?，死不治?！竽c移熱于胃，善食而瘦。”《靈樞·師傳》：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！薄端貑枴じ怪姓撈罚骸盁嶂邢?，不可服高梁芳草石藥。”2021/10/105《金匱要略·消渴小便利淋病脈證治》：立專篇加以論述，并最早提出治療方藥?！磅藐柮}浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴?！薄澳凶酉剩”惴炊?，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”“趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)。”“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”2021/10/106《諸病源候論·消渴候》：初步認識到體育療法對治療消渴的意義，并對其并發(fā)癥有所論述?！跋刃幸话俣俨?，多者千步，然后食之?！薄捌洳∽兌喟l(fā)癰疽?！薄捌渚貌∽兂砂l(fā)癰疽，或成水疾?！?021/10/107《外臺秘要·消渴消中門》：最先記載消渴尿甜的發(fā)現(xiàn)，對消渴的臨床特點作了明確的論述。引《古今錄驗方》：“渴而飲水多，……小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也。”引祠部李郎中云：“消渴者，……每發(fā)即小便至甜”，服藥后，“得小便咸若如?！?。2021/10/108《宣明論方·消渴總論》：對其并發(fā)癥作了進一步論述?！翱勺?yōu)槿改炕騼?nèi)障?！?021/10/109《三消論》：提倡三消燥熱學說，主張治三消當以清熱瀉火，養(yǎng)陰生津為要?！帮嬍撤D失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過違其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽氣悍而燥熱郁甚?！薄把a腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟人身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已。”2021/10/1010《證治要訣·消渴》：治療注重益氣，對三消預后及并發(fā)癥有新的發(fā)現(xiàn)?！叭弥畾庵畬?，血之虛，久久不治，氣盡虛，則無能為力矣?！薄叭枚”悴怀舴醋魈?，氣在溺桶中滾涌，其病為重。”“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾，非風也。”2021/10/1011《醫(yī)貫·消渴論》：力主三消腎虛學說，提倡治三消當以治腎為本。“人之水火得其平，氣血得其養(yǎng)，何消之有？其間攝養(yǎng)失宜，水火偏勝，津液枯槁，以致龍雷之火上炎，熬煎既久，腸胃合消，五臟干燥，……故治消之法，無分上中下，先治腎為急，唯六味、八味及加減八味丸隨證而服，降其心火，滋其腎水，則渴自止矣?！?021/10/1012《證治準繩·消癉》：在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范。“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）?！?021/10/1013《慎齋遺書·渴》：治消渴強調(diào)以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，特別重視養(yǎng)脾陰?！吧w多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也?！薄皩Ｑa脾陰之不足，用參苓白術(shù)散?！?021/10/1014《四圣心源·消渴》：認為消渴之病責之于肝，成為本病從肝論治的理論依據(jù)?！跋收撸阖赎幹∫?，厥陰風木與少陽相火為表里，……凡木之性專欲疏泄，……疏泄不遂……則相火失其蟄藏?！?021/10/1015《醫(yī)醇賸義·三消》：補充發(fā)展了化痰利濕的治法?！吧舷撸斢诖箨犌鍧欀?，佐以滲濕化痰之品，蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也，逢原飲主之；中消者，……痰入胃中與火相乘，為力更猛，食入即腐，易于消爍，……清陽明之熱，潤燥化痰，除煩養(yǎng)胃湯主之；下消者，腎病也，……急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利，烏龍湯主之?！?021/10/10163、范圍：糖尿病2021/10/1017【病因病機】1、病因：

①稟賦不足②飲食失節(jié)③情志失調(diào)④勞逸失調(diào)2021/10/1018①稟賦不足先天稟賦不足精氣不足腎不藏精精虧液竭消渴2021/10/1019②飲食失節(jié)

消渴辛辣香燥損傷脾胃脾胃運化失司積熱內(nèi)蘊過食肥甘醇酒厚味消谷耗液2021/10/1020③情志失調(diào)郁久化熱郁怒傷肝勞心竭慮火熱內(nèi)燔消灼肺胃陰津消渴2021/10/1021④勞逸失調(diào)腎精虧虛房事不節(jié)虛火內(nèi)生腎虛肺燥胃熱消渴2021/10/1022病因病機小結(jié)稟賦不足精虧液竭陰津肺飲食失節(jié)積熱內(nèi)蘊虧損胃消渴情志失調(diào)郁久化火燥熱偏勝腎勞逸失調(diào)腎精虧損

2021/10/1023病因病機小結(jié)病性：本虛標實病機特點：陰津虧損為本

燥熱偏勝為標病變臟腑：主要在肺、脾胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。2021/10/10242021/10/10252021/10/10262021/10/1027【診查要點】1、診斷依據(jù)：①特征性的癥狀：口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等。②可能性的癥狀：中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱醇酒，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等病癥者。③家族史：供診斷參考。

