感染性心內(nèi)膜炎病例討論

感染性心內(nèi)膜炎病例討論第一頁，共80頁。病史陳xx，男，86歲主訴：雙下肢乏力伴跌倒、意識不清5天?，F(xiàn)病史：患者2015-6-24無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，突然跌倒，伴有意識不清，呼之不應(yīng)，無抽搐及嘴角歪斜、無震顫，無口吐白沫，無發(fā)熱，1小時后自行恢復(fù)意識，未行特殊治療，后測血壓131/89mmHg，25/6當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急診。既往史：一年前因左股骨頭壞死行關(guān)節(jié)置換手術(shù)第二頁，共80頁。外院檢查T38.9;BP80/60mmHg;P80次/分頭顱CT:腦白質(zhì)疏松；腦萎縮;左上頜竇炎，考慮真菌鼻竇炎可能性大；肺部CT:雙肺下葉少許炎癥；主動脈粥樣硬化B超：肝臟多發(fā)囊腫；右甲狀腺結(jié)節(jié)，建議進一步檢查PCT：0.94ng/ML;D-二聚體：5400ug/LWBC14.54*10^9;HGB105g/L;PLT76*10^9;GOT,GPT,BNP,心酶、肌鈣蛋白：正常范圍第三頁，共80頁。入院查體構(gòu)音稍不清；對答尚切題雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音心律齊，未聞及明顯雜音腹部膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意雙下肢無浮腫下肢活動不佳，肌力檢查不配合，病理征未引出第四頁，共80頁。入院時CT第五頁，共80頁。問題一您的診斷？鑒別診斷？入院診斷：1、休克，低血容量休克？

昏迷查因2、血小板減少查因第六頁，共80頁。B超第七頁，共80頁。診斷：急性感染性心內(nèi)膜炎治療：萬古霉素1.0ivdropQ12h營養(yǎng)支持等對癥治療。診斷治療第八頁，共80頁。白細胞的變化第九頁，共80頁。PLT的變化第十頁，共80頁。PCT的變化第十一頁，共80頁。CRP的變化第十二頁，共80頁。第十三頁，共80頁。病情突變體溫逐漸正常后又突然升高，T最高39.5患者氣促、衰弱明顯雙肺少許干濕性啰音心律整，心臟雜音改變不明顯第十四頁，共80頁。

白細胞的變化第十五頁，共80頁。PCT的變化第十六頁，共80頁。CRP的變化第十七頁，共80頁。問題二再次發(fā)熱的原因？怎樣治療？第十八頁，共80頁。肺膿腫的治療萬古霉素1.0ivdropq12h亞胺培南2.0ivdropq8h（8月27日）第十九頁，共80頁。治療中CT第二十頁，共80頁。治療前后胸片對比第二十一頁，共80頁。

白細胞的變化第二十二頁，共80頁。PCT的變化第二十三頁，共80頁。CRP的變化第二十四頁，共80頁。治療后期CT第二十五頁，共80頁。第二十六頁，共80頁。問題三能否?？股兀ㄒ殉^6周）？是否需要外科治療？第二十七頁，共80頁。

白細胞的變化第二十八頁，共80頁。PCT的變化第二十九頁，共80頁。CRP的變化第三十頁，共80頁。討論與學(xué)習(xí)第三十一頁，共80頁。定義感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis,IE）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成贅生物：血小板和纖維素的團塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細胞受累部位：瓣膜最常見，亦可間隔缺損部位、腱索、心壁內(nèi)膜第三十二頁，共80頁。第三十三頁，共80頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽性：①2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物②持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物：至少2次間隔12h以上取樣血培養(yǎng)陽性;首末次取樣時間間隔至少1h，至少4次獨立

培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性；③單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相ⅠIgG抗體

滴度>1:80034第三十四頁，共80頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)----主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：①心臟超聲表現(xiàn)贅生物；

