神經(jīng)根型頸椎病的診斷與鑒別診斷

神經(jīng)根型頸椎病的診斷與鑒別診斷第一頁，共57頁。定義：神經(jīng)根型頸椎病系指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致神經(jīng)根受壓引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的總稱。第1頁，共56頁。第二頁，共57頁。病因：頸椎間盤向側(cè)方突出椎體后緣及外緣骨贅形成小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka）增生肥大黃韌帶、后縱韌帶的局限性肥厚凸向椎間孔發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎病不穩(wěn)根袖處蛛網(wǎng)膜粘連第2頁，共56頁。第三頁，共57頁。發(fā)病特點：神經(jīng)根型頸椎病是各型頸椎病中發(fā)病率最高，臨床最為常見的一種，常為單側(cè)發(fā)病，多見于30-50歲患者，以男性居多，與外傷無明確關(guān)系，常見于體力勞動者。多發(fā)生于C4-C5以下，以C5、C6、C7神經(jīng)根受累最多見。第3頁，共56頁。第四頁，共57頁。癥狀和體征：一、頸痛和頸部發(fā)僵：常見最早出現(xiàn)的癥狀，非神經(jīng)根型頸椎病所特有，疼痛可向肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)放射，也可伴有頸椎活動受限、椎旁肌肉痙攣以及椎旁壓痛，伴有頭痛癥狀者也并非少見。第4頁，共56頁。第五頁，共57頁。癥狀和體征：二、上肢放射痛，根性痛：最常見、最典型、最重要的臨床表現(xiàn)，有時甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，疼痛范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)相一致。急性發(fā)作者疼痛劇烈，有時難以入睡。頸椎旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈或后伸可誘發(fā)根性痛或使其加劇。椎間孔擠壓試驗（Spurling試驗）、后仰位椎間孔擠壓試驗（Jackson壓頭試驗）、臂叢牽拉試驗、肩關(guān)節(jié)外展緩解試驗常可陽性。第5頁，共56頁。第六頁，共57頁。椎間孔擠壓試驗試驗：檢查者位于患者的后面，患者坐位，頭向患側(cè)傾斜，并后伸，檢查者用雙手（手指交叉位）向下按患者頭頂部，誘發(fā)或加劇患側(cè)肩部及上肢疼痛為陽性。第6頁，共56頁。第七頁，共57頁。后仰位椎間孔擠壓試驗試驗：患者取坐位，頭稍后傾，檢查者將手置于其頭頂部并縱向施加壓力，若出現(xiàn)患肢疼痛加重、放射痛，即為陽性。第7頁，共56頁。第八頁，共57頁。臂叢牽拉試驗：患者取坐位（站位亦可），稍低頭，檢查者立于患側(cè)，一手扶患側(cè)頭部，一手握患側(cè)腕部，然后兩手向相反方向推拉，若出現(xiàn)放射性疼痛及麻木，為陽性。第8頁，共56頁。第九頁，共57頁。肩關(guān)節(jié)外展緩解試驗：肩關(guān)節(jié)外展，屈肘后將手置于頭頂，神經(jīng)根壓迫引起的臂痛可解除，如果肢體在此位置持續(xù)1-2min后，疼痛加重，則疼痛多由遠側(cè)神經(jīng)壓迫所致，如肘管綜合征、原發(fā)性肩關(guān)節(jié)疾病。第9頁，共56頁。第十頁，共57頁。常見神經(jīng)根受壓表現(xiàn)：第10頁，共56頁。第十一頁，共57頁。常見神經(jīng)根受壓表現(xiàn)：第11頁，共56頁。第十二頁，共57頁。上肢神經(jīng)檢查：第12頁，共56頁。第十三頁，共57頁。上肢皮節(jié)分布：第13頁，共56頁。第十四頁，共57頁。通過檢查多群肌肉、多平面腱反射及感覺異常，像向其他神經(jīng)損傷一樣，可以對損傷部位準(zhǔn)確定位，但肌肉是多神經(jīng)支配，在確定受損神經(jīng)根時有時會混淆。