原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南

原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015）2015-04-2018:54來源：丁香園字體大小-|+我國是世界上肝癌高發(fā)國家之一。手術(shù)切除是肝癌的首選治療方法。而病理學(xué)則是肝臟外科最主要的支撐學(xué)科之一。為此，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組于2010年制訂了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識（2010年版）。近五年來，肝癌臨床和病理學(xué)研究又有了新進(jìn)展，肝癌異質(zhì)性、生物學(xué)特性、分子分型和個體化治療等新概念開始成為現(xiàn)代臨床肝癌治療學(xué)的基本指導(dǎo)思想。這對肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高的要求。為此，2014年4月，在吳孟超院士的直接參與和指導(dǎo)下，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組、中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會消化病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會和全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組召開了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》制訂專家會議。并于2015年1月召開定稿會，做進(jìn)一步的補充和完善，最后形成了能基本反映我國現(xiàn)階段肝癌病理診斷技術(shù)水平的《指南》，以期為提高我國肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平提供指導(dǎo)性和引導(dǎo)性的意見和建議。病理檢查方案原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見，但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于肝臟其他類型的原發(fā)性腫瘤。病理檢查方案主要包括大體標(biāo)本的固定和取材、大體和顯微鏡下特點的描述、免疫組化和分子病理學(xué)檢查等重要環(huán)節(jié)。規(guī)范化的病理檢查是從源頭上保證病理診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)和前提，由此可為臨床評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠(yuǎn)期預(yù)后以及制訂個體化治療方案提供有價值的參考依據(jù)。1.大體標(biāo)本的處理（1）標(biāo)本固定：a.手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣、可疑病變以及重要血管和膽管切緣可用染料染色或縫線標(biāo)記，對切除小組織標(biāo)本及淋巴結(jié)等應(yīng)單獨放置容器內(nèi)并貼好標(biāo)簽說明；b.為最大限度地保留細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的完整性，防止細(xì)胞自溶，應(yīng)盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30min以內(nèi)送達(dá)病理科切開固定；c.病例可接受標(biāo)本后，在不影響病理診斷的前提下切取新鮮組織凍存于組織庫，以備分子病理學(xué)檢查之用，沿瘤體最大直徑，每隔1cm做一個剖面，并保持標(biāo)本的連續(xù)性；d.常溫下10%中性緩沖福爾馬林溶液4~5倍于標(biāo)本體積固定12-24h。上述處理基本能夠滿足分子病理學(xué)和免疫病理學(xué)診斷的需要。（2）標(biāo)本取材：根據(jù)目前對肝癌異質(zhì)性和微環(huán)境特點的認(rèn)識，肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域，是高侵襲性細(xì)胞群體分布的集中區(qū)域，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，也是影響轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和預(yù)后的高風(fēng)險區(qū)域。為此，應(yīng)特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對照中客觀評估肝癌的生物學(xué)特性。為此，推薦以下肝癌標(biāo)本“7點”基線取材方案（圖1）：a.選取出血壞死少、組織完整的剖面，分別在12點、3點、6點和9點的位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材，癌與癌旁肝組織的比例約為1:1，以著重觀察腫瘤對包膜、微血管以及鄰近肝組織的侵犯情況；b.在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材1塊，以供分子病理學(xué)檢查之用，對質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區(qū)域還應(yīng)增加取材；c.對距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁肝組織或切緣）和>1cm（遠(yuǎn)癌旁肝組織或切緣）范圍內(nèi)的肝組織分別取材，以觀察腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況；d.取材時應(yīng)做好部位編號，組織塊大小為(1.5-2.0)cmx1.0cmx0.2cm。建議1：肝癌標(biāo)本“7點”取材方案是一種基線方案，實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑，形狀、數(shù)量以及癌旁肝組織的大小等情況酌情增減；微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的檢出率還與癌旁肝組織的切除范圍有關(guān)。因此，應(yīng)描述癌旁肝組織的大小，并在多剖面檢查的基礎(chǔ)上，對可疑病灶重點取材(C，I)。建議2：當(dāng)腫瘤距肝切緣較近時，可在距腫瘤最近的切緣處做垂直于切緣取材，以實際評估腫瘤與切緣的距離；當(dāng)腫瘤距切緣較遠(yuǎn)時，可沿切緣做平行取材，以最大面積評估切緣肝組織的狀態(tài)(C，I）。2.大體標(biāo)本描述的重點內(nèi)容除描述送檢肝臟標(biāo)本的一般特點外，應(yīng)重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、腫瘤與血管和膽管的關(guān)系、包膜形成與侵犯、周圍肝組織病灶、肝硬化類型、腫瘤至切緣的最近距離以及切緣受累等情況，并對形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本拍照存檔。肝細(xì)胞癌的大體分型可參照中國肝癌病理協(xié)作組分類和衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》分類,其中單個腫瘤直徑≤1cm為微小癌、>1cm-≤3cm為小肝癌（smallhepatocellularcarcinoma，SHCC）；肝內(nèi)膽管癌的大體類型可參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類，分為塊狀型、管周浸潤型和管內(nèi)生長型。SHCC是臨床早診早治的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，但目前國際上有多個SHCC體積標(biāo)準(zhǔn)，從瘤體直徑5cm-2cm不等。有研究顯示，SHCC生長至近3cm大小時，是其生物學(xué)特性由相對良性向高度惡性轉(zhuǎn)變的重要時期，≤3cmSHC可出現(xiàn)特定基因的改變；>3cm肝癌發(fā)生微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及不良預(yù)后的風(fēng)險明顯增加：≤3cmSHCC患者的術(shù)后5年總生存期和無復(fù)發(fā)生存期分別為67.8%和52010，顯著好于>3cm肝癌患者。建議3：≤3cmSHCC多表現(xiàn)出分化好、膨脹性生長、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率低等相對溫和的生物學(xué)行為，具有根治性治療的病理學(xué)基礎(chǔ)；在SHCC出現(xiàn)高侵襲性行為之前進(jìn)行根治性治療，對提高肝癌患者遠(yuǎn)期療效具有重要的臨床實際意義（B，I）。建議4：SHCC是一個腫瘤體積概念，并不完全等同于生物學(xué)意義上的早期肝癌，有些SHCC甚至微小癌也可以出現(xiàn)分化差、侵襲性生長、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成等惡性生物學(xué)行為，提示這SHCC已較早進(jìn)入惡性演進(jìn)階段。因此，對≤3cmSHCC的腫瘤組織應(yīng)全部取材檢查生物學(xué)行為表現(xiàn)，臨床上對≤3cmSHCC也應(yīng)注意保留一定的治療邊界（B，I）。3.