2022剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療

2022剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療(全文)

引言

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CesareanScarEctopicPregnancy,CSEP)是指妊娠

囊植入子宮肌層或峽部膨出(isthmocele)(圖1-2)的缺損內(nèi)。缺損是

由于先前的剖宮產(chǎn)子宮切開所形成。

CSEP通常部分或完全被肌層和纖維瘢痕組織包圍。

既往剖宮產(chǎn)的婦女峽部膨出的患病率達(dá)84%,且大多數(shù)無癥狀。峽部膨出

與CSEP之間的相關(guān)性尚不清楚。

盡管在一份出版物中顯示，CSEP的患病率已達(dá)到1/500，但據(jù)估計，在

所有剖宮產(chǎn)分娩中，CSEP的患病率為1/1800~1/2500oCSEP占所有異

位妊娠的4%~6%0

第1個病例發(fā)表于1978年。從1978年到2001年，共發(fā)表19個病例。

近年來報告的病例數(shù)量一直在增加，這可能是由于剖宮產(chǎn)率的上升，以及

超聲專家開始在掃描中尋找峽部膨出缺陷有關(guān)。加拿大衛(wèi)生研究所報告顯

示加拿大的CSEP發(fā)病率從2003年的23.7%上升至IJ2014年的27.5%0

盡管如此，有關(guān)危險因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)甚至治療選擇的知識仍然有限。目前

對于哪種治療方法效果最好，尚未達(dá)成共識，且醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然有限。最常

見的治療方法有期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，后兩者可聯(lián)合使用。

25%的患者在診斷時無癥狀。當(dāng)有癥狀時，可表現(xiàn)為出血和/或疼痛。如

果治療延誤，CSEP可能進(jìn)展為胎盤植入，甚至子宮破裂。由于這種類型

的妊娠在瘢痕的纖維組織內(nèi)植入較深，治療是一個巨大的挑戰(zhàn)。如果失敗

可能導(dǎo)致出血，甚至需要切除子宮。

病因

CSEP的起源被認(rèn)為是由于妊娠囊侵入子宮肌層而引起。妊娠囊通過植入

到顯微鏡下可見的裂隙或由于子宮下段血管化減少、纖維化和不完全愈合

而導(dǎo)致的瘢痕缺損內(nèi)，導(dǎo)致CSEP的發(fā)生。這種機(jī)制類似于壁間妊娠，裂

隙是繼發(fā)于子宮操作/創(chuàng)傷，如刮宮、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)或手取

胎盤。

剖宮產(chǎn)瘢痕中的這些缺陷在分娩數(shù)年后可通過經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)，其大小和

深度可通過宮腔聲學(xué)造影進(jìn)行測量。在非孕婦中，超聲顯示切口處為三角

形，內(nèi)含液體。

剖宮產(chǎn)術(shù)的次數(shù)是CSEP發(fā)生的危險因素之一，因?yàn)閹状问中g(shù)后會發(fā)生瘢

痕表面增加、前壁血管化減少、纖維化增加。

事實(shí)上，Jurkovic等報道，72%的CSEP患者有2次或以上的剖宮產(chǎn)史。

然而，在包括75例婦女的一個系統(tǒng)回顧中發(fā)現(xiàn)，39例（52%）只做過1

次剖宮產(chǎn)，27例（36%）2次，9例（12%）2次以上，說明剖宮產(chǎn)的

次數(shù)無影響。通過分析發(fā)現(xiàn)，縫合的類型和子宮切口的縫合技術(shù)對CSEP

風(fēng)險無顯著影響。

CSEP的類型

根據(jù)植入深度不同，CSEP有以下兩種類型（圖2）。

1型或內(nèi)生型：表現(xiàn)為向?qū)m頸峽部或子宮腔突出。它可以導(dǎo)致成功妊娠，

但在胎盤植入部位出血的風(fēng)險很高。

2型或外生型：深度侵入膀胱或腹腔的CSEP0這種類型的CSEP可在妊娠

早期并發(fā)子宮破裂和出血。

圖3剖官產(chǎn)鬣痕的異位妊嬤,I型和II型

診斷

平均年齡為32±3歲，平均妊娠周數(shù)為7±2.5周。

鑒于這種疾病的嚴(yán)重后果，早期診斷和治療勢在必行。CSEP的癥狀為非

特異性。在一個系統(tǒng)回顧中，751例的CSEP中107例未能確診。

最常見的癥狀如下：

1、陰道出血，可從點(diǎn)滴量到大量；

2、下腹痛；

超聲診斷CSEP包括（妊娠試驗(yàn)陽性的患者）：

1、宮腔和宮頸管空虛；

2、妊娠囊位于CS瘢痕部位;

