老年人合理用藥-探討繼教課件

老年人合理用藥-探討繼教課件第一頁(yè)，共126頁(yè)。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)：在全世界死亡人口中有1/3死于用藥不當(dāng)，在我國(guó)不合理用藥總數(shù)的11-26％，藥物不良反應(yīng)及濫用抗生素.致畸致盲致殘肝腎損害等藥上源性疾病的發(fā)病率已達(dá)30％老年病人因用藥不當(dāng)入院者達(dá)15-30％。目前針對(duì)老年人群的安全用藥研究少，尤其是對(duì)高齡老人的用藥劑量，以及老年人生理改變，藥物對(duì)老年人的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響，老人合理用藥原則及措施等等，因此研究老年人的合理用藥，始終是老年健康領(lǐng)域的重要課題。中國(guó)人口老年化的趨勢(shì)使政府和公眾越來越關(guān)注老年人合理用藥問題。第二頁(yè)，共126頁(yè)。截至2011年底，我國(guó)60歲以上的人口已達(dá)1.85億，占全國(guó)總?cè)丝诘?3.7％，并且呈現(xiàn)加快增長(zhǎng)趨勢(shì)，老年人口的增多必然伴隨著老年性疾病的患病率急人劇升高，同時(shí)老年人藥物的耐受程度也明顯下降，而發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性是年青人的2.5倍。有關(guān)資料統(tǒng)汁67-70歲平均患病5.6種，70-80歲平均患病7.2種，81-90歲平均患病9.4種，根據(jù)調(diào)查我國(guó)老年人中慢性病病率達(dá)到62.11％。第三頁(yè)，共126頁(yè)。主要和大家一起分折老年人用藥特點(diǎn)與老年人用藥現(xiàn)狀以及安全隱患，探討老年人用藥心理和生理特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特征，以及老年人合理用藥的必要性，并提出老年人應(yīng)如何避免不良反應(yīng)及合理用藥原則。第四頁(yè)，共126頁(yè)。一.老年人合理用藥的必要性

第五頁(yè)，共126頁(yè)。

B.藥物不良反隨年齡增長(zhǎng)而增加第六頁(yè)，共126頁(yè)。

老年人隨著年齡的不斷增長(zhǎng)各器官功能逐漸衰退，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病，用藥種類較多，藥物不良反應(yīng)（ADR）及藥源性疾病亦隨之增加，第七頁(yè)，共126頁(yè)。

據(jù)調(diào)查，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，是成年人的4~8倍。；老年人住院病因分析，ADR占15%~30%，而成年人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。第八頁(yè)，共126頁(yè)?！駬?jù)衛(wèi)計(jì)部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告：在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥源性疾病，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病的死亡人數(shù)。每年因藥物不良反應(yīng)住院的人數(shù)為250萬，其中有1/5為嚴(yán)重反應(yīng)（輕者致殘，重者致死）。急癥患者中約有1％~4％是由于用藥不當(dāng)所致。

第九頁(yè)，共126頁(yè)。（一）、世界老齡化趨勢(shì)及老年人用藥現(xiàn)狀第十頁(yè)，共126頁(yè)。

1.世界老年化趨勢(shì)第十一頁(yè)，共126頁(yè)。目前我國(guó)老年人已達(dá)一億以上。60歲以上者在一些社區(qū)已超過人群14％。對(duì)老年人的醫(yī)療保健是社區(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)生的重要任務(wù)。第十二頁(yè)，共126頁(yè)。世界衛(wèi)生組織將60歲以上的人口占總?cè)丝诘?0％以上定義為老年化社會(huì)，2000年11月底，我國(guó)節(jié)五次人口普查顯示60歲以上人口達(dá)1.3億，占人總?cè)丝?0.2％，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)均已進(jìn)入老年型社會(huì)，老年化巳成為21世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢(shì)，隨著老年化的出現(xiàn)，老年用藥將越來越受到重視第十三頁(yè)，共126頁(yè)。

年份世界老年人口占總?cè)丝诎侔l(fā)達(dá)國(guó)家老年占總?cè)丝诎侔l(fā)展中國(guó)家老年占總?cè)丝诎倏倲?shù)（千人）分率（％）人口數(shù)（千人）分率（％）人口數(shù)（千人）分率（％）19803312068.817332515.32078806.019904347279.220363016.82810917.020006086939.923456318.43741307.72025117137514.332955323.684184212.4世界人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)（以≥６０歲為標(biāo)準(zhǔn)）第十四頁(yè)，共126頁(yè)。中國(guó)不同年代部分地區(qū)平均期望壽命

年份

地區(qū)