另受患者主觀影響，檢查時要反復(fù)多次，雙側(cè)對比。第14頁，共56頁。第十五頁，共57頁。影像學(xué)檢查：一、X線檢查：正位片可見Luschka關(guān)節(jié)增生（斜位片更為清晰）側(cè)位片可見椎間隙變窄椎體前后緣骨質(zhì)增生（椎體后緣的骨質(zhì)增生對診斷此病有重要意義）頸椎生理前凸減小、變直甚至“反曲”項韌帶的鈣化頸椎動力位片可見可見頸椎不穩(wěn)第15頁，共56頁。第十六頁，共57頁。第16頁，共56頁。第十七頁，共57頁。影像學(xué)檢查：二、CT檢查：病變節(jié)段椎間盤側(cè)方突出后方骨質(zhì)增生可測量椎管矢狀徑可排除有無后縱韌帶骨化CT顯示椎間孔的骨性結(jié)構(gòu)尤其出色第17頁，共56頁。第十八頁，共57頁。影像學(xué)檢查：但頸椎神經(jīng)根與椎間盤及黃韌帶在密度上差別不如腰椎明顯，頸椎間盤CT的診斷價值不如腰椎間盤CT。第18頁，共56頁。第十九頁，共57頁。第19頁，共56頁。第二十頁，共57頁。影像學(xué)檢查：三、脊髓造影、椎間盤造影：均為有創(chuàng)檢查，現(xiàn)已被MRI取代，在此不做贅述。第20頁，共56頁。第二十一頁，共57頁。影像學(xué)檢查：四、MRI檢查：是目前診斷神經(jīng)根型頸椎病的最有效方法，特別是對于術(shù)前的評價和手術(shù)方法的選擇，MRI可通過矢狀位和軸位清楚顯示骨贅、椎間盤、椎管和神經(jīng)根的關(guān)系，評定有無受壓和刺激，其中以軸位像更具診斷價值。第21頁，共56頁。第二十二頁，共57頁。第22頁，共56頁。第二十三頁，共57頁。肌電圖檢查(EMG)：對于MRI提示多節(jié)段病變患者，有助于明確責(zé)任神經(jīng)節(jié)段，并有助于與其他神經(jīng)病變相鑒別。但EMG檢查過程中有一定的痛苦及損傷，檢查對神經(jīng)受損時間有一定的要求（一般急性損傷2周后，慢性損傷3-4周后才能保證檢查的準(zhǔn)確性），對發(fā)病初期缺乏指導(dǎo)意義。第23頁，共56頁。第二十四頁，共57頁。鑒別診斷：一、脊髓型頸椎?。杭顾栊皖i椎病的典型臨床表現(xiàn)主要為上肢的下運動神經(jīng)元損害和下肢的上運動神經(jīng)元損害，當(dāng)病變僅僅累及脊髓的中央灰質(zhì)尤其是脊髓的前角和、或后角時，臨床表現(xiàn)主要為雙側(cè)上肢的下運動神經(jīng)元性癱瘓，腱反射減弱或消失，但下肢檢查并無異常發(fā)現(xiàn)。尤其當(dāng)脊髓型頸椎病表現(xiàn)為一側(cè)上肢癥狀時容易混淆，此時MRI檢查所提供信息常具有重要價值。另外神經(jīng)根型頸椎病還可與脊髓型頸椎病同時存在。第24頁，共56頁。第二十五頁，共57頁。鑒別診斷：二、胸廓出口綜合征（TOS）：也稱“臂叢神經(jīng)血管受壓征”，主要病因包括頸肋、前斜角肌肥厚以及鎖骨、肩胛骨喙突或第1肋骨畸形愈合或不愈合、上臂過度外展等。最常見的癥狀為上肢的疼痛、麻木或疲勞感，其次為肩部和肩胛部的疼痛，再次為頸部的疼痛。根據(jù)受壓成分的不同可以神經(jīng)、動脈或靜脈受壓癥狀為主，其中多數(shù)主要表現(xiàn)為神經(jīng)受壓癥狀，以臂叢下干受累機會為多，表現(xiàn)為自上臂尺側(cè)到前臂和手部尺側(cè)的感覺障礙，同時尺側(cè)腕屈肌、屈指淺肌、和骨間肌也受累。Adison試驗多為陽性。本癥的診斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及上述試驗結(jié)果綜合判斷，常規(guī)攝X線平片，必要時可行血管造影、CT、神經(jīng)電生理檢查及臂叢神經(jīng)MRI檢查。第25頁，共56頁。第二十六頁，共57頁。臂叢神經(jīng)MRI第26頁，共56頁。第二十七頁，共57頁。