3、膀胱和妊娠囊間的肌層組織薄或者缺失；

4、在CS子宮切開的瘢痕部位可見血管；

鑒別診斷包括宮頸妊娠和流產(chǎn)的組織位于宮頸管內(nèi)。

多普勒顯示位于剖宮產(chǎn)瘢痕缺損處的孕囊其周圍有高速血流(>20cm/s)

和低阻抗(搏動指數(shù)<1)血流。使用3D彩色多普勒可以量化包圍CSEP

的子宮新生血管的變化。這種技術(shù)在監(jiān)測藥物治療反應(yīng)方面十分有效。

在超聲和多普勒不能確診的情況下，可以使用磁共振成像(Magnetic

ResonanceImaging,MRI)0MRI對CSEP的診斷與超聲具有同樣的敏

感性，但在評價瘢痕植入方面更有優(yōu)勢。T2和矢狀位切片可更好地識別瘢

痕缺損、滋養(yǎng)層組織和肌層。

治療

由于大型系列研究的發(fā)表數(shù)量有限，對于CSEP的最佳治療方法尚未達(dá)成

共識。治療方法有期待治療、藥物治療、局部治療或手術(shù)方法。

最好的結(jié)果是通過早期治療和同時使用一種以上的治療策略而獲得。其目

的一方面是為了保持生育力，另一方面是為了避免危及患者生命的情況，

如大出血或子宮破裂。

期待治療

期待治療的發(fā)病率較高，并發(fā)癥發(fā)生率超過50%,包括子宮切除、子宮破

裂、未來的不孕癥和嚴(yán)重出血。在診斷時無胎心搏動的病例中，檢測結(jié)果

最佳。

期待治療法不應(yīng)該被推薦為一線治療，應(yīng)告知患者期待治療的潛在后果。

藥物治療

藥物治療可采用局部（妊娠囊內(nèi)）或全身（肌肉注射）用藥，使用最廣泛

的藥物是甲氨蝶聆（MTX）,因?yàn)樗菍m外孕的首選治療方法。

其他已經(jīng)使用的替代藥物包括高滲葡萄糖、氯化鉀、吉非替尼（gefitinib）、

乙醇、垂體后葉素和米非司酮，這些藥物的使用信息非常少，但非常重要。

所有這些藥物都可以單獨(dú)或聯(lián)合使用，無論是否在超聲指導(dǎo)下使用。

使用藥物作為CSEP的一線治療與高失敗率（44%~91%）相關(guān)，并且經(jīng)

常需要手術(shù)干預(yù)。

使用藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)：

1.孕周小于8周；

2.無胎心搏動；

3.血液動力學(xué)穩(wěn)定；

4.p-hCG小于10,000mIU/mL;

5.肌層與膀胱之間的距離＞2mm0

盡管在這些治療中積累了經(jīng)驗(yàn)，但缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此，對

于不同的藥物治療之間進(jìn)行比較難度較大。

甲氨喋吟

甲氨喋吟可以局部用藥、全身用藥、單獨(dú)用藥或與手術(shù)聯(lián)合用藥。如果最

初使用甲氨蝶吟治療不能解決CSEP,那么應(yīng)考慮添加其他藥物或手術(shù)。

Timor等發(fā)表了關(guān)于MTX使用的多項(xiàng)研究，并在2012年發(fā)表了26例

MTX在妊娠囊內(nèi)、囊外和肌肉內(nèi)使用的回顧性系列研究。其中19例患者

獲得完全治愈，但這需要22至177天。

最近的系統(tǒng)綜述也顯示了類似的成功率（50%~66%）,如果給藥超過1

次，成功率會呈中度上升趨勢。

與多次用藥方案相比，甲氨蝶嶺局部和全身同時給藥并不能改善結(jié)果。在

使用MTX時，通常還需要使用另一種治療方法。

使用甲氨蝶嶺增加成功率相關(guān)的因素：

1、肌層與膀胱間距離大于2mm;

2、p-hCG水平低(<5,000mIU/mL)。

我們需謹(jǐn)記甲氨蝶吟還與諸如脫發(fā)、肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)相關(guān)。在

嚴(yán)重的罕見病例中，可能會發(fā)生肝衰竭和纖維化。初始給藥后，甲氨蝶嶺

的副產(chǎn)物在紅細(xì)胞、脂肪組織和肝臟中的積累可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，應(yīng)告知

患者這種潛在的累積并需進(jìn)行監(jiān)測。

非侵入性治療

子宮動脈栓塞(UterineArteriesEmbolization,UAE)