2021/10/10282、病證鑒別：①消渴與一般口渴癥（非教材內(nèi)容）：消渴一般口渴癥相同點

均有口渴多飲。不同點

伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。

各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。2021/10/1029②消渴與癭?。庥艋?、陰虛火旺）：消渴癭病相同點

均有多食易饑，消瘦。不同點

伴多飲、多尿、尿甜等癥。

伴情緒激動，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大等癥。2021/10/1030③消渴與渴?。虮腊Y）（非教材內(nèi)容）：消渴渴病（尿崩癥）相同點均有口渴多飲、尿頻量多。不同點

伴多食易饑、消瘦、尿甜等癥，尿糖陽性，血糖升高。

多奇渴狂飲，飲水不止，一日斷水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可達10000ml以上；尿清如水，尿比重在1.010以下，尿糖陰性，血糖正常。2021/10/10313、相關(guān)檢查：空腹、餐后2小時血糖

葡萄糖耐量試驗

尿糖、尿比重

血尿素氮、肌酐

血酮

二氧化碳結(jié)合力

血鉀、鈉、鈣、氯

2021/10/1032【辨證論治】1、辨證要點：辨病位：上消：以肺燥為主，多飲癥狀較為突出者；中消：以胃熱為主，多食癥狀較為突出者；下消：以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者。2021/10/1033辨標本：陰虛為本燥熱為標初起——以燥熱津傷為主陰虛病久——氣陰兩虛為主陰陽俱虛。辨本癥與并發(fā)癥：本癥：多飲、多食、多尿和消瘦；并發(fā)癥：癰疽、眼疾、耳聾、肺癆、水腫、胸痹心痛、中風等。

2021/10/10342、治療原則：治療大法：清熱潤燥、養(yǎng)陰生津。結(jié)合具體病情，做相應(yīng)處理：活血化瘀；清熱解毒；健脾益氣；滋補腎陰；溫補腎陽。2021/10/10353、證治分類：⑴上消⑵中消⑶下消⑷伴發(fā)情況

2021/10/1036⑴上消肺熱津傷證2021/10/1037肺熱津傷證

主癥：口渴多飲，口舌干燥。兼次癥：尿頻量多，煩熱多汗。舌象：舌邊尖紅，苔薄黃。脈象：脈洪數(shù)。證機概要：肺臟燥熱，津液失節(jié)。2021/10/1038治法：清熱潤肺，生津止渴。代表方：消渴方加減。常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁→生津清熱，養(yǎng)陰增液黃連、黃芩、知母→清熱降火

加減：若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者→選用玉泉丸或二冬湯。2021/10/1039⑵中消①胃熱熾盛證②氣陰虧虛證2021/10/1040①胃熱熾盛證

主癥：多食易饑。兼次癥：口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥。舌象：苔黃。脈象：脈滑實有力。證機概要：胃火內(nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液。2021/10/1041治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。代表方：玉女煎或白虎加人參湯加減。常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子→清胃瀉火玄參、生地黃、麥冬→滋肺胃之陰川牛膝→活血化瘀，引熱下行加減：大便秘結(jié)不行→用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”。2021/10/1042②氣陰虧虛證

主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少。兼次癥：精神不振，四肢乏力，體瘦。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白而干。脈象：脈弱。證機概要：氣陰不足，脾失健運。2021/10/1043治法：益氣健脾，生津止渴。代表方：生脈散合七味白術(shù)散加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草→益氣健脾木香、藿香→醒脾行氣散津葛根→升清生津麥冬、五味子、玉竹→養(yǎng)陰生津益胃

2021/10/1044加減：肺有燥熱→加地骨皮、知母、黃芩清肺；口渴明顯→加天花粉、生地養(yǎng)陰生津；氣短汗多→加五味子、山萸肉斂氣生津；食少腹脹→加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運。2021/10/1045⑶下消①腎陰虧虛證②陰陽兩虛證2021/10/1046①腎陰虧虛證

主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜。兼次癥：腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢。舌象：舌紅苔少。脈象：脈細數(shù)。證機概要：腎陰虧虛，腎失固攝。2021/10/1047治法：滋陰固腎。代表方：六味地黃丸加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子→固腎益精懷山藥→滋補脾陰、固攝精微茯苓→健脾滲濕澤瀉、丹皮→清泄火熱2021/10/1048加減：煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠者→加知母、黃柏滋陰瀉火；尿量多而混濁者→加益智仁、桑螵蛸等益腎縮尿；若煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快者→用生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽；如見神昏、肢厥、脈微細者→可合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫。2021/10/1049②陰陽兩虛證主癥：小便頻數(shù)，甚至飲一溲一，混濁如膏。兼次癥：面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)。舌象：舌苔淡白而干。脈象：脈沉細無力。證機概要：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝。2021/10/1050治法：補腎養(yǎng)陰，益陽固攝。代表方：金匱腎氣丸加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子→固腎益精懷山藥→滋補脾陰、固攝精微茯苓→健脾滲濕附子、肉桂→溫腎助陽2021/10/1051加減：