鑒別診斷：三、肩周炎、肩袖損傷：以肩部疼痛、活動障礙為突出癥狀，尤以上肢外展障礙為主，二者可合并存在，肩關(guān)節(jié)局部封閉及MRI檢查有助于明確診斷。第27頁，共56頁。第二十八頁，共57頁。鑒別診斷：四、尺神經(jīng)炎：尺神經(jīng)由C7、C8和T1脊神經(jīng)組成，在有肘關(guān)節(jié)骨折及肘關(guān)節(jié)外翻畸形時發(fā)生率高，與C7-T1椎間盤突出導(dǎo)致的C8神經(jīng)根受壓癥狀相似，兩者均可造成小指麻木和手內(nèi)在肌萎縮，但尺神經(jīng)炎患者多有肘部神經(jīng)溝壓痛，可觸摸到索狀變性的尺神經(jīng)，且兩者感覺障礙分布區(qū)域不盡相同，C8神經(jīng)根支配范圍大，常有前臂尺側(cè)麻木，而尺神經(jīng)炎一般無前臂麻木。EMG、MRI可輔助診斷。頸椎病患者可同時合并尺神經(jīng)炎。第28頁，共56頁。第二十九頁，共57頁。Case先后于省市多家醫(yī)院反復(fù)診治，并行右側(cè)尺神經(jīng)松解術(shù)3次，術(shù)后癥狀明顯緩解，其中右側(cè)癥狀術(shù)后緩解1個月后反復(fù)，肌電圖示：右尺神經(jīng)肘部受損→患者：男，64歲，農(nóng)民，2016.2出現(xiàn)右環(huán)指、小指麻木、無力2017.2入我院，主訴右手環(huán)指、小指麻木、無力，查頸椎MRI示：C3-T1椎間盤突出、黃韌帶肥厚、椎管狹窄，T1-T2阻滯椎，復(fù)查肌電圖示：右尺神經(jīng)肘部受損，行右側(cè)尺神經(jīng)松解前置術(shù)后，癥狀明顯緩解第29頁，共56頁。第三十頁，共57頁。Case2018.7，癥狀反復(fù)入院，主訴同前，出現(xiàn)右手中指麻木，感覺障礙，查肘關(guān)節(jié)處B超、X線，頸椎X線、CT、MRI，診斷為神經(jīng)根型頸椎病。2017.5，癥狀反復(fù)，主訴同前，查體同前，患者入院主動要求行尺神經(jīng)手術(shù)，行右側(cè)尺神經(jīng)松解前置術(shù)，癥狀明顯緩解第30頁，共56頁。第三十一頁，共57頁。Case1頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線第31頁，共56頁。第三十二頁，共57頁。Case右側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位第32頁，共56頁。第三十三頁，共57頁。CaseCT第33頁，共56頁。第三十四頁，共57頁。Case2017.2MRI第34頁，共56頁。第三十五頁，共57頁。Case本次MRI第35頁，共56頁。第三十六頁，共57頁。Case術(shù)后X線第36頁，共56頁。第三十七頁，共57頁。鑒別診斷：五、腕管綜合征：是正中神經(jīng)通過腕管時受壓所致，主要表現(xiàn)為用手壓迫或叩擊腕中部時可引起1-3指麻木及刺痛，夜間麻木加重，?？陕樾眩蟊城囼炾栃?，腕部局部封閉治療有效，其癥狀主要表現(xiàn)為低位正中神經(jīng)末梢感覺障礙。頸椎病患者也可同時合并腕管綜合征。第37頁，共56頁。第三十八頁，共57頁。Case患者：女，48歲，農(nóng)民，主訴：左手拇指麻木、無力2年，加重3個月入院現(xiàn)病史：反復(fù)以腕管綜合征保守治療，癥狀無緩解根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查，診斷為神經(jīng)根型頸椎病查體：左手大魚際部肌肉萎縮，左手拇指末節(jié)掌側(cè)感覺減退，無其他陽性體征第38頁，共56頁。第三十九頁，共57頁。Case—肌電圖肌電圖示：左正中神經(jīng)受損，受損部位為腕部。第39頁，共56頁。第四十頁，共57頁。Case頸椎側(cè)位及過伸過屈位X線第40頁，共56頁。第四十一頁，共57頁。CaseCT第41頁，共56頁。第四十二頁，共57頁。CaseMRI第42頁，共56頁。第四十三頁，共57頁。Case術(shù)后X線第43頁，共56頁。第四十四頁，共57頁。