關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)研報告范文三篇

關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)研報告范文三篇關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)研報告【一】近年來，在保山市委、市政府的堅強領(lǐng)導下，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在定點醫(yī)療機構(gòu)管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和問題，取得了顯著成效。但醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的看病難看病貴沒有得到根本的解決。近期，我市對醫(yī)保基金分配對醫(yī)療機構(gòu)收治患者的影響開展了調(diào)研，現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下：一、調(diào)研情況及存在問題通過開展調(diào)研，我市未發(fā)現(xiàn)因分配下達給定點醫(yī)療機構(gòu)的額度與定點醫(yī)療機構(gòu)的預期有差距，導致定點醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)?；鹩猛隇橛赏普啿∪说默F(xiàn)象。部分醫(yī)療機構(gòu)存在讓參?；颊咴谧≡浩陂g自費院外購藥的現(xiàn)象，但不突出。例如。2017年6月初退休干部云某到保山市醫(yī)保中心反映，其在2016年10月29日至2016年11月9日在市第二人民醫(yī)院住院治療期間，被要求在該院門診自費購買共計12162元特殊材料的情況。保山市醫(yī)保中心根據(jù)這一線索于2017年6月9日和6月14日對該問題進行了實地調(diào)查?，F(xiàn)場抽取了患者病歷、檢查及治療情況材料，與醫(yī)護人員進行了訪談。根據(jù)調(diào)查核實，云某在住院期間的確存在被要求到門診自費購買醫(yī)用材料的情況，將本應由醫(yī)療保險基金支付的材料費6394元轉(zhuǎn)嫁給患者自己負擔。對此，保山市醫(yī)保中心對市第二人民醫(yī)院給予責令醫(yī)院立即停止違規(guī)行為，加強醫(yī)療保險政策和《服務協(xié)議》學習，要求切實提高醫(yī)保管理服務水平的處理；同時要求醫(yī)院重新對自購材料費用進行結(jié)算，退回患者自費費用5434.90元；并根據(jù)《服務協(xié)議》對醫(yī)院處以扣除醫(yī)院結(jié)算費用24324.00元的處罰。二、存在問題的原因我市醫(yī)療保險付費方式改革工作從2005年起按照國家、省里的要求開始試點推進，目前我市已形成了針對不同醫(yī)療服務特點，開展多元復合式醫(yī)保支付方式的體系。根據(jù)年初預算情況，對住院醫(yī)療服務主要開展按床日付費、按病種付費、按項目付費和drgs付費的多元復合式支付方式。經(jīng)過多年的實踐，證明總額預付下的多元復合式醫(yī)保支付方式在控制醫(yī)療費不合理增長、合理配置醫(yī)療資源、保障參保人員利益等方面是行之有效的。但由于醫(yī)療機構(gòu)對分配的指標在醫(yī)院內(nèi)部被層層核定到科室、醫(yī)生，部分醫(yī)務人員對指標的平均數(shù)概念錯誤的理解為個案的限額，導致出現(xiàn)參?；颊咴谧≡浩陂g將本應由醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖勘话才诺介T診自費購買的現(xiàn)象發(fā)生。三、采取的應對措施針對上述情況，我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取以下措施杜絕相關(guān)問題的發(fā)生：1、加強預算管理，科學合理制定指標。醫(yī)療保險采取的是以收定支的收支管理模式，在制定指標時結(jié)合基金的征收情況，參照社會經(jīng)濟發(fā)展的水平，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)近三年的費用情況科學核定。核定后經(jīng)過定點醫(yī)療機構(gòu)的認可納入服務協(xié)議進行管理，保證服務協(xié)議的操作性。2、為防止定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準，或?qū)⑽催_到出院標準的參保人員辦理出院的情況，通過協(xié)議管理的方式，專門針對這一情況制定了處理辦法。同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用智能審核系統(tǒng)和對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，有效遏制住院期間院外購藥的情況發(fā)生。3、鑒于疾病發(fā)生具有不確定性和防止因指標核定偏差帶來的問題，我市出臺了超指標費用的合理分擔機制，解除醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂。2016年根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年末的清算結(jié)果，對次均統(tǒng)籌支付金額超10%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用醫(yī)?