平均預(yù)期壽命

資料來源1949年前全國(guó)35歲左右1953年人口普查及相關(guān)資料195711個(gè)省市57.00中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，1983196321個(gè)省市61.70全國(guó)部分省市調(diào)查資料197526個(gè)省市68.20中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，19831981全國(guó)68.001982年人口普查資料推算1985全國(guó)68.92中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部資料1991全國(guó)69.001991年世界人口統(tǒng)計(jì)1999全國(guó)71.00《中國(guó)21世紀(jì)人口與發(fā)展》第十五頁(yè)，共126頁(yè)。年份

20002005201020202025203020402050全國(guó)總?cè)丝?2.6913.2213.7714.7215.0415.2515.4415.22（億）60歲以上老人1.321.461.732.452.973.554.104.38（億）老年人口系數(shù)10.4011.0412.5616.6419.7523.2826.5528.78（％）中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)（以≥６０歲為標(biāo)準(zhǔn)）第十六頁(yè)，共126頁(yè)。

2.老年人用藥現(xiàn)狀第十七頁(yè)，共126頁(yè)。老年患者和用藥種類增加在炙多新藥投入臨床的情況下，老年人過度用藥不同程度地出現(xiàn)了心理.生理和社會(huì)問題，藥物相互作用及不良反應(yīng)也相應(yīng)增多，據(jù)資料表明有近1/7的死因是由不合理用藥引起，老年人因不合理用藥而引起不良反應(yīng)的發(fā)生率為15％-20％，不僅導(dǎo)致了藥源性疾病的增加同時(shí)造成老年人生命質(zhì)量下降。第十八頁(yè)，共126頁(yè)。資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)使用的西藥已達(dá)4000余種、中藥制劑5000余種與此同時(shí)，外國(guó)藥物也在陸續(xù)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。一個(gè)病人同時(shí)使用幾種甚至十多種藥的情況已不少見商品藥泛濫，一藥多名，質(zhì)量參差混亂第十九頁(yè)，共126頁(yè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我們省立醫(yī)院老病房中患病最多達(dá)9種器質(zhì)性疾病，服藥最多達(dá)15種服藥5種以上的占79.2％另某醫(yī)院統(tǒng)計(jì)500例住院老年患者，平均每人用藥8-9種,

1/3＞10種，最多的25種。此外有人對(duì)200例老年人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)其中78％同時(shí)患有4種疾病，38％患有6種或6種以上疾病，13％患有8種以上疾病，用藥種類多，如50％以上的老年人患者同時(shí)使用3種藥物25％以上的患者同時(shí)使用4-6種藥物，我們醫(yī)院也差不多。第二十頁(yè)，共126頁(yè)。國(guó)外老年人用藥概況GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155第二十一頁(yè)，共126頁(yè)。國(guó)內(nèi)外老年人用藥種類第二十二頁(yè)，共126頁(yè)。

根據(jù)國(guó)家不良反應(yīng)中心的調(diào)查北京23家三級(jí)特等及甲等醫(yī)院調(diào)查門診處方中，60歲以上老年人占就診處方總數(shù)的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用藥2~5種，注射劑占14.8%，注意注射藥不經(jīng)肝臟首關(guān)效應(yīng)，容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。第二十三頁(yè)，共126頁(yè)?？垢腥舅幷既克庂M(fèi)的31%，占第1位（國(guó)外一般為第3~4位﹚，白蛋白占第3位，這是很不合理的，不僅造成成很大的浪費(fèi)，延誤了診治，還導(dǎo)致血源性傳染病及藥源性疾病的流行，誤導(dǎo)了市場(chǎng)生產(chǎn)流通領(lǐng)域，影響了國(guó)家及醫(yī)藥衛(wèi)生界的聲譽(yù)。第二十四頁(yè)，共126頁(yè)。有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時(shí)用藥種類多少有明顯的關(guān)系。如1981年報(bào)告了對(duì)近萬病例的統(tǒng)計(jì)（唐鏡波）：同時(shí)用藥種類<5不良反應(yīng)發(fā)生率3.5%6～1010.0%11～1528.0%16～54.0%年齡與發(fā)生率：<60歲6.3%；>60歲15.4%嚴(yán)峻現(xiàn)狀:據(jù)統(tǒng)計(jì),老年人中同時(shí)用藥10種以上者占43.6％，其中59.1％為不合理用藥。此后年齡增加10歲，不良反應(yīng)增加3.3%第二十五頁(yè)，共126頁(yè)。類似報(bào)道：同時(shí)用藥1～5種，不良反應(yīng)發(fā)生率18.6%

