新生兒呼吸窘迫綜合征(有些總結(jié))

三、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS）新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedistressofthenewborn，HMD）肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant，PS）：飽和卵磷脂胎齡35－36W達(dá)到成熟水平胎齡18－20W開始出現(xiàn)1【病因】肺表面活性物質(zhì)缺乏，多見于：早產(chǎn)兒、糖尿病母親嬰兒、圍產(chǎn)期窒息擇期剖宮產(chǎn)2表面活性物質(zhì)由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的一種復(fù)雜的脂蛋白,其主要成分為二棕櫚酰卵磷脂（DPPC）PS的生理功能①降低肺表面張力。使肺泡易于擴(kuò)張，呼氣時(shí)肺泡不萎縮。②維持肺泡—毛細(xì)血管間正常流體壓力，防止肺水腫。肺泡表面活性物質(zhì)缺乏1.則肺泡表面張力增大，肺回縮力增強(qiáng)，可引起肺不張。2.可使肺組織間隙的靜脈水壓下降，從而促使毛細(xì)血管中液體進(jìn)入肺組織間質(zhì)及肺泡中，導(dǎo)致肺水腫。

34胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)循環(huán)系統(tǒng)5NRDS的發(fā)病機(jī)制PS肺泡表面張力肺泡萎陷、肺不張

呼吸困難通氣/血流失調(diào)

低氧、酸中毒

肺血管收縮

肺灌注不良肺動(dòng)脈壓力

持續(xù)胎兒血循環(huán)

肺泡液、蛋白外漏肺泡上皮損傷透明膜形成cap通透性肺組織缺氧加重6病生肺泡表面活性物質(zhì)缺乏肺泡表面張力肺不張呼吸性酸中毒肺血管阻力增加右心壓力致右向左分流缺氧酸中毒肺血管痙攣肺透明膜PaCO2

，PaO2肺毛細(xì)血管通透性，血漿纖維蛋白滲出氣體交換障礙缺氧酸中毒早產(chǎn)兒7【臨床表現(xiàn)】多見于早產(chǎn)兒（<32周），生后2－6h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，進(jìn)行性加重吸氣性凹陷、呼氣性呻吟呼吸音減弱、呼吸衰竭發(fā)紺，心衰合并癥：肺炎、顱內(nèi)出血，呼吸暫停病程：1-2d病重，3d后好轉(zhuǎn)。8【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、羊水檢查：

①胃液泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)：陽性者可除外NRDS②L/S（卵/鞘）＜1.5－2:1，提示可疑，<1.5為“肺未成熟”③血?dú)夥治觯篜H↓PaO2↓PaCO2↑高鉀血癥。9【實(shí)驗(yàn)室檢查】2、X線檢查毛玻璃樣改變支氣管充氣征白肺10正常胸部X線解剖11雙肺野透亮度減低，支氣管征象，顆粒狀影12

“白肺”1314肺透亮度明顯降低、細(xì)顆粒、網(wǎng)狀陰影、支氣管充氣正常1516六、治療原則目的是保證通換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加，RDS得以恢復(fù)。機(jī)械通氣和PS是治療的重要手段。1．一般治療

①保溫：保持皮膚溫度在36．5C②監(jiān)測：體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?。③保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)：④糾正酸中毒：⑤關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管：⑥抗生素：172.氧療和輔助通氣(1)吸氧：根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧(2)持續(xù)呼吸道正壓呼吸(CPAP)及機(jī)械通氣3.PS替代療法

可明顯降低RDS病死率，同時(shí)可改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)。PS目前已常規(guī)用于預(yù)防或治療RDS。18肺表面活性物質(zhì)（surfactant,PS）

劑量：5mg/kg.次

間隔時(shí)間：10－12h

次數(shù)：2－4次

給藥途徑：氣道19給早產(chǎn)兒經(jīng)細(xì)導(dǎo)管輸入表面活性物質(zhì)20PS治療21預(yù)防

①預(yù)防早產(chǎn)：

②促進(jìn)胎肺成熟：對孕24～34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明顯降低RDS的發(fā)病率和病死率。

③預(yù)防應(yīng)用PS：對胎齡<28～30周的早產(chǎn)兒，力爭生后30分鐘內(nèi)常規(guī)應(yīng)用，若條件不允許也應(yīng)爭取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。