；鹑~承擔；對次均統(tǒng)籌支付金額超20%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)保基金承擔90%，醫(yī)療機構(gòu)承擔10%；對次均統(tǒng)籌支付金額超30%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)保基金承擔85%，醫(yī)療機構(gòu)承擔15%；對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔20%；對次均統(tǒng)籌支付金額超50%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，超標的統(tǒng)籌費用由醫(yī)?；鸪袚?0%，醫(yī)療機構(gòu)承擔30%。四、意見建議基于定點醫(yī)療機構(gòu)存在的違規(guī)行為，建議一是衛(wèi)計、人社等相關(guān)部門形成合力，特別是衛(wèi)計部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，加大對醫(yī)療行為的督促檢查，對不合理行為給予相應的懲處，并予以通報，切實起到查處一個、教育一片的作用；二是加大財政投入，充實醫(yī)?；穑蝗羌訌妼⒈Ｈ藛T就醫(yī)行為的引導，落實分級診療措施；四是加強基層特別是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)能力建設，為基層提供方便可及的醫(yī)療服務。（林敏）關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)研報告【二】班級：民族學系勞動與社會保障關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的調(diào)研報告實踐主題：關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的調(diào)研報告時間：2014年12月4日地點：_市萬州區(qū)高筍塘廣場摘要：醫(yī)療保險制度旨在改善農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀，提高農(nóng)民的健康水平，農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設給農(nóng)民帶來的切實利益是顯而易見的，尤其是新農(nóng)村合作醫(yī)療的在廣大農(nóng)村地區(qū)的嘗試以及其取得的偉大成果。這是我國經(jīng)濟建設中必須要面臨的重要環(huán)節(jié)，但是看病貴看病難的情況并沒有完全隨之而去，而醫(yī)保制度的缺陷以及在實施過程中存在的問題日益暴露通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前農(nóng)村醫(yī)療保障的不足，提出相關(guān)建議使之日益完善，服務于民。關(guān)鍵字：農(nóng)村；醫(yī)保；問題；建議我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)業(yè)人口占全國人口的60%多，但是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)村社會保障滯后，這嚴重阻礙了我國經(jīng)濟的發(fā)展，妨害了社會穩(wěn)定。農(nóng)村醫(yī)療保障突破了農(nóng)村社會保障的死角也是農(nóng)村社會保障的新曙光?？墒?，農(nóng)村醫(yī)保正處在發(fā)展前期，問題迭出，勢必會阻礙其發(fā)展進程。本文旨在探索其出現(xiàn)的原因，提出建議解決問題使之更加完善，服務于民，促進我國經(jīng)濟更好更快發(fā)展。一、我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生與發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度從理論上來說，主要是依靠社區(qū)居民的力量，按照風險分擔，互助共濟的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)多方面籌集資金，用來支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預防、保健等服務費用的一項綜合性醫(yī)療保健措施。中國農(nóng)村的合作醫(yī)療，有其自身的產(chǎn)生發(fā)展足跡，也是我國特殊國情下的必然選擇。世界衛(wèi)生組織在一份報告中曾說，初級衛(wèi)生人員的提法主要來自中國的啟發(fā)。中國人在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)發(fā)展了一個成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費用的、適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式很適合發(fā)展中國家的需要。我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程為：1.