同時(shí)用藥＞20種，不良反應(yīng)發(fā)生率81.4%

＞20%的不良反應(yīng)與用藥種類過多有關(guān)（基層醫(yī)生的病例？）

第二十六頁(yè)，共126頁(yè)。年齡與ADR發(fā)生率10-30ADR（%）年齡（歲）第二十七頁(yè)，共126頁(yè)。多種藥物相互作用

1-56-910-1516-20>20藥物種類DR（A%）第二十八頁(yè)，共126頁(yè)。“藥”和“毒”“藥”和“毒”是一個(gè)事物的兩個(gè)側(cè)面藥是一種“能量”任何藥都不可能完全無毒副作用沒有毒的東西就不是藥關(guān)鍵在于正確使用——趨利避害第二十九頁(yè)，共126頁(yè)。（二）.老年人用藥安全隱患隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的各器管功能發(fā)生了退行性變化，各種生理心理不斷出現(xiàn)多種疾病。同時(shí)服用很多種藥物，因而藥物的毒付作用也不可避免地影響了老年人的生活，不合理用藥的現(xiàn)象隨之增多，同老年人用藥存在不少誤區(qū)給合理用藥造成隱患。如不重視藥物來源，使用保管不當(dāng)?shù)氖Ｓ嗨幤?，迷信廣告宣傳等。第三十頁(yè)，共126頁(yè)。世界衛(wèi)生組織將60歲以上的人口占總?cè)丝诘?0％以上定義為老年化社會(huì)，2000年11月底，我國(guó)節(jié)五次人口普查顯示60歲以上人口達(dá)1.3億，占人總?cè)丝?0.2％，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)均已進(jìn)入老年型社會(huì)，老年化巳成為21世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢(shì)，隨著老年化的出現(xiàn)，老年用藥將越來越受到重視第三十一頁(yè)，共126頁(yè)。（三）老年人用藥常見的幾個(gè)誤區(qū)第三十二頁(yè)，共126頁(yè)。

市場(chǎng)上所謂的“新藥”全是新的嗎？

新藥名≠新成分

一種上市的新藥一般需要3～5年四期臨床驗(yàn)證，才能給予比較正確的評(píng)價(jià)。

求新第三十三頁(yè)，共126頁(yè)。治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過長(zhǎng)久考驗(yàn)的老藥療效更確實(shí)、更安全。

老年人應(yīng)用新藥要慎重

第三十四頁(yè)，共126頁(yè)。我國(guó)是一個(gè)藥品原料生產(chǎn)大國(guó)，謹(jǐn)防假洋藥。有些藥品的作用與劑較大的種族差異。國(guó)人用洋藥劑量必須重新摸索。

求洋第三十五頁(yè)，共126頁(yè)。

求多

品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高

5以下10~205~1050~6010~1560~8015以上80~100藥品（種）不良反應(yīng)（％）第三十六頁(yè)，共126頁(yè)。藥品的療效不依價(jià)格而定，須看是否對(duì)癥下藥。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，華麗包裝≠高質(zhì)量合理用藥＝高效＋無毒＋方便＋價(jià)廉

求貴第三十七頁(yè)，共126頁(yè)。

中.西藥同時(shí)服用相當(dāng)一部分老年患者圖方便將中西藥一起服用，這是不妥的，在中西藥都要服時(shí)最好間隔1h為宜，以免發(fā)生藥物的相互作用，減輕藥或增加付作用。第三十八頁(yè)，共126頁(yè)。

濫用保健藥

有些人認(rèn)為補(bǔ)藥是萬能的，實(shí)際上，補(bǔ)藥只適用于虛癥患者，且有種類之分，實(shí)癥用補(bǔ)藥就如火上澆油。例如：有的人過多服用人參會(huì)出現(xiàn)過度興奮，煩燥失眠咽干喉痛等癥，而原來患有高血壓的人服用人參后會(huì)血壓驟升，甚至發(fā)生腦血管意外嚴(yán)重后果。第三十九頁(yè)，共126頁(yè)。

濫用保健藥

補(bǔ)藥不可濫用，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，應(yīng)本著缺什么補(bǔ)什么，氣虛補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血，脾虛補(bǔ)脾，腎虛補(bǔ)腎，不可濫補(bǔ)、過補(bǔ)?！耙蝗者^補(bǔ)，十日不復(fù)”。第四十頁(yè)，共126頁(yè)。

