深靜脈血栓的形成和護(hù)理-高思燕

深靜脈血栓的形成和護(hù)理-高思燕第一頁(yè)，共65頁(yè)。概述深靜脈血栓形成(DVT)：指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見(jiàn)的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。第二頁(yè)，共65頁(yè)。第三頁(yè)，共65頁(yè)。深靜脈血栓塞形成DVT肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥PE靜脈血栓栓塞癥VET是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多。DVT形成到肺栓塞是一個(gè)需要整體理解的概念‖＋第四頁(yè)，共65頁(yè)。DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式。第五頁(yè)，共65頁(yè)。在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了ARDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。小腿靜脈血栓：20%向心蔓延髂靜脈血栓：50%肺栓塞10%致命肺栓塞住院患者大約1%死于PE90%

PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%

PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生骨科大手術(shù)患者需常規(guī)預(yù)防DVT國(guó)外背景第六頁(yè)，共65頁(yè)。國(guó)內(nèi)背景內(nèi)科：腫瘤患者發(fā)生率為2．8％

腦血管疾病患者為6．7％外科：膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生率為48·4％但死亡率高達(dá)9％至50％！！

第七頁(yè)，共65頁(yè)。大家一起來(lái)了解一下DVT的形成和護(hù)理吧！第八頁(yè)，共65頁(yè)。01深靜脈血栓的形成02深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)和分型03深靜脈血栓的評(píng)估和預(yù)防04深靜脈血栓的治療和護(hù)理CONTENTS第九頁(yè)，共65頁(yè)。01深靜脈血栓的形成第十頁(yè)，共65頁(yè)。

靜脈壁的損傷

靜脈血流滯緩心腦血管疾病，長(zhǎng)期臥床手術(shù)以及肢體長(zhǎng)期制動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管檢查和治療、盆腔，下肢骨骼及軟組織損傷血液高凝狀態(tài)妊娠、產(chǎn)后、、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤，長(zhǎng)期服用避孕藥等情況靜脈血流滯緩和血液髙凝狀態(tài)是兩個(gè)最主要的原因。常常是2個(gè)或3個(gè)因素的總和作用而造成DVT。DVT的形成機(jī)制第十一頁(yè)，共65頁(yè)。第十二頁(yè)，共65頁(yè)。第十三頁(yè)，共65頁(yè)。主要形成原因靜脈血流滯緩：1、血流緩慢是造成下肢DVT的首要因素，但單一的靜脈淤血常不致引起DVT；2、靜脈血流淤滯，增加了血小板、凝血因子等與靜脈壁接觸的時(shí)間，如發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜，血栓發(fā)生的幾率將大大增加；3、靜脈瓣膜是產(chǎn)生血栓的主要部位：瓣窩內(nèi)血流緩慢且易產(chǎn)生渦流；4、左下肢DVT較右下肢DVT發(fā)病率高的原因：左髂靜脈易受到右髂動(dòng)脈的壓迫（Cockett綜合征），導(dǎo)致左下肢靜脈血流較右下肢緩慢。第十四頁(yè)，共65頁(yè)。血管解剖（為什么左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓發(fā)病率高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。。第十五頁(yè)，共65頁(yè)。主要形成原因靜脈壁的損傷：1、靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的內(nèi)膜是防止深靜脈血栓的前提。2、靜脈直接損傷時(shí)，內(nèi)膜下層及膠原裸露，或創(chuàng)傷造成靜脈內(nèi)皮及其功能損害，均可引起具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓。第十六頁(yè)，共65頁(yè)。主要形成原因血液髙凝狀態(tài)：1、遺傳性高凝狀態(tài)：凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纖維溶解障礙、高胱氨酸血癥、狼瘡性抗凝因子Ⅻ缺乏等，統(tǒng)稱(chēng)為原發(fā)性血液高凝綜合征（有深靜脈家族史、不常見(jiàn)部位的血栓形成、青少年血栓形成應(yīng)高度懷疑）。2、獲得性高凝狀態(tài)：手術(shù)、外傷、腫瘤等常見(jiàn)，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及腎病綜合癥等。第十七頁(yè)，共65頁(yè)。02深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)和分型第十八頁(yè)，共65頁(yè)。深靜脈血栓的主要臨床表現(xiàn)第十九頁(yè)，共65頁(yè)。1、下肢腫脹是最深靜脈血栓形成最主要或唯一的癥狀；2、如血栓位于深部小靜脈，腫脹較輕；如血栓位于主干靜脈，腫脹明顯；3、膝關(guān)節(jié)以下的腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈，整個(gè)下肢的腫脹則表明髂股靜脈血栓形成；4、雙下肢周長(zhǎng)的測(cè)量常有助于判斷腫脹的程度，通常雙下肢周長(zhǎng)在同一水平面應(yīng)小于1cm；5、皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。臨床表現(xiàn)—下肢腫脹第二十頁(yè)，共65頁(yè)。測(cè)量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm如何測(cè)量雙下肢周長(zhǎng)？第二十一頁(yè)，共65頁(yè)。臨床表現(xiàn)—下肢疼痛1、Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背曲時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。2、Neuhofs征（腓腸肌壓迫試驗(yàn)）：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。第二十二頁(yè)，共65頁(yè)。Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽(yáng)性。什么是Homans征？第二十三頁(yè)，共65頁(yè)。臨床表現(xiàn)—淺靜脈曲張是DVT形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)，尤其是血栓累及深靜脈主干，可釀成明顯的下肢、下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。第二十四頁(yè)，共65頁(yè)。DVT的特殊臨床表現(xiàn)股青腫：發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物，并壓痛。嚴(yán)重者患肢皮色呈青紫。股白腫：血栓形成迅速而廣泛，數(shù)小時(shí)內(nèi)就腫脹嚴(yán)重，張力高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生早，表現(xiàn)為皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張。臨床上較少見(jiàn)，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，才能挽救生命。第二十五頁(yè)，共65頁(yè)。全身反應(yīng)1、體溫增高，一般不超過(guò)38.5攝氏度；2、脈率增快；3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，一般不超過(guò)10*10。第二十六頁(yè)，共65頁(yè)。