膿腫；

新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂；

②新出現(xiàn)的瓣膜返流35第三十五頁，共80頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)----次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫>38℃（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)證據(jù)36第三十六頁，共80頁。確診及疑診確診（1）符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（1）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)37第三十七頁，共80頁。分類（病程）急性中毒癥狀明顯病程進展迅速，數(shù)天—數(shù)周感染遷移多見金葡菌為主亞急性中毒癥狀輕病程相對較長，數(shù)周—數(shù)月感染遷移少見草綠色鏈球菌多見，次為腸球菌第三十八頁，共80頁。

關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達到有效濃度靜脈給藥長療程

一般為4～6周，人工瓣6～8周或更長抗生素治療原則39第三十九頁，共80頁。IE

分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）40第四十頁，共80頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因鏈球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黃色葡萄球菌亞急性：草綠色鏈球菌第四十一頁，共80頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制亞急性：占2/3因素血液動力學(xué)：器質(zhì)性心臟病心瓣膜?。憾獍辍⒅鲃用}瓣先天性心臟?。菏胰薄用}導(dǎo)管未閉贅生物位置高速射流和湍流的下游高速射流沖擊心臟和大血管的內(nèi)膜第四十二頁，共80頁。第四十三頁，共80頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱最常見弛張性低熱，一般＜39℃，午后和晚上高頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見心臟雜音80-85%患者可聞及心臟雜音基礎(chǔ)病和/或心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害（常為關(guān)閉不全）所致第四十四頁，共80頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)動脈栓塞：20-40%，可發(fā)生在機體的任何部位感染的非特異性癥狀脾大：15-50%貧血：多為輕、中度，感染抑制骨髓所致杵狀指趾第四十五頁，共80頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎實驗室和其他檢查常規(guī)檢查尿液：常有鏡下血尿和輕度蛋白尿血液：亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正常或輕度增高免疫學(xué)檢查25%高丙種球蛋白血癥80%出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物50%類風(fēng)濕因子陽性第四十六頁，共80頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎治療抗微生物藥物治療：最重要用藥原則早期、大量、長程、聯(lián)合、靜脈病原微生物不明，急性者選用金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素；亞急性者選用對大多數(shù)鏈球菌有效的抗生素；經(jīng)驗用藥：β內(nèi)酰胺類+氨基甙類病原微生物明確：根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選用抗微生物藥物外科治療嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效時考慮手術(shù)治療第四十七頁，共80頁。

NVE，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素2g、1次/4h靜滴；3g、1次/6h靜滴；1200～1800萬U/d、分4～6次靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果對腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過敏，可選用頭孢曲松2.0g/d，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg實際體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭論48第四十八頁，共80頁。

NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素

15～20mg/kg、1次/8~12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬古霉素過敏，改用達托霉素6mg/kg，q12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg理想體質(zhì)量、1次/12h靜滴如擔(dān)心腎毒性或急性腎損傷，改為環(huán)丙沙星49第四十九頁，共80頁。

NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素

15～20mg/kg、1次/q8~12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南1g、1次/8h靜滴