合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生我國農(nóng)村的合作醫(yī)療制度最早可以追溯到抗日戰(zhàn)爭時期，當時是以合作社的形式舉辦醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，實際上是一種農(nóng)村醫(yī)療保障制度的萌芽。在建國初期，由于資源有限，選取了城鄉(xiāng)有別的福利提供原則，是農(nóng)村絕大多數(shù)農(nóng)民基本處于國家的社會福利體系之外，缺少醫(yī)療保健的農(nóng)民采取自發(fā)的互助形式來解決醫(yī)療問題。我國農(nóng)村正式出現(xiàn)具有互助性質(zhì)的合作醫(yī)療制度是在1955年農(nóng)村合作化高潮階段。一些地方如山西、河南等地出現(xiàn)了由農(nóng)村生產(chǎn)合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出保健費和生產(chǎn)合作公益基金補助相結(jié)合的辦法，由群眾集資合作醫(yī)療，實行互助共濟。1955年初，山西省高平縣米山鄉(xiāng)建立了我國第一個醫(yī)療保健站，實現(xiàn)了農(nóng)民無病早防、有病造紙、省工省錢、方便可靠的愿望。12.合作醫(yī)療制度的推廣與發(fā)展在衛(wèi)生部肯定了米山鄉(xiāng)的做法之后，其經(jīng)驗在全國部分地區(qū)得到推廣。1959年11月，衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療的形式，促使其進一步興起和發(fā)展。1960年2月中央肯定了合作醫(yī)療這一辦醫(yī)形式，并轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)場會議的報告》，將這種制度成為集體醫(yī)療保健制度。21960年5月18日《健康報》在社論《積極推行基本保健醫(yī)療制度》中肯定了這種集資醫(yī)療保健制度的辦法，這對于推動全國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展起到了一定的作用，這時，全國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大隊舉辦合作醫(yī)療制度的已達40%。新興的農(nóng)村合作醫(yī)療制度被大力推廣。據(jù)世界銀行（1996年）報道，當時的合作醫(yī)療費用大約只占全國衛(wèi)生費用的20%，卻初步解決了占當時80%的農(nóng)村人口的醫(yī)療保健問題。到1976年，全國農(nóng)村約有90%的行政村實行了合作醫(yī)療保健制度。3.合作醫(yī)療制度的衰退20世紀70年代末期，由于農(nóng)村推行了一家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制為主要內(nèi)容的經(jīng)濟體制改革，建立了統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營體制，原有的一大二公隊為基礎(chǔ)的社會組織形式解體，農(nóng)村合作醫(yī)療也隨之大幅衰減，1989年的統(tǒng)計表明，繼續(xù)堅持合作醫(yī)療的行政村僅占全國的5%。二、農(nóng)村醫(yī)療保險現(xiàn)狀及存在的問題（一）農(nóng)村醫(yī)療保險現(xiàn)狀1.農(nóng)村保障水平低我國農(nóng)業(yè)人口占全國總?cè)丝诘?3.91%，而在農(nóng)村100個人中，只有12人不同程度地享有商業(yè)或社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險，在大中城市這個數(shù)字則為54。從1999年正式實行的社會保障改革，至今已有10.895萬人受益，其中近65%都是城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員，而農(nóng)民享受的社會保障率極低，作為各種商業(yè)和社會保險中覆蓋面最大的社會統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險的覆蓋率不足20%。而且，農(nóng)村79%的農(nóng)民自費醫(yī)療，保障水平低。中國社會保障僅僅在城市開展是遠遠不夠的，使廣大農(nóng)民享受到社會保障是我國經(jīng)濟建設的重要環(huán)節(jié)之一。2.農(nóng)村投資不足，城鄉(xiāng)差距大多年來，我們在經(jīng)濟、社會發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路，長期以來我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡，占全國70%的農(nóng)村人口卻只占有30%的衛(wèi)生資源。農(nóng)村醫(yī)療保險資金嚴重不足。隨著農(nóng)村稅費改革的開展，地方財政吃緊，許多村的集體經(jīng)濟已所剩無幾，對農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的補貼減少，農(nóng)村衛(wèi)生資源將更加匱乏。3.因病致貧現(xiàn)象嚴重目前，在我國廣大農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療服務供給逐漸市場化，自費醫(yī)療制度仍然占主導地位，農(nóng)村醫(yī)療服務費用不斷上漲，因病致貧、有病難就醫(yī)在農(nóng)村已不是偶然現(xiàn)象，農(nóng)民對看病就醫(yī)心存隱憂。