二.老年人用藥特點(diǎn)1.老年人的生理特點(diǎn)：主要為各種臟器衰老變化，出現(xiàn)臟器萎縮，重量減輕其適應(yīng)能力與機(jī)體抵抗力降低，其次感受器和靶器官的衰老退行性變化會(huì)導(dǎo)致老年人行為與反應(yīng)速度的改變，如老年性癡呆及老年人的記憶力減弱等。第四十一頁(yè)，共126頁(yè)。生理學(xué)研究資料顯示：

人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20~25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。老年人各器官生理功能變化第四十二頁(yè)，共126頁(yè)。老年人生理功能特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓重量減輕腦、脊髓細(xì)胞數(shù)減少；突觸數(shù)量減少神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢腦血流量減少、腦能量?jī)?chǔ)備降低第四十三頁(yè)，共126頁(yè)。心血管系統(tǒng)心輸出量減少；心室收縮速度減慢室上性早搏增多；心臟順應(yīng)性減退血管彈性減弱；外周阻力增大血流速度減慢；臟器血流減少收縮壓升高；反射性調(diào)節(jié)能力降低第四十四頁(yè)，共126頁(yè)。呼吸系統(tǒng)肺容量減少；肺血管硬化肺泡面積減少；肺血流量減少消化系統(tǒng)唾液分泌減少；胃粘膜萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃排空速度減慢；胃腸血流量減少膽石癥增多；膽汁排出不暢第四十五頁(yè)，共126頁(yè)。泌尿系統(tǒng)腎單位減少；濾過率降低腎血流減少；排泄功能降低內(nèi)分泌系統(tǒng)多種內(nèi)分泌激素減少免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫功能降低；B細(xì)胞功能異常天然抗體減少；自身抗體增加第四十六頁(yè)，共126頁(yè)。

2.老年人心理特點(diǎn)：隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人體力下降，聽覺視覺功能降低，動(dòng)作遲緩等正常的衰老現(xiàn)象會(huì)引起一些老年人的不安與衰老感等心里變化，再加上老年性疾病的發(fā)生，老年人會(huì)產(chǎn)生越來越重的孤獨(dú)感，性格和情緒表現(xiàn)孤僻倔強(qiáng)，60％以上的老年人患有心疾病都是由心理因素引起身體疾病。第四十七頁(yè)，共126頁(yè)。.總之：老年人.用藥機(jī)會(huì)多種類多療程長(zhǎng).主觀選擇藥物的要求高用藥依從性差.個(gè)體差異大；缺泛生理分組年齡標(biāo)準(zhǔn).不良反應(yīng)發(fā)生率高第四十八頁(yè)，共126頁(yè)。

老年人是藥物－疾病相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)的高危人群生理功能下降內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變多種疾病的并存第四十九頁(yè)，共126頁(yè)。重要的藥物-疾病互相作用

疾病或障礙心臟傳導(dǎo)障礙慢性阻塞性肺病慢性腎功能不全心力衰竭癡呆癥糖尿病青光眼藥物β-阻滯劑、地高辛地爾硫卓、維拉帕米、三環(huán)類抗抑郁藥β-阻滯劑、阿片類藥NSAIDs、放射造影劑、氨基糖甙類β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺金剛烷胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥皮質(zhì)類固醇、利尿劑抗膽堿能藥不良反應(yīng)心臟阻滯支氣管收縮、呼吸抑制急性腎功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和譫妄加重高血糖青光眼發(fā)作第五十頁(yè)，共126頁(yè)。重要的藥物-疾病互相作用

疾病或障礙抑郁癥高血壓低鉀血癥體位性低血壓骨質(zhì)減少消化性潰瘍病周圍血管病前列腺病藥物酒精、苯二氮卓類、β-阻滯劑、作用于中樞的抗高血壓藥、皮質(zhì)類固醇NSAIDs地高辛抗高血壓藥、利尿劑、安定藥、三環(huán)類抗抑郁藥、左旋多巴皮質(zhì)類固醇NSAIDs、抗凝劑β-阻滯劑抗膽堿能制劑、α-激動(dòng)劑不良反應(yīng)誘發(fā)或加重抑郁癥血壓增高心臟中毒頭昏、跌倒、暈厥骨折上消化道出血間歇性跛行尿潴留第五十一頁(yè)，共126頁(yè)。

三、老年人生理變化及

藥物代謝動(dòng)力學(xué)

第五十二頁(yè)，共126頁(yè)。定義：研究老年機(jī)體對(duì)藥物處理的科學(xué)，即研究藥物在老年人體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄的過程及藥物濃度隨時(shí)間變化規(guī)律的科學(xué)。老年藥動(dòng)學(xué)改變的特點(diǎn)為藥代動(dòng)力學(xué)降低絕大多數(shù)藥物的被動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)吸收不變，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功降低，藥物消除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高。藥物代謝動(dòng)力學(xué)第五十三頁(yè)，共126頁(yè)。生理學(xué)研究資料顯示：