50第五十頁，共80頁。病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價值高住院死亡率國外20%~40%，我國13.5%，強預(yù)測因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染51PVE第五十一頁，共80頁。PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平萬古霉素1g、1次/12h靜滴，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴，利福平300~600mg、1次/12h口服或靜滴在嚴(yán)重腎損傷患者中使用小劑量利福平52第五十二頁，共80頁。制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林2g、1次/4~6h靜滴4如體質(zhì)量＞85kg，采用1次/4h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）53第五十三頁，共80頁。制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1g、1次/12h靜滴4根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度15~20mg/L聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服4如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L），利福平敏感或青霉素過敏54第五十四頁，共80頁。制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林2g、1次/4~6h靜滴，利福平300~600mg，1次/12h口服，慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴6如體質(zhì)量＞85kg，采用1次/4h方案如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感55第五十五頁，共80頁。制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1g，1次/12h靜滴6根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并且維持谷濃度15~20mg/L聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴≥2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC≤2mg/L）或青霉素過敏56第五十六頁，共80頁。制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達托霉素6mg/kg、1次/24h靜滴6如肌酐清除率＜30ml/min，延長達托霉素給藥間隔至每48h聯(lián)合利福平300~600mg、1次/12h口服6如肌酐清除率＜30ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1mg/kg、1次/12h靜滴≥2如無毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC>2mg/L）、達托敏感（MIC≤1mg/L）57第五十七頁，共80頁。真菌性心內(nèi)膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見需要特殊培養(yǎng)相對療程長，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)58第五十八頁，共80頁。念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)6~10周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。59第五十九頁，共80頁。曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要60第六十頁，共80頁。外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克急診IB瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動力學(xué)惡化急診IB外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指24h內(nèi)的外科手術(shù)61第六十一頁，共80頁。外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平局灶性不易控制的感染亞急診IB持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性大于7~10d亞急診IB抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診IB贅生物大于10mm伴其它高危因素亞急診IC孤立性贅生物大于15mm亞急診IIbC外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)62第六十二頁，共80頁。外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無心力衰竭擇期IIaB真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期IB外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少1~2周抗生素治療后的外科手術(shù)63第六十三頁，共80頁。與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)感染再發(fā)復(fù)發(fā)是指病原體和上次IE相同，多為初次感染6個月內(nèi)再感染是指病原體和上次IE不同，多為初次感染6個月后心衰外科換瓣手術(shù)死亡IE出院轉(zhuǎn)歸64第六十四頁，共80頁?？垢腥局委煵磺‘?dāng)（類型、劑量、療程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗性抗感染治療感染沿瓣周進展人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽性IE出院轉(zhuǎn)歸—增加復(fù)發(fā)的因素65第六十五頁，共80頁。置入過程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內(nèi)膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導(dǎo)管尖端或腔靜脈系統(tǒng)TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)是確診的基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶心臟置入電子裝置IE66第六十六頁，共80頁。發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.5%

常見并發(fā)癥心功能不全及動脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠孕13周至28周之間為最佳手術(shù)時機，孕26周以上建議剖宮產(chǎn)后再行外科手術(shù)妊娠合并IE67第六十七頁，共80頁。主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:TTE，肺動脈瓣病變:TEE預(yù)后不佳的因素為贅生物>20mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴(yán)重免疫抑制一般避免手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重三閉致右心衰、病原菌難以根除、三尖瓣贅生物>20mm致反復(fù)肺栓塞右心IE68第六十八頁，共80頁。

IE并發(fā)癥第六十九頁，共80頁。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%~40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療IE并發(fā)癥70第七十頁，共80頁。急性腎功能衰竭：

發(fā)生率約30%，常見原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎動脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學(xué)檢查時所用對比劑的腎毒性等IE并發(fā)癥71第七十一頁，共80頁。脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌<5%長期持續(xù)或反復(fù)高熱，菌血癥提示脾膿腫腹部CT及MRI敏感性/特異性達90%~95%抗生素效果不佳或膿腫破裂，考慮脾切除/經(jīng)皮膿腫引流術(shù)IE并發(fā)癥72第七十二頁，共80頁。心肌心包炎：可致心衰IE并發(fā)室性心律失常提示心肌受累進行經(jīng)胸心臟超聲可評價心肌是否受累心包炎常與金葡菌所致膿腫、心肌炎或菌血癥相關(guān)化膿性心包炎常需外科手術(shù)引流假性動脈瘤破裂或瘺管形成后常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高IE并發(fā)癥73第七十三頁，共80頁。血培養(yǎng)流程取3個獨立的血培養(yǎng)標(biāo)本進行需氧及厭氧培養(yǎng)陽性結(jié)果至48h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？臨床表現(xiàn)和（