輔助生殖技術規(guī)范化課件

提綱人類輔助生殖技術的發(fā)展與現(xiàn)狀輔助生殖技術規(guī)范化中亟待重視和解決的問題目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點概念人類輔助生殖技術:是指利用人工的手段代替自然生殖過程的一部分或者全部的技術。包括:所有涉及體外操作人的卵子、精子、胚胎，以達到妊娠的目的目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點一、發(fā)展概況ART輔助生殖技術IVF試管嬰兒FET胚胎冷凍及胚胎移植ICSI卵泡漿內(nèi)單精子注射IVM未成熟卵體外成熟培養(yǎng)PGD胚胎種植前遺傳學診斷1866年AID供精人工授精1790年英國AIH夫精人工授精英國1978.7.25中國北京1988年3月輔助生殖衍生技術英國1989比利時1992中國廣州1996中國廣州19992006年1月三凍試管嬰兒北京目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點輔助生殖技術的項目體外受精－胚胎移植(IVF-ET)、卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)、胚胎種植前遺傳學診斷(PGD)宮腔內(nèi)配子移植(GIUT)經(jīng)陰輸卵管內(nèi)配子移植(TV-GIFT)未成熟卵體外成熟培養(yǎng)(IVM)胚胎冷凍及胚胎移植(FET)供精人工受精(AID)夫精人工受精(AIH)胚胎輔助孵化(AH)促排卵贈卵捐精目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點人工授精（ArtificialInsemination,AI）（一）概念：人工授精，是指用人工方法將精液注入女性生殖道內(nèi)，以使其妊娠的技術。早在1785年，意大利生物學家斯帕蘭扎尼（AbbeLazarroSpallanzani)，就對動物進行過人工授精。

目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點人工授精標準：根據(jù)精液來源的不同1.同源人工授精：精液來自丈夫（AIH）

1790年“試驗外科學之父”英國醫(yī)生約翰?亨特（JohnHunter)進行了人類首例（尿道下裂）同源人工授精手術并獲得成功。目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點2.異源人工授精:精液來自供體（AID）

1866年羅伯特?迪金森（RobertL.Dickinson)最早開展了異源人工授精試驗。目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點1978年7月25日，世界上第一例試管嬰兒—路易斯?布朗誕生。2004年7月25日將歡度她的24歲生日

羅伯特?愛德華2010諾貝爾獎帕克里特?斯特普托試管嬰兒目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點

體外受精-胚胎移植（InVitroFertilization,IVF）

從女性體內(nèi)取出卵子→在器皿內(nèi)培養(yǎng)→加入技術處理后的精子→形成受精卵→在營養(yǎng)液中繼續(xù)培養(yǎng)→形成早期胚胎→移植到母體子宮著床→發(fā)育成胎兒→分娩目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點胚胎移植Day5囊胚目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點胚胎種植前遺傳學診斷(PGD)

目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點體外受精－胚胎移植(IVF-ET)流程目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點輔助生殖技術適應癥1.體外受精—胚胎移植(IVF—ET)

（1）女方各種因素導致的配子運輸障礙。

（2）排卵障礙。

（3）子宮內(nèi)膜異位癥。

（4）男方少、弱精子癥。

（5）不明原因不育。

（6）免疫性不孕

2．卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)

（1）嚴重的少、弱、畸精子癥；

（2）不可逆的梗阻性無精子癥；

（3）生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）；

（4）免疫性不育；

（5）體外受精失敗；

（6）精子頂體異常；

（7）需行植入前胚胎遺傳學檢查時。

目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點輔助生殖技術適應癥3．植入前胚胎遺傳學診斷(PGD)

目前主要用于單基因相關遺傳病、染色體病、性連鎖遺傳病及可能生育以上異?；純旱母唢L險人群等。4．冷凍胚胎

（1）本周期有發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的可能，為防止過度刺激，控制病情，本周期不進行胚胎移植，而將所有胚胎進行冷凍保存。在今后適宜的情況下，將胚胎復蘇進行移植。