鑒別診斷：六、臂叢神經(jīng)炎：多見于成人，常在受涼、感冒、手術(shù)后發(fā)生。急性或亞急性發(fā)病，表現(xiàn)一側(cè)（少數(shù)為雙側(cè)）頸、肩胛或上肢肌的麻木、疼痛、無力，肌萎縮，近端重，遠端輕。鎖骨上下窩或腋窩等處明顯壓痛。牽引臂叢上肢外展或上舉即誘發(fā)疼痛。肩、上臂外側(cè)處和前臂橈側(cè)感覺減退。肱二頭肌、肱三頭肌腱反射減弱或消失。腦脊液、EMG、神經(jīng)MRI可輔助診斷。第44頁，共56頁。第四十五頁，共57頁。鑒別診斷：七、脊髓空洞癥：通常青壯年發(fā)病，男性多見，起病隱襲，進展緩慢，常合并其他先天性畸形（如Chiari畸形、顱底凹陷等），出現(xiàn)節(jié)段性分離性感覺障礙（觸覺與痛、溫覺分離），肌無力和肌萎縮，植物神經(jīng)、皮膚、關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙。神經(jīng)根型頸椎病以根性疼痛為主要癥狀，感覺障礙呈根性分布，不呈分離性分布，肌萎縮不明顯，一般無營養(yǎng)障礙。EMG和MRI和明確診斷。第45頁，共56頁。第四十六頁，共57頁。鑒別診斷：八、進行性肌萎縮癥：進行性肌萎縮為肌萎縮側(cè)索硬化的一個亞型。變性限于脊髓前角α運動神經(jīng)元。特點是進行性、對稱性、以近端為主的弛緩性癱瘓和肌萎縮、肌無力，肌萎縮通常自手的小肌肉開始，蔓延至整個上肢，反射消失，可伴誘發(fā)性背部“肌肉震顫”，但感覺障礙不出現(xiàn)。胸鎖乳突肌EMG有助于診斷。第46頁，共56頁。第四十七頁，共57頁。鑒別診斷：九、原發(fā)性頸椎間盤炎：癥狀、體征與神經(jīng)根型頸椎病不易區(qū)別，早期容易漏診、誤診。原發(fā)性頸椎間盤炎多以頸肩部疼痛為初始癥狀，疼痛劇烈，呈痙攣性，而后出現(xiàn)根性疼痛或感覺障礙，可為雙側(cè)癥狀。MRI、ESR、CRP可作為早期診斷頸椎間盤炎的重要手段。第47頁，共56頁。第四十八頁，共57頁。Case入院前30d出現(xiàn)頸肩部疼痛，呈痙攣性患者:女，27歲，農(nóng)民工（賣魚）入院前40d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫約39℃，于社區(qū)醫(yī)院以“感冒”治療10d后體溫恢復(fù)正常入院前27天于北京某醫(yī)院行頸椎CT檢查未見異常，予口服NSAIDs類藥物治療癥狀未緩解，歸家于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體不詳，入院前15天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療期間出現(xiàn)雙上肢疼痛，以神經(jīng)根型頸椎病行保守治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，行頸椎MRI檢查示：“椎體間信號異常改變”第48頁，共56頁。第四十九頁，共57頁。Case入院X線及CT第49頁，共56頁。第五十頁，共57頁。Case入院MRI第50頁，共56頁。第五十一頁，共57頁。Case—化驗檢查血尿常規(guī)正常ESR57mm/h布魯桿菌實驗（-）結(jié)合菌素試驗（-）第51頁，共56頁。第五十二頁，共57頁。Case—最后診斷原發(fā)性頸椎間盤炎第52頁，共56頁。第五十三頁，共57頁。鑒別診斷：十、肺、縱隔、累及頸脊神經(jīng)根的腫瘤：如肺上溝腫瘤，可侵犯臂叢引起肩臂疼痛，體檢可在鎖骨上窩觸及腫塊。如神經(jīng)鞘瘤累及頸脊神經(jīng)根等。影像學(xué)檢查可明確腫瘤所在部位及范圍。第53頁，共56頁。第五十四頁，共57頁。鑒別診斷：十一、頸脊神經(jīng)帶狀皰疹：發(fā)疹前的沿頸脊神經(jīng)根分布的帶狀皰疹與神經(jīng)根型頸椎病易于混淆，患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～3d，年齡愈大，神