UAE是一種選擇性的雙側(cè)子宮動脈插管，然后在血管內(nèi)注射聚乙烯醇或

Tris-Vicril明膠顆粒，目的是完全阻斷血管內(nèi)的血液流動。雖然此操作后

有可能妊娠，但不推薦用于未來有生育需求的婦女。

此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用僅限于在進(jìn)行CSEP刮宮術(shù)前、盡量減少出血的病例，尤

其是滋養(yǎng)細(xì)胞深入子宮肌層。單獨(dú)使用不應(yīng)作為一線治療選擇，而應(yīng)作為

輔助治療。

Lain等發(fā)表了一篇12例MTX和UAE聯(lián)合治療成功的病例。另一篇回顧

性分析了239例用UAE后行刮宮術(shù)的患者，成功率為99.16%，總的并

發(fā)癥發(fā)生率為10.4%o

高強(qiáng)度聚焦超聲(HighIntensityFocusedUltrasound,HiFu)

在項(xiàng)研究中報道了消融或聯(lián)合盲刮術(shù)治療妊娠小于周的

3HiFu9CSEP0

總成功率為93%,出血風(fēng)險為4%,子宮切除風(fēng)險為0%。最常見的不良

反應(yīng)是疼痛，發(fā)生在18%的病例中。

手術(shù)治療

在選擇手術(shù)入路時，必須考慮醫(yī)生的技術(shù)、患者對未來生育的愿望和病情

演變情況。由于缺乏質(zhì)量研究，很難根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)提供建議。

近年來，微創(chuàng)手術(shù)有了很大的進(jìn)步，且更加安全。然而，重要的是向患者

解釋與手術(shù)方法相關(guān)的所有風(fēng)險，如感染、出血、血栓并發(fā)癥、疼痛、麻

醉并發(fā)癥和潛在死亡率。

1、舌!J宮術(shù)(DilationandCurettage,D&C)

在過去D&C是首選的手術(shù)方式，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大出血，偶爾

還需要切除子宮。

目前還沒有理由在不直接觀察子宮腔的情況下進(jìn)行積極手術(shù)。目前有新的

證據(jù)表明在CSEP的治療中，宮腔鏡下直接顯示優(yōu)于盲目的D&C。

2、CSEP的切除

不同的研究描述了通過腹腔鏡子宮切開術(shù)切除CSEP和周圍瘢痕組織。這

種方法在CSEP2型（向子宮外的膀胱和腹壁生長）中進(jìn)行了研究。有兩

篇系統(tǒng)綜述報道B-hCG快速下降，成功率達(dá)97%,且無并發(fā)癥發(fā)生。

此外，與其他子宮切開術(shù)（經(jīng)腹或經(jīng)陰道）相比，腹腔鏡子宮切開術(shù)的其

他積極的遠(yuǎn)期結(jié)果包括更高的后續(xù)妊娠率和減少CSEP復(fù)發(fā)。

考慮到這一途徑可以直接顯示妊娠組織，允許微創(chuàng)切除瘢痕，它應(yīng)該是治

療CSEP的一線方法之一。另一方面，腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助手術(shù)所需

的技能水平要求較高。

手術(shù)首先從子宮下段分離膀胱。為了盡量減少失血，可向子宮肌層注射稀

釋的垂體后葉素。

3、陰道入路或陰道切開術(shù)

經(jīng)陰道進(jìn)入CSEP的方法與經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相似，后者先進(jìn)行陰道前壁

切開術(shù)以接近妊娠組織，然后切除后修復(fù)瘢痕缺損。與腹式或腹腔鏡子宮

切開術(shù)相比，這種手術(shù)使用較少。

從陰道途徑的手術(shù)病率最少，成功率大于

90%o

4、宮腔鏡

宮腔鏡已被用來治療CSEP,無論是作為一個單一的治療方法或聯(lián)合輔助

藥物治療。在不同的研究中，宮腔鏡的應(yīng)用有多種變化，包括宮腔鏡下切

除妊娠囊、藥物治療后抽吸妊娠囊，以及向妊娠囊內(nèi)注射MTX或乙醇。

目前，僅用宮腔鏡治療CSEP的報道較少。

在一項(xiàng)包括95例宮腔鏡治療的回顧性分析中，3.2%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并

發(fā)癥，17%的患者需要再次介入治療。

Yang等報道了一組包括39例超聲引導(dǎo)下切除CSEP的病例。術(shù)前應(yīng)用米

非司酮治療36例，MTX聯(lián)合UAE治療3例。I型與n型CSEP在出血

量、p-hCG陰性前的隨訪時間等方面無明顯差異。而口型妊娠組織吸收時

間明顯延長（72.2天vs.29.9