人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20~25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。（一）老年人各器官生理功能變化第五十四頁(yè)，共126頁(yè)。

老年人各器官功能的衰退，對(duì)藥物吸收、代謝、排泄及其作用的影響第五十五頁(yè)，共126頁(yè)。胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動(dòng)延緩胃腸供血減少老年人消化器官的生理衰退對(duì)藥物吸收的影響

影響胃腸對(duì)藥物的吸收，易使胃腸功能障礙第五十六頁(yè)，共126頁(yè)。藥物代謝↓半衰期延長(zhǎng)肝臟微粒體P450

酶活性↓脂肪肝慢性肝病藥物不良反應(yīng)發(fā)生率↑老年人肝臟功能衰退對(duì)藥物代謝的影響第五十七頁(yè)，共126頁(yè)。老年人腎臟功能衰退對(duì)藥物排泄的影響腎單元（200萬個(gè)）

80歲為20歲的1/3飲水少高血壓腎病糖尿病腎病藥物排泄緩慢半衰期延長(zhǎng)藥物易蓄積中毒第五十八頁(yè)，共126頁(yè)。第五十九頁(yè)，共126頁(yè)。中老年人對(duì)藥物反應(yīng)差異很大藥物反應(yīng)差異↑各器官功能↓神經(jīng)內(nèi)分泌↓免疫功能↓藥物耐受性↓個(gè)體差異↑過敏反應(yīng)↑第六十頁(yè)，共126頁(yè)。腦內(nèi)膽堿受體減少，對(duì)中樞抑制藥敏感

巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪等易引起精神癥狀耳蝸毛細(xì)胞數(shù)量減少，對(duì)具耳毒性的藥物敏感

氨基糖苷類、呋塞米等易導(dǎo)致聽力損害（二）老年人對(duì)藥物敏感性的改變第六十一頁(yè)，共126頁(yè)。心血管順應(yīng)性下降、受體數(shù)量減少；對(duì)缺氧、兒茶酚胺的刺激反應(yīng)性下降

血管擴(kuò)張藥、抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿藥等易引起體位性低血壓對(duì)受體激動(dòng)藥和受體阻斷藥的反應(yīng)性均降低第六十二頁(yè)，共126頁(yè)。其他方面對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低對(duì)葡萄糖耐量均降低大腦對(duì)低血糖的耐受性降低第六十三頁(yè)，共126頁(yè)。（三）老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人藥代動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)為：藥代動(dòng)力降低絕大多數(shù)藥物的被動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)吸收不變，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，藥物消除半衰期延長(zhǎng)，血藥農(nóng)度增高。

第六十四頁(yè)，共126頁(yè)。藥物吸收指藥物從用藥部位滲入血管而進(jìn)入血液循環(huán)的過程。被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，多數(shù)口服給藥通過胃腸粘膜吸收的藥物屬于此類主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，如鈉、鉀、鈣、鐵離子、氨基酸等均以此類方式轉(zhuǎn)運(yùn)第六十五頁(yè)，共126頁(yè)。

老年人胃腸結(jié)構(gòu)和功能的老化導(dǎo)致口服藥物吸收下降，易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)與如下因素有關(guān)胃粘膜萎縮胃腸道吸收表面積減少胃腸血流下降胃酸降低胃腸排空減慢第六十六頁(yè)，共126頁(yè)。2.藥物分布藥物分布是指藥物吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各器官組織或體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。第六十七頁(yè)，共126頁(yè)。體液總量減少

脂肪占體重比例增加水溶性藥物分布容積減小脂溶性藥物分布容積增大脂溶性藥物在體內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)（如安定等）水溶性藥物相對(duì)說來影響較小血漿蛋白結(jié)合率高的藥物游離血藥濃度升高（華法林）第六十八頁(yè)，共126頁(yè)。3.藥物代謝

首過效應(yīng)藥物經(jīng)胃腸道粘膜的毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液后，首先經(jīng)肝臟微粒體酶滅活后進(jìn)入外周血循環(huán)的過程。第六十九頁(yè)，共126頁(yè)。

老年人首過效應(yīng)減弱肝血流量比青年人減少40%～50%肝微粒體酶數(shù)量及活性均低于青年人藥物誘導(dǎo)作用減弱藥物代謝或滅活均減低血藥濃度升高老年人用藥劑量常為成年人的1/2～2/3第七十頁(yè)，共126頁(yè)。

