高脂血癥診治

高脂血癥診治第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四血脂血脂以膽固醇酯CE和甘油三酯TG為核心、外包膽固醇CH和磷脂PL構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白apo結(jié)合成脂蛋白溶與血漿而運(yùn)輸和代謝。分類：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、中間密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四高血脂Hyperlipidaemia：總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白膽固醇(HDLc)下降。血脂水平：隨時(shí)間、年齡、性別、種族、國別而變化。第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四高脂血癥診斷TC合適范圍<5.2mmol/L；5.23-5.69mmol/L為邊緣；>5.72mmol/L為升高。TG合適范圍為<1.7mmol/L；>1.7mmol/L為升高。LDL-c合適范圍<3.12mmol/L；3.15-3.61mmol/L為邊緣值升高；>3.64mmol/L為升高。HDL-c合適范圍為>1.04mmol/L；<0.91mmol/L為減低。第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四高脂血癥表型分類分型脂蛋白脂質(zhì)ⅠCMTG*ⅡaLDLTC*ⅡbVLDL+LDLTCTGⅢIDLTCTG*ⅣVLDLTGⅤCM+VLDLTCTG第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生率UK：2/3血膽固醇高于5.2mmol/l；45-75歲男性血膽固醇中位數(shù)6.2mmol/l；45-55歲女性血膽固醇中位數(shù)6.1mmol/l。PRC：近十年TC>5.2mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%。第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四遺傳因素常染色體隱性遺傳：血漿中乳糜微粒增加為主(Ⅰ型高脂血癥)；血漿中LDL單純性增加(Ⅱa型高脂血癥)。常染色體顯性遺傳：血漿中LDL、VLDL殘粒均增加(Ⅱb型高脂血癥)；血漿中CM、VLDL均增加(Ⅲ型高脂血癥)；血漿中VLDL增加(Ⅳ型高脂血癥)；血漿中CM、VLDL增加(Ⅴ型高脂血癥)。第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四環(huán)境因素年齡和性別飲食：總熱量、脂類物質(zhì)、糖類、酒。吸煙。職業(yè)與運(yùn)動(dòng)體重季節(jié)與天氣第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)性LipidabnormalityHyper-cholesterolaemia甲狀腺機(jī)能減退、阻塞性黃疸神經(jīng)性食欲缺乏、腎病綜合征藥物：環(huán)胞霉素Hyper-triglyceridaemia肝炎、肝膽疾病、酗酒糖尿病、懷孕、肥胖、腎衰藥物：異維甲酸、口服避孕藥、大劑量β受體拮抗藥.Combined懷孕、多發(fā)性骨髓瘤藥物：口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇、大劑量噻嗪類。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥及預(yù)后TC①CHD死亡患者46%與TC升高有關(guān)；②CHD是英國首位死因；③雜合子家族性高TC血癥發(fā)生CHD的危險(xiǎn)因素高四倍；④家族性高血脂常于60歲以后發(fā)生CHD危險(xiǎn)因素上升。⑤降血脂治療可降低高危人群的CHD患病率。TG①TG升高是一獨(dú)立CHD危險(xiǎn)因素；②>10mmol/l是胰腺炎的危險(xiǎn)因素。HDL①CHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素；②0.026mmol/l——2%-3%Bild,1993;Durrington,1995;SimonBroomeRegisterGroup,1999第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)充信息應(yīng)根據(jù)兩次以上血脂平均水平作出決定。TC與TG同時(shí)升高CHD危險(xiǎn)性增加。明顯的TG單獨(dú)升高（>10mmol/l）應(yīng)治療以防胰腺炎。低HDL-C是CHD的明顯指征。合并LDL-C

，HDL-L-C和TG明顯易發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，易見Ⅱ型糖尿病。Durrington,1995;DH,2000;NICE,2002b第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)充信息糖尿病增加心臟疾病發(fā)生率和病死率。Ⅰ糖尿病患者常HDL-C，并不表示對CHD有保護(hù)作用。對于臨界值需有臨床判斷力。Durrington,1995;DH,2000;NICE,2002b第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四主要合并危險(xiǎn)因素吸煙高血壓(BP140/90mmHg或用降壓藥)低HDL-c(<40mg/dL)?

家族CHD早發(fā)病史男性<55years女性<65years年齡(M45years;F55years)? HDLcholesterol60mg/dLcountsasa“negative”riskfactor;itspresenceremovesoneriskfactorfromthetotalcount.第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)因素評估病人具有多個(gè)(2+)危險(xiǎn)因素進(jìn)行10-year危險(xiǎn)得分評估病人只有0–1危險(xiǎn)因素不需要進(jìn)行10-year危險(xiǎn)得分評估大多數(shù)病人10-year危險(xiǎn)得分<10%第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)因素評估第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四高血脂治療危險(xiǎn)因素LDL-c目標(biāo)生活方式改變藥物治療高危CHD或同等危險(xiǎn)(10年：>20%)<2.6mmol/L(理想目標(biāo)<1.8)>=2.6>=2.6較高(10年：10%-20%)<3.4mmol/L>=3.4>=3.4中等(10年：<10%)<3.4mmol/L>=3.4>=4.1低：無危險(xiǎn)因素<4.1mmol/L>=4.1>=4.9第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四生活方式改變TLC飲食減少導(dǎo)致膽固醇增加的食品攝入飽和脂肪酸<7%oftotalcalories食入膽固醇<200mgperday降低LDL飲食植物甾醇(2gperday)可溶性纖維質(zhì)(10–25gperday)減少體重增加活動(dòng)量第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四生活方式改變Nutrient