DVT后綜合征（PTS）：

曾患過(guò)深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，通常與慢性靜脈功能不全有關(guān)，發(fā)生率約為20%-50%，主要的癥狀、體征有慢性體位性腫脹、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。第二十七頁(yè)，共65頁(yè)。DVT的分型第二十八頁(yè)，共65頁(yè)。C混合型血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。A中央型血栓局限于髂骨靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。.B周?chē)脱ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+）。DVT的分型ABC第二十九頁(yè)，共65頁(yè)。第三十頁(yè)，共65頁(yè)。03DVT的評(píng)估和預(yù)防第三十一頁(yè)，共65頁(yè)。預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人正確評(píng)估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？第三十二頁(yè)，共65頁(yè)。評(píng)估對(duì)象大手術(shù)后各種臥床病人第三十三頁(yè)，共65頁(yè)。①詢(xún)問(wèn)患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。②評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀。③詢(xún)問(wèn)患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措。評(píng)估內(nèi)容第三十四頁(yè)，共65頁(yè)。DVT的輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影血栓彈力圖應(yīng)用（目前本科室使用的較新的全過(guò)程評(píng)估法）第三十五頁(yè)，共65頁(yè)。填寫(xiě)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表第三十六頁(yè)，共65頁(yè)。高危風(fēng)險(xiǎn)低危風(fēng)險(xiǎn)中危風(fēng)險(xiǎn)基本措施+物理措施+藥物措施基本措施+物理措施基本措施DVT的預(yù)防（根據(jù)評(píng)分制定相應(yīng)的措施）第三十七頁(yè)，共65頁(yè)。指南推薦的DVT預(yù)防措施基本預(yù)防抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕，可行踝泵運(yùn)動(dòng)；避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺；術(shù)后適度補(bǔ)多飲水，避免脫水；戒煙戒酒控制血糖血脂；多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床。第三十八頁(yè)，共65頁(yè)?；绢A(yù)防措施禁止吸煙禁止飲酒監(jiān)測(cè)血糖第三十九頁(yè)，共65頁(yè)。早期功能鍛煉早期下床活動(dòng)有效抬高患肢操作輕柔基本預(yù)防措施第四十頁(yè)，共65頁(yè)?；绢A(yù)防措施踝泵運(yùn)動(dòng)第四十一頁(yè)，共65頁(yè)。物理預(yù)防足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置

梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常，血管?chē)?yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等指南推薦的DVT預(yù)防措施第四十二頁(yè)，共65頁(yè)。物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置第四十三頁(yè)，共65頁(yè)。藥物預(yù)防指南推薦的DVT預(yù)防措施第四十四頁(yè)，共65頁(yè)。藥物預(yù)防指南推薦的DVT預(yù)防措施第四十五頁(yè)，共65頁(yè)。藥物預(yù)防指南推薦的DVT預(yù)防措施第四十六頁(yè)，共65頁(yè)。藥物預(yù)防指南推薦的DVT預(yù)防措施第四十七頁(yè)，共65頁(yè)。藥物預(yù)防指南推薦的DVT預(yù)防措施第四十八頁(yè)，共65頁(yè)。深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理流程患者入院評(píng)估危險(xiǎn)病人宣教觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預(yù)防措施DVT治療護(hù)理措施發(fā)生肺栓塞治愈、未發(fā)生肺栓塞肺栓塞緊急處理第四十九頁(yè)，共65頁(yè)。04DVT治療和護(hù)理第五十頁(yè)，共65頁(yè)。治療措施A抗凝B溶栓C手術(shù)D非藥物第五十一頁(yè)，共65頁(yè)。A抗凝低分子肝素鈉低分子肝素鈣華法林鈉片B溶栓溶栓藥物首選尿激酶。急性期血栓起效快、效果好、過(guò)敏反應(yīng)少、常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。治療措施第五十二頁(yè)，共65頁(yè)。C手術(shù)取栓D其他（下肢靜脈濾器）治療措施第五十三頁(yè)，共65頁(yè)。護(hù)理觀察要點(diǎn)1、患肢有無(wú)腫脹：最常見(jiàn)的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺(jué)腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞(PE)癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。第五十四頁(yè)，共65頁(yè)。護(hù)理措施1．絕對(duì)臥床休息10一14天，抬高患肢20一30，肢體制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2．觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。3．給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及重心臟負(fù)荷。第五十五頁(yè)，共65頁(yè)。護(hù)理措施4．抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無(wú)出血，有無(wú)黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無(wú)意識(shí)模糊、偏癱、失語(yǔ)等，并密切注意凝血機(jī)制。5．出血的護(hù)理：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時(shí)間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。第五十六頁(yè)，共65頁(yè)。6．心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話(huà)的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理措施第五十七頁(yè)，共65頁(yè)。并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥出血（最常見(jiàn)）肺栓塞（最嚴(yán)重）第五十八頁(yè)，共65頁(yè)。肺栓塞一沉寂的“殺手”住院患者大約1％死于PE90％PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80％PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生第五十九頁(yè)，共65頁(yè)。肺栓塞發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診及誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80％以上，不經(jīng)治療死亡率可高達(dá)20％至30％，僅次于腫瘤及心肌梗死，診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率