（四）藥物排泄

腎臟僅次于肝臟的藥物代謝器官。老年人腎功能減退，導(dǎo)致主要經(jīng)腎消除的藥物在體內(nèi)蓄積，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加；也影響藥物在肝臟代謝，半衰期延長(zhǎng)。第七十一頁(yè)，共126頁(yè)。（四）老年?duì)顟B(tài)下藥物吸收的變化胃酸分泌減少，胃pH值升高弱酸性藥物吸收減少；血藥濃度降低青霉素G的吸收增加，作用增強(qiáng)胃排空速度減慢，藥物進(jìn)入小腸時(shí)間推遲小腸吸收面積減少，胃腸內(nèi)液體減少第七十二頁(yè)，共126頁(yè)。胃腸及肝血流量減少

藥物吸收減少(地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪)

藥物的首過消除減少(普萘洛爾)第七十三頁(yè)，共126頁(yè)。老年?duì)顟B(tài)下藥物分布的改變體內(nèi)水分減少，細(xì)胞內(nèi)液減少，脂肪比例增加，水溶性藥物的分布容積減少(乙醇、嗎啡、哌替啶等)脂溶性藥物的分布容積增大，t1/2延長(zhǎng)(地西泮、利多卡因、氯氮卓等)第七十四頁(yè)，共126頁(yè)。血漿白蛋白含量降低游離型藥物增加，表觀分布容積增加，藥物作用增強(qiáng)華法林、呋塞米、地西泮、普萘洛爾、苯妥英鈉等蛋白結(jié)合率高的藥物容易被置換，藥物作用和不良反應(yīng)均增加，t1/2縮短第七十五頁(yè)，共126頁(yè)。老年?duì)顟B(tài)下藥效學(xué)的改變多種藥物合并使用，不良反應(yīng)發(fā)生率增多合并用藥的耐受性降低具鎮(zhèn)靜作用的藥物可引起中樞抑制抗膽堿藥物可引起記憶力損害抗精神病藥可引起精神失常第七十六頁(yè)，共126頁(yè)。老年?duì)顟B(tài)下藥物代謝的改變1肝細(xì)胞數(shù)減少，血流量減少，微粒體酶活性降低、藥物t1/2延長(zhǎng)肝微粒體酶活性個(gè)體差異大微粒體酶的誘導(dǎo)增強(qiáng)能力減弱，較少發(fā)生耐受性第七十七頁(yè)，共126頁(yè)。因第一關(guān)卡代謝降低，出現(xiàn)血清藥物濃度增高,生物利用度提高(普萘洛爾，維拉帕米)，該類藥物初始劑量應(yīng)當(dāng)減少30%老年?duì)顟B(tài)下藥物代謝的改變2第七十八頁(yè)，共126頁(yè)。分步代謝的藥物，肝臟清除率(地西泮，阿米替林)對(duì)于相對(duì)簡(jiǎn)單的結(jié)合反應(yīng)，藥物清除率影響小，例如與葡萄糖醛酸的結(jié)合反應(yīng)(勞拉西泮，地昔帕米，奧沙西泮)老年?duì)顟B(tài)下藥物代謝的改變3第七十九頁(yè)，共126頁(yè)。腎小球數(shù)量減少，濾過率下降，腎小管分泌功能降低：氨基糖苷類、強(qiáng)心苷、巴比妥類、磺酰脲類等主要經(jīng)腎排泄的藥物t1/2延長(zhǎng)，血藥濃度增加血清肌酐水平不能準(zhǔn)確反應(yīng)腎功能狀態(tài)老年?duì)顟B(tài)下藥物排泄的改變4第八十頁(yè)，共126頁(yè)。

老年人腎藥物排泄降低的原因腎單位減少腎血流量減少腎小球?yàn)V過率（GFR）下降腎小管分泌和重吸收功能降低

血肌酐清除率（mg/min）=（140-年齡）ⅹ體重kg/72ⅹ血肌酐清除值女性血肌酐清除率=血肌酐清除率ⅹ0.85

第八十一頁(yè)，共126頁(yè)。

老年人腎排泄減少的藥物

抗生素

心血管病藥丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素地高辛卡托普利依那普利賴諾普利喹那普利N-乙酰普魯卡因酰胺第八十二頁(yè)，共126頁(yè)。老年人腎排泄減少的藥物

利尿劑其它阿米洛利（amiloride）呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰第八十三頁(yè)，共126頁(yè)。老化對(duì)藥物分布的影響

藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)吸收分布肝內(nèi)代謝腎清除老化的生理性改變胃pH增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性糖蛋白增加

肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少臨床意義老化對(duì)吸收變化影響很少（無臨床意義）體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長(zhǎng)與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個(gè)體之間的差別第八十四頁(yè)，共126頁(yè)。四、老年人藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)

第八十五頁(yè)，共126頁(yè)。

研究藥物對(duì)老年機(jī)體的作用的科學(xué)，即研究藥物對(duì)機(jī)體的作用規(guī)律及作用機(jī)制的科學(xué)。

老年人藥效學(xué)的改變歸因于兩種機(jī)制：藥物受體數(shù)目或親和力及受體后效應(yīng)的變化所致的藥物敏感性的改變年齡增加所致的機(jī)體生理和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)功能受損第八十六頁(yè)，共126頁(yè)。

對(duì)心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性

心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯對(duì)β-阻滯劑等對(duì)心臟有傳導(dǎo)抑制作用藥物應(yīng)減量動(dòng)脈血管硬化脈壓增大易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時(shí)易出血低鉀低蛋白血癥及心肌損害易出現(xiàn)地高辛中毒第八十七頁(yè)，共126頁(yè)。對(duì)糖皮質(zhì)激素降血糖藥物的反應(yīng)糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加如出血骨質(zhì)疏松高血壓白內(nèi)障等胰島素特別是長(zhǎng)效胰島素及口服降糖藥物時(shí)易致低血糖多與進(jìn)食少藥物過量或未按時(shí)進(jìn)食有關(guān)第八十八頁(yè)，共126頁(yè)。藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收不變主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收的藥物吸收減少藥物排泄功能降低藥物清除的半衰期延長(zhǎng)血藥濃度有不同程度地增高隨增齡而降低第八十九頁(yè)，共126頁(yè)。五、老年人常見的藥物不良反應(yīng)

第九十頁(yè)，共126頁(yè)。老年人常見的藥物不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)

洋地黃抗心律失常藥神經(jīng)性及耳毒性反應(yīng)

三環(huán)類抗抑郁藥巴比妥類催眠藥神經(jīng)松弛藥第九十一頁(yè)，共126頁(yè)。老年人常見的藥物不良反應(yīng)腎毒性反應(yīng)

抗腫瘤藥氨基甙類抗生素

鎮(zhèn)痛藥腎病肝毒性反應(yīng)

抗癆藥他汀類調(diào)脂藥其他系統(tǒng)毒性反應(yīng)

抗腫瘤藥＿骨髓抑制廣譜抗生素—二重感染第九十二頁(yè)，共126頁(yè)。

六.老年人常用藥及一般原則第九十三頁(yè)，共126頁(yè)。

（一）.老年人用藥的一般原則用藥種類不能過多，治療方案盡量簡(jiǎn)化，個(gè)體化由低劑量開始治療，避免長(zhǎng)期用藥不易服用緩釋制劑定期檢查肝腎功能第九十四頁(yè)，共126頁(yè)。選藥原則

有明確的指征盡量減少用藥種類避免不適合的藥物防止濫用滋補(bǔ)藥中成藥和西藥不能隨意合用第九十五頁(yè)，共126頁(yè)。劑量原則小劑量開始劑量個(gè)體化原則第九十六頁(yè)，共126頁(yè)。合理用藥四要素：安全有效

經(jīng)濟(jì)

適當(dāng)

安全是合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)越小越好有效是合理用藥的目的，以病人遠(yuǎn)期預(yù)后為中心

經(jīng)濟(jì)是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅(jiān)持適當(dāng)是合理用藥的基本要求，要貫徹用藥的始終。包含選藥適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時(shí)間適當(dāng)、途徑適當(dāng)、患者適當(dāng)、價(jià)位適當(dāng)、達(dá)標(biāo)適當(dāng)，第九十七頁(yè)，共126頁(yè)。⒈嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精執(zhí)行5種用藥原則（不超過5種藥品）;有相互干擾作用的藥慎用;可用可不用的藥不用;不濫用藥；如抗生素、激素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及未經(jīng)論證的保健藥。

第九十八頁(yè)，共126頁(yè)。⒉

掌握好最佳的用藥劑量

最小劑量始，先用成人1/10，1/5。

注意微調(diào)逐漸加量病情穩(wěn)定逐漸減量高危藥物（洋地黃、抗心律失常藥、抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗腫瘤藥、抗凝藥、抗生素、消炎鎮(zhèn)痛藥、睡眠藥、抗抑郁及抗精神失常藥、麻醉藥等）治療劑量接近中毒劑量。第九十九頁(yè)，共126頁(yè)。⒊遵循“時(shí)間治療學(xué)”的新概念，