顯微鏡下描述的重點內(nèi)容（1）肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類型：常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；（2）肝細(xì)胞癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等；（3）肝細(xì)胞癌的分化程度：可采用國際上常用的Edmondson-Steiner四級（I-IV）分級法；（4）腫瘤壞死（如介入治療后）、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；（5）肝內(nèi)膽管癌：以腺癌最為常見，也可以出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特殊類型，分化程度分為高分化、中分化和低分化；（6）腫瘤生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；癌藥物分子靶點檢測的臨床應(yīng)用仍處于研究和開發(fā)之中，但一些臨床試驗結(jié)果的進(jìn)一步驗證值得期待。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是嚴(yán)重制約肝癌遠(yuǎn)期療效的瓶頸之一。肝癌克隆起源理論認(rèn)為，肝癌存在單中心（單克隆性）和多中心（多克隆性）兩種起源模式。理論上講，單中心性復(fù)發(fā)性肝癌來自首次切除肝癌的殘留癌細(xì)胞，更適合介入和靶向藥物等綜合治療，而多中心性復(fù)發(fā)性肝癌在本質(zhì)上屬于新生腫瘤，更適合再次手術(shù)切除或肝移植；由于體內(nèi)殘留癌細(xì)胞具有長期“休眠”的生物學(xué)特性，即使是臨床遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（術(shù)后>2年）的肝癌仍有可能是單中心性復(fù)發(fā)。此外，也有學(xué)者提出了肝癌復(fù)發(fā)方式的組織學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)，但還需要分子克隆檢測的驗證。建議12：多結(jié)節(jié)性肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式是臨床制訂個體化治療方案和提高遠(yuǎn)期療效的重要關(guān)切。為此，采用分子克隆檢測的方法評估這類肝癌的克隆起源方式，可為臨床制訂個體化治療方案提供客觀的參考依據(jù)（B，I）。病理診斷報告肝癌病理診斷報告應(yīng)突出肝臟專科病理特點，注重回應(yīng)臨床對了解肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)病理危險因素的關(guān)切。肝癌病理診斷報告一般由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、其他特殊檢查結(jié)果、典型病理照片以及病理診斷名稱等部分組成，必要時還可以通過備注的方式，對臨床需要引起重視的腫瘤重要生物學(xué)特征或病理學(xué)上還有待進(jìn)一步鑒別診斷的病變等問題加以解釋或補充說明。此外，為便于記錄和統(tǒng)計臨床和病理學(xué)參數(shù)，也可以在病理報告后附加清單式記錄表格。本文節(jié)選自中華肝膽外科雜志2015年3月第21卷第3期。原文指導(dǎo)：吳孟超，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院；湯釗獻(xiàn)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；劉彤華，北京協(xié)和醫(yī)院

編審專家組成員（按姓氏拼音排序）：步宏，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科；陳杰，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；陳柯，安徽省立醫(yī)院病理科；陳孝平，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝膽外科；叢文銘，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科；崔全才，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；郭德玉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院病理科；胡錫琪，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系；黃波，遼寧省腫瘤醫(yī)院病理科；紀(jì)元，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科；莢衛(wèi)東，安徽省立醫(yī)院肝外科；李強，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝外科；李珊珊，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科；李增山，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科；廖芝玲，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科；劉彤華，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；劉秀峰，解放軍81醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；魯昌立，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科；孟斌，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科；孟凡青，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科；秦叔逵，解放軍81醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；任國平，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科；石懷銀，解放軍總醫(yī)院病理科；孫青，山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院病理科；湯釗猷，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所；文天夫，四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科；吳孟超，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外科；楊甲梅，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外科；楊永平，解放軍302醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；葉勝龍，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝內(nèi)科；袁衛(wèi)平，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；云徑平，中山大學(xué)腫瘤防治中心病理科；曾韻潔，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科；張麗華，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院病理科；張志偉，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝膽外科；周儉，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科；周建華，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病理科；趙愛蓮，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科；趙景民，解放軍302醫(yī)院病理科；朱虹光，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科執(zhí)筆和資料整理：叢文銘，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科；步宏，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科；陳杰，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；董輝，朱玉瑤，馮龍海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科；陳駿，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科。編輯：zhanghouxing點贊(21)收藏(411)分享135\o"微信"微信\o"QQ空間"QQ空間\o"新浪微博"新浪微博\o"丁香客"丁香客相關(guān)閱讀《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識》\o"原發(fā)性肝癌的規(guī)范化診療"原發(fā)性肝癌的規(guī)范化診療\o"CSLC/CSCO2009年原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識"CSLC/CSCO2009年原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識\o"原發(fā)性肝癌規(guī)范化治療的專家共識"原發(fā)性肝癌規(guī)范化治療的專家共識\o"2011年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識"2011年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識\o"2011年中國抗癌協(xié)會原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案的專家共識"\t"_blan