近年來農(nóng)民醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。許多農(nóng)民已無力承擔日益增長的醫(yī)療費用，形成小病拖，大病抗的普遍局面。我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障矛盾突出，必須改革農(nóng)村醫(yī)療保險制度，否則農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，如計劃生育、傳染病、流行病的管理控制等問題，都將面臨嚴重的挑戰(zhàn)。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗表明，在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療保險制度勢在必行。4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在很大的缺陷首先，缺乏激勵機制農(nóng)民參保熱情不高，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為目的，主要是解決農(nóng)民的大病醫(yī)療負擔。而患大病具有偶然性，因此，農(nóng)民會因為患大病的幾率小而不愿意保險費參加統(tǒng)籌。其次，管理存在漏洞，籌資力度不夠，個別地方出現(xiàn)了一些違反中央關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策和試點指導原則的做法。此外，忽視地區(qū)間差異，造成無法滿足不同層次農(nóng)民醫(yī)保的問題。（二）我國農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法制建設滯后中國有80%的人口住在農(nóng)村，中國穩(wěn)定不穩(wěn)定首先要看這80%穩(wěn)定不穩(wěn)定。城市搞得再漂亮，沒有農(nóng)村這一穩(wěn)定的基礎(chǔ)是不行的。2014年10月頒布實行的中共中央、國務院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》也明確指出：農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，關(guān)系到保護農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟、維護農(nóng)村社會發(fā)展和穩(wěn)定的大局，對提高全民族素質(zhì)具有重大意義。關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)研報告【三】主任、各位副主任、各位委員：根據(jù)市人大常委會20xx年工作要點和分月安排，5月10日，市人大常委會副主任洪秀波帶領(lǐng)部分市人大常委會組成人員、法制委員會成員對我市醫(yī)?；疬\行情況進行了調(diào)研，實地察看了市中醫(yī)院、市醫(yī)保局，聽取了市人社局關(guān)于我市醫(yī)?；疬\行情況的匯報并進行了座談交流，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況我市基本醫(yī)療保險保障體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱原居民醫(yī)保）和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱原新農(nóng)合）三部分構(gòu)成。（一）職工醫(yī)保。全市參保8.15萬人，參保率96.47%。2016年基金收入23963.97萬元，基金支出14463.78萬元，基金當期結(jié)余9500.19萬元，累計結(jié)余30800.82萬元，基金累計結(jié)余可保障月數(shù)為19個月。（二）原居民醫(yī)保。全市參保12.09萬人，參保率100%。2016年基金收入6259.33萬元，基金支出5489.63萬元，基金當期結(jié)余769.7萬元，累計結(jié)余14884.88萬元，基金累計結(jié)余可保障月數(shù)為22個月。（三）原新農(nóng)合。全市參保70.78萬人，參保率100%。2016年基金收入38220.44萬元，基金支出36234.32萬元，基金當期結(jié)余293.25萬元，累計結(jié)余11759.94萬元。二、主要做法自我市實施基本醫(yī)療保險制度改革以來，市人社局對醫(yī)?；饑栏駥嵭惺罩蓷l線和專款、專戶、專用的財務管理制度，采取收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離的運行機制，規(guī)范和完善了財務管理模式，確保了基金安全平穩(wěn)運作。（一）加強基金監(jiān)管，確?；鸢踩\行。一是實行基金一級結(jié)算，減少基金收支環(huán)節(jié)；加強報表預警分析，加強基金運行管控，有效防范和化解基金運行風險。二是修訂完善醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度等規(guī)章制度，梳理規(guī)范各項審批事項的申報、審查等流程。