22護(hù)理診斷：1、低效性呼吸形態(tài)2、氣體交換受損3、營養(yǎng)失調(diào)4、有感染的危險(xiǎn)5、家長焦慮23護(hù)理措施：（一）一般護(hù)理：1、提供適宜的環(huán)境，使患兒保暖：①保持安靜，操作集中進(jìn)行，減少擁抱；②室溫24℃左右，相對濕度55~65%，使皮膚溫度保持在36~37℃。2、做好消毒隔離，注意無菌操作，預(yù)防感染。3、加強(qiáng)病情觀察。4、做好心理護(hù)理。24（二）對癥護(hù)理：1、促進(jìn)肺的氣體交換：（1）供氧及輔助呼吸：采用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）；對反復(fù)呼吸暫?；蜃灾骱粑鼫\表的患兒用CPAP無好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用氣管插管后間歇正壓通氣（IPPV）加呼氣末正壓通氣（PEEP）。25護(hù)理措施1、維持呼吸道通暢、改善呼吸功能徹底吸凈呼吸道分泌物供氧頭罩給氧：頭罩適合、氧流量＞5L/分持續(xù)正壓呼吸（CPAP）給氧：？頭罩給氧無效有自主呼吸早產(chǎn)兒吸入60%氧濃度時(shí)適用PaO2＜6.67kPa(50mmHg)PaCO2＞9.33kPa(70mmHg)氧濃度=21+4×氧流量(L/min)間歇正壓通氣（IPPV）—?dú)夤懿骞芙o氧：無自主呼吸持續(xù)正壓呼吸給氧無效適用吸入60%-100%氧濃度時(shí)＜3天？262、氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)用法用前升溫解凍，抽入5-10ml注射器中，再聯(lián)細(xì)鼻飼管，經(jīng)氣管插管到氣管分叉處；總量分3-4份注入肺內(nèi)；隨時(shí)改變體位—左右、頭尾復(fù)蘇囊加壓給氧，使藥液彌散4-6小時(shí)內(nèi)不行氣道吸引及時(shí)調(diào)低氣道氣壓及氧濃度PaO26.67-9.33kPa(50-70mmHg)PaCO25.3-5.9kPa(40-45mmHg）pH＞7.31指標(biāo)原則早期給藥—生后12小時(shí)內(nèi)足量給藥—100-200mg/kg/次反復(fù)給藥—12小時(shí)后，再給首劑的一半預(yù)防性給藥—早產(chǎn)兒生后即用50-100mg/kg27（2）協(xié)助醫(yī)生盡早使用肺表面活性物質(zhì)：藥液以不同體位（平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥、再平臥）通過氣管插管滴入肺內(nèi)，然后用復(fù)蘇囊加壓吸氧，使藥液充分地彌散，用藥后4~6小時(shí)內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。（3）糾正酸中毒，使肺血管擴(kuò)張，增加肺血量：按囑予5%碳酸氫鈉，3~5ml/kg/次，用5~10%GS稀釋成等張液，于30分鐘內(nèi)滴入。28（4）按囑予吲哚美辛促使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。（5）氣體交換障礙改善、氧氣供應(yīng)充足的表現(xiàn)：生命體征正常、皮膚紅潤，無鼻扇和三凹征，雙肺呼吸音清晰、無痰鳴音，心率110~160次/分，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?92、危重期按囑靜脈營養(yǎng)（能量和水分）液體量控制在60ml/日/kg，以免加重肺間質(zhì)水腫；能量210~250kJ/kg/d。3、保持呼吸道通暢：經(jīng)常翻身拍背（每1~2小時(shí)一次），吸痰，霧化吸入；若呼吸每分鐘40~60次，無或僅輕度三凹征、雙肺呼吸音清晰，說明清理呼吸道有效。4、預(yù)防感染的護(hù)理：按囑用抗生素，進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)嚴(yán)格消毒及按操作規(guī)程進(jìn)行。30（三）健康教育：講解預(yù)防的重要性，剖宮產(chǎn)應(yīng)在分娩發(fā)動(dòng)后才能施行，糖尿病母親在分娩前1~7日口服地米；盡