（2）本周期進行胚胎移植后尚有多余胚胎，為防止多胎妊娠，原則上每次只移植3個以下胚胎，其余胚胎進行冷凍保存。5．接受卵子贈送

（1）女方喪失產(chǎn)生卵子的能力。

（2）女方是嚴重的遺傳性疾病基因攜帶者或患者。

（3）具有明顯的影響卵子數(shù)量和質(zhì)量的因素。

目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點規(guī)章規(guī)范逐步完善制定規(guī)范性文件：2001年8月：《人類輔助生殖技術管理辦法》《人類精子庫管理辦法》2003年6月：—審批準入：人類輔助生殖技術與人類精子庫評審、審核和審批管理程序2003年6月：—設計實施：人類輔助生殖技術與人類精子相關技術規(guī)范、基本標準和倫理原則2006年2月—日常監(jiān)管：人類輔助生殖技術與人類精子庫校驗實施細則2006年2月—人員培訓：人類輔助生殖技術與人類精子庫培訓基地認可標準及管理規(guī)定2007年5月：—規(guī)劃設置：關于加強人類輔助生殖技術與人類精子庫設置規(guī)劃和監(jiān)督管理的通知資料來源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點監(jiān)管體系逐漸建立不斷完善監(jiān)管體系：—2001年之前自行開展：據(jù)當年調(diào)查，全國精子庫44家，開展輔助生殖技術的機構400家以上?！?001年開始，建立輔助生殖技術項目和應用機構審批制度，由衛(wèi)生部進行審批：到2007年審核批準102家機構，10家精子庫?！?007年國務院下發(fā)文件，行政審批部門下到各省級衛(wèi)生行政部門：到2012年省級審批246家機構，7家精子庫?！?998年開始，為了有效規(guī)范和引導輔助生殖技術成果的轉(zhuǎn)化、推廣和引導，科教司承擔了這項技術臨床研究和應用的管理工作?！?012年7月，輔助生殖技術作為二類醫(yī)療技術和生殖健康專項技術，婦社司牽頭負責技術和機構準入監(jiān)管工作。根據(jù)相關法律法規(guī)，開展日常監(jiān)管資料來源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點人類輔助生殖技術現(xiàn)狀截至2012年12月31日，全國開展輔助生殖技術和設置人類精子庫的醫(yī)療機構（以下簡稱輔助生殖機構）共有358家。其中：-經(jīng)衛(wèi)生部審批的機構112家-經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審批的機構222家-經(jīng)總后勤部衛(wèi)生部審批的機構24家（資料來源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點全國輔助生殖機構屬性情況

（資料來源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點經(jīng)批準設置人類精子庫的機構

序號機構名稱運行情況1國家人口計生委科研所正式運行2河北省計劃生育科學技術研究院試運行3山西省人口計生委科研所附屬醫(yī)院正式運行4內(nèi)蒙古自治區(qū)計劃生育科學技術研究鎖試運行5遼寧省婦幼保健院（僅設置人類精子庫）正式運行6吉林大學第一醫(yī)院試運行7上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院正式運行8江蘇省人民醫(yī)院正式運行9浙江省計劃生育科研所（僅設置人類精子庫）正式運行10南昌市醫(yī)科所附屬醫(yī)院試運行11山東大學附屬生殖醫(yī)院正式運行12鄭州大學第三附屬醫(yī)院正式運行13華中科技大學同濟醫(yī)學院生殖醫(yī)學中心正式運行14中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院正式運行15廣東省計劃生育?？漆t(yī)院正式運行16四川大學華西第二醫(yī)院正式運行17陜西省婦幼保健院試運行（資料來源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點開展各類輔助生殖技術的醫(yī)療機構數(shù)量

技術項目機構數(shù)量夫精人工授精技術342供精人工授精技術42體外受精-胚胎移植技術217卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術216植入前胚胎遺傳學診斷技術16人類精子庫17（資料來源：衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司）

目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點開展各類輔助生殖技術的醫(yī)療機構數(shù)量

技術項目機構數(shù)量夫精人工授精技術13供精人工授精技術1體外受精-胚胎移植技術10卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術10植入前胚胎遺傳學診斷技術0人類精子庫1（已評審待批）目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點輔助生殖技術現(xiàn)狀近30多年來，ART的崛起是生命與醫(yī)學科學史上一次革命性的飛躍，為千百萬不育患者帶來福音隨著輔助生殖技術的飛速發(fā)展.促排卵方案、卵子的優(yōu)選、胚胎培養(yǎng)以及優(yōu)選技術、子宮內(nèi)膜準備等方面均取得重大突破體外受精－胚胎移植的著床率已經(jīng)由30多年前的不到10%提高到30%多，妊娠率也提高至40%～50%醫(yī)療、倫理、社會實際的問題也不斷出現(xiàn)目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點輔助生殖技術規(guī)范化中亟待重視和解決的問題忽視ART技術的負面效應集中統(tǒng)一的管理依然不足技術規(guī)范及標準平臺的建設不足繼續(xù)教育的程度不適應發(fā)展的需求目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點