掌握好用藥最佳時(shí)間按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時(shí)間給藥：洋地黃、胰島素晨6時(shí)給藥，皮質(zhì)激素6~8時(shí)給藥，抗高血壓藥要峰前給藥。對(duì)胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。第一百頁(yè)，共126頁(yè)。⒊遵循“時(shí)間治療學(xué)”的新概念，

掌握好用藥最佳時(shí)間按照生理、病理、藥理節(jié)律合理用藥。按照吸收、作用最佳時(shí)間給藥：洋地黃、胰島素晨6時(shí)給藥，皮質(zhì)激素6~8時(shí)給藥，抗高血壓藥要峰前給藥。對(duì)胃腸刺激性較大的藥飯后服：抗生素、抗腫瘤、鐵劑、氯化鉀、阿斯匹林。第一百零一頁(yè)，共126頁(yè)。⒊

掌握好用藥最佳時(shí)間睡前服的藥：睡眠藥、驅(qū)蟲藥、抗腫瘤藥、抗?jié)儾∷帲ǚ娑　⒙遒惪耍?、鈣劑。按時(shí)（根據(jù)半衰期）給藥如抗生素、抗腫瘤、癌癥止痛藥等。第一百零二頁(yè)，共126頁(yè)。⒊

掌握好用藥最佳時(shí)間飯前服的藥：助消化胃蛋白酶合劑；抗酸藥樂得胃；抗糖尿病藥胰島素、磺脲類、雙胍類（拜糖平須與食品同服）；利膽藥（利膽靈、利膽片）第一百零三頁(yè)，共126頁(yè)。⒋

加強(qiáng)對(duì)藥物作用的監(jiān)護(hù)有條件單位應(yīng)積極開展血藥濃度監(jiān)測(cè)。近年來，認(rèn)為血藥濃度只是反映人群平均有效濃度，僅是一個(gè)可信限范圍，仍不夠個(gè)體化。因?yàn)槊總€(gè)人藥物作用靶器官位點(diǎn)-受體位點(diǎn)可能發(fā)生變異，基因可能發(fā)生突變，因而對(duì)藥物反應(yīng)不一。應(yīng)監(jiān)測(cè)每個(gè)人基因水平的目標(biāo)濃度,指導(dǎo)用藥更為精確。第一百零四頁(yè)，共126頁(yè)。5.

重視非藥物治療老年病60％以上屬心－身疾病。

①

精神愉快，心理平衡。

②平衡膳食營(yíng)養(yǎng)低鹽、低膽固醇、低糖、高維生素、高纖維素。

③

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（體力＋腦力）持之以恒。第一百零五頁(yè)，共126頁(yè)。④

不吸煙，少飲酒，適當(dāng)控制體重。⑤規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實(shí)的生活。⑥注意醫(yī)患之間的溝通，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和健康管理。5.重視非藥物治療第一百零六頁(yè)，共126頁(yè)。

6.

嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)原則選擇最佳的保健治療措施

來決策各個(gè)患者的保健措施循證醫(yī)學(xué)的定義

通過系統(tǒng)研究

自覺

明確

明智地運(yùn)用目前最佳證據(jù)

結(jié)合各個(gè)臨床專家可利用的最佳外部臨床證據(jù)第一百零七頁(yè)，共126頁(yè)。

循證醫(yī)學(xué)

強(qiáng)調(diào)前瞻性、大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究觀察終點(diǎn)總病死率、致殘率、生活質(zhì)量及價(jià)格效益比進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)科學(xué)性更高可信度更強(qiáng)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)相比第一百零八頁(yè)，共126頁(yè)。

（1）強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策者必須不遺余力地去發(fā)掘、研究和實(shí)用最佳的“證據(jù)”（新知識(shí)、新技術(shù)、新的科研成果），即“求證”和“循證”。這是循證醫(yī)學(xué)的核心。該定義包含了三層意思：第一百零九頁(yè)，共126頁(yè)。（2）臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中，必須重視不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并密切結(jié)合臨床病例具體情況，做出科學(xué)的分析判斷，這是循證醫(yī)學(xué)的重要保證。第一百一十頁(yè)，共126頁(yè)。（3）從病人的最高利益（重視遠(yuǎn)期預(yù)后、提高生活質(zhì)量、康復(fù)最好、療效最高、副作用最小、價(jià)格最低）出發(fā)，尊重病人的自身價(jià)值和愿望（知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)），與患者及其家屬密切協(xié)商，明智地選擇最佳的診治及保健方案，這是循證醫(yī)學(xué)的重要原則，也是循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)。第一百一十一頁(yè)，共126頁(yè)。（二）.老年人常用藥

心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

止癢劑止癢劑

維生素抗生素