推行縱向負責、橫向監(jiān)督的工作機制，同時建立了從收入到支出、從主管領(lǐng)導到工作人員的權(quán)責分明的內(nèi)部控制制度。（二）深化醫(yī)保改革，解決基金運行難題。一是開創(chuàng)了總額控制下的單病種定額結(jié)算的基金管理模式，改模糊化管理為精算化管理，進一步完善了我市醫(yī)療保險基金結(jié)算管理。二是建立了標準化、實時化、安全化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)的實時傳輸。同時，與78家省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算服務協(xié)議，實行五工作日辦結(jié)制，簡化了參?；颊咿D(zhuǎn)院（診）、急診的辦理流程，解決了異地就醫(yī)墊支多、報銷繁的難題。（三）嚴格機構(gòu)管理，規(guī)范定點機構(gòu)服務。采取每年與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議的管理方式，并實行百分制量化考核。同時，嚴格把住三關(guān)，加強對住院行為的管理，即把好住院病人關(guān)，杜絕冒名頂替住院；把好住院病種關(guān)，嚴格執(zhí)行單病種定額結(jié)算管理標準；把好三大目錄執(zhí)行關(guān)，重點稽查定點醫(yī)療機構(gòu)落實情況，有效避免醫(yī)保基金流失。近年來，共查處定點零售藥店擺放銷售日化生活用品56起，定點醫(yī)療機構(gòu)大處方、亂檢查、濫收費124起，分解住院、掛床住院38起，挽回醫(yī)?；饟p失300余萬元。（四）建立長效機制，打擊醫(yī)保欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診定點藥店安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實時查看其藥品擺放和銷售情況。二是建立了防治長效機制，凡發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有違紀違規(guī)行為的，視情節(jié)嚴重程度進行處罰，所有的罰沒收入全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是在全市各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店設置了專門的舉報投訴電話和信箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調(diào)查，實名舉報100%反饋。四是上線醫(yī)療服務行為網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)對違規(guī)醫(yī)療行為事前提醒、事中告誡和事后審定的功能，確?；鸢踩行н\行。2016年，共查處13家定點醫(yī)療機構(gòu)和52家定點零售藥店存在違紀違規(guī)行為，涉及金額136.96萬元，違紀違規(guī)金額已全部追繳至醫(yī)?；?。（五）狠抓隊伍建設，提升管理服務水平。一是實行學習講堂和學習考試制度，采取分管領(lǐng)導領(lǐng)學、各科室輪流學等多種形式，全面提升全體干部職工政治業(yè)務綜合素質(zhì)。二是全面推行首問負責制、限時辦結(jié)制、責任追究制和窗口之星評比活動，進一步改進和提高了工作作風、服務意識和辦事效率。三是設立專門的咨詢電話和群眾意見箱，公布監(jiān)督電話，接受社會監(jiān)督，不斷地提升服務水平，確保醫(yī)保工作科學化、規(guī)范化、秩序化。三、存在的問題與困難（一）基金擴面征繳難度大。一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動性大、勞動關(guān)系建立不規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴重，出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。（二）市域外醫(yī)療費用控制難。我市市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用采取總額控制下的單病種定額結(jié)算管理模式，而省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算仍采取據(jù)實結(jié)算的管理模式，再加上對其缺乏有效的調(diào)控和監(jiān)管手段，導致市域外住院醫(yī)療費用逐年增高，基金運行風險逐年增加。（三）醫(yī)保繳費政策有待完善。靈活就業(yè)人員每人每年需繳納1782元醫(yī)保費，城鄉(xiāng)居民每人每年僅需繳納120元，兩者之間的個人繳費標準相差近十五倍，導致參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不斷流向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，造成職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷減少，基金抗風險能力不斷減弱。（四）工作經(jīng)費嚴重不足。一是人員經(jīng)費和日常辦公經(jīng)費不足。原醫(yī)保局和原新農(nóng)合整合后工作人員將增至74人，2017年人員經(jīng)費和日常辦公經(jīng)費嚴重