一、負面效應

ART的短期并發(fā)癥：1、醫(yī)源多胎2、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)

據(jù)歐美等國及我國的一些數(shù)據(jù)表明：ART的多胎率一般在20%～35%，由此導致了一系列的妊娠相關并發(fā)癥的增加。OHSS的總體發(fā)生率約為20%，嚴重者可涉及血栓性疾病，導致心腦血管意外的發(fā)生乃至危及生命.美國2009年度全國ART統(tǒng)計資料顯示:ART多胎出生率為30.5%，其中雙胎出生率28.9%，三胎或三胎以上出生率1.6%目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點負面效應ART子、母代的長遠期安全性包括：1、卵巢功能的改變、婦科腫瘤的發(fā)生2、子代生長發(fā)育、遺傳疾病的發(fā)生等由于監(jiān)測體系的不健全及追蹤周期長等原因，ART子、母代的長遠期安全性一直未得到準確的評估及應有的重視目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點忽視的原因(1)

缺乏高效率的IVF技術(2)不能預測胚胎的生存和種植潛能。(3)凍融技術低下。(4)輔助生殖醫(yī)師對不育夫婦多胎妊娠風險缺少充分的估計(5)情感和經(jīng)濟利益驅(qū)使醫(yī)師追求高妊娠率,從而增加了多胎妊娠率。(6)輔助生殖醫(yī)師常忽視多胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局,缺乏反饋信息。(7)成功的IVF-ET妊娠比出生健康嬰兒有更為顯而易見的成績。(8)缺乏完善監(jiān)督機制。(9)缺乏統(tǒng)一的胚胎移植和超排卵治療指導。(10)缺乏規(guī)范化治療體系

目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點ART子、母代的長遠期安全性

原因：ART各項技術的直接臨床應用前均無充分的實驗室基礎研究背景ART是在特殊內(nèi)分泌環(huán)境下采集卵子，這種高雌激素狀態(tài)是否會影響受精，著床與胚胎發(fā)育ART人為地引入了大量非生理性的操作在生命形成最關鍵、最易受外界影響的受精和胚胎早期發(fā)育階段對生殖過程進行干預，

ART子代的安全問題，是人們關注的焦點。早在20世紀80年代末，報道對ART子代的出生情況及預后進行描述，大部分研究發(fā)現(xiàn)與自然妊娠相比，ART子代并不增加不良健康風險，也就是說，ART是安全的

目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點ART子、母代的長遠期安全性例如：ICSI的發(fā)明的確是ART的一個重要突破，為解決部分難治性的男性不育癥提供了新的可能，但是ICSI跳過了精子的正常自然選擇的過程。ICSI后有無可能將遺傳缺陷傳給下一代，甚至隔代遺傳。實施ICSI之前：如何掌握ICSI適應征？應當做哪些必要的遺傳篩查與咨詢？選擇精子的標準是什么？ICSI是否會干擾這個過程而影響胚胎的正常發(fā)育？目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點二、集中統(tǒng)一的管理依然不足目前已經(jīng)建立了初步的全國管理體系，我國缺乏準確的綜合性數(shù)據(jù)ART數(shù)據(jù)庫：科研數(shù)據(jù)的統(tǒng)一保存與管理為ART近、遠期安全性的跟蹤研究提供了可靠的保證為各類規(guī)范及指南的制定提供了依據(jù)為各個生殖中心的質(zhì)量監(jiān)測及ART不良事件的監(jiān)測奠定了基礎。目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點三、技術規(guī)范及標準平臺的建設不足國外的技術規(guī)范多依其近期臨床數(shù)據(jù)為基礎而作更新，更新周期多為1～3年，規(guī)范與臨床實際相適應我國現(xiàn)行的部分規(guī)范及指南以框架性要求為主，較為籠統(tǒng)，細化不足，在實際操作中難以統(tǒng)一標準。而且我國的技術