RecommendedIntake飽和脂肪 少于7%總能量多不飽和脂肪 多于10%總能量單不飽和脂肪 多于20%總能量總脂肪 25–35%總能量碳水化合物 50–60%總能量纖維 20–30g/天蛋白質(zhì) 約15%oftotalcalories膽固醇 Lessthan200mg/day總能量 平衡能量攝入與支出，第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四生活方式改變Reinforcereduction

insaturatedfatand

cholesterolConsideradding

plantstanols/sterolsIncreasefiberintakeConsiderreferralto

adietitianInitiateTxfor

Metabolic

SyndromeIntensifyweight

management&

physicalactivityConsiderreferral

toadietitian6wks6wksQ4-6mo

Emphasize

reductionin

saturatedfat&

cholesterolEncourage

moderatephysical

activityConsiderreferralto

adietitianVisitIBeginLifestyle

Therapies

Visit2EvaluateLDL

responseIfLDLgoalnot

achieved,intensify

LDL-LoweringTxVisit3EvaluateLDL

responseIfLDLgoalnot

achieved,consider

addingdrugTxMonitor

Adherence

toTLCVisitN第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四他汀類藥物HMG-CoA還原酶抑制劑常用藥物：美伐他汀mevastatin、洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin。HMG-CoA第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四他汀類藥物藥理作用：在肝競爭性抑制HMG-CoA還原酶活性，該酶是膽固醇從頭合成限速酶，阻斷HMG-CoA向甲羥戊酸轉(zhuǎn)化。膽固醇合成減少，此外有抑制細(xì)胞分裂及抑制免疫作用。減少LDL-C18–55%&TG7–30%臨床應(yīng)用：原發(fā)性高膽固醇血癥、家族性高膽固醇血癥、糖尿病性和腎性高脂血癥。不良反應(yīng)：骨骼肌溶解癥狀；增加肝藥酶第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四他汀類藥物膽固醇膳食乙酰輔酶AHMG-CoA腸、淋巴系統(tǒng)細(xì)胞膜激素VitD膽酸鹽儲(chǔ)存組織排出腸腔第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四他汀類藥物影響斑塊回縮及再狹窄。影響內(nèi)皮細(xì)胞的合成與分泌功能。抑制多種炎癥細(xì)胞的生長、聚集與活化等發(fā)揮抗AS作用。影響斑塊穩(wěn)定性?？寡“遄饔?，影響血液流變學(xué)。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四他汀類藥物20%LDL25%LDL30%LDL35%LDL40%LDL>45%LDLFluvastatin20mg40mg80mgAtorvastatin10mg10mg10mg10mg20mg40-80mgPravastatin10mg20mg40mg80mgLovastatin10mg20mg40mg40mg40mgSimvastatin5mg5mg10mg20mg40mg80mgRosuvastatin5mg5mg5mg5mg5mg10-20mg第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四貝特類氯貝特clofibrate吉非貝齊gemfibrozil苯扎貝特benzafibrate非諾貝特fenofibrate環(huán)丙貝特ciprofibrate藥理作用：明顯降低血漿富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用與增加脂蛋白酶活性有關(guān)。降低LDL-C5–20%(正常TG)；可能升高LDL-C(高TG)；降低TG20–50%；升高HDL-C10–20%。臨床應(yīng)用：以降TG、VLDL及IDL為主，所以臨床上用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高血脂。第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四他汀類貝特類安全性胃腸道副作用最為常見肝毒性較為少見常見非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛肌肉癥狀明顯時(shí)檢測肌酸激酶（CK）出現(xiàn)肌炎和橫紋肌溶解較少（1/100000）肌病可能性增多CK5倍以上不選用此類藥物出現(xiàn)以下情況停用：CK進(jìn)行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四膽汁酸結(jié)合樹脂考來烯胺cholestyramine考來替泊colestipol鹽酸考來維侖colesevelamhydrochloride藥理作用：與膽汁酸絡(luò)合隨糞排出，膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化加強(qiáng)。鹽酸考來維侖：明顯減低患者的LDL-C水平(15%～30%),升高HDL-C水平(3-5%),可能增加甘油三酯。不良反應(yīng)：惡心、腹脹、便秘。InsullWJ,etal.MayoClinProc.2001第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四煙酸煙酸是一廣譜調(diào)血脂藥，對多種高脂血癥有效。藥理作用：抑制肝臟中VLDL的產(chǎn)生,從而降低甘油三酯和VLDL膽固醇水平并且升高HDL的水平。與抑制脂肪組織中脂肪分解，抑制肝臟TG酯化有關(guān)。此外抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管。降低LDL-C5–25%、TG20–50%；升高HDL-C15–35%CapuzziDM,etal.AmJCardiol,1998KashyapML,etal.AmJCardiol,2002第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四煙酸Niaspan是一種緩釋的煙酸制劑(extended-releaseniasin)。Nicostatin煙酸和洛伐他汀的復(fù)方降血脂藥。不良反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。禁忌癥:

肝病，消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)。第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療流程IfLDLgoalnotachieved,intensify

LDL-loweringtherapyIfLDLgoalnotachieved,intensifydrugtherapyorrefertoalipidspecialistMonitorresponseandadherencetotherapyStartstatinorbileacidsequestrantornicotinicacidConsiderhigherdoseofstatinoraddabileacidsequestrantornicotinicacid6wks6wksQ4-6moIfLDLgoalachieved,treatotherlipidriskfactorsInitiate

LDL-loweringdrugtherapy第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四治療后生活方式改變(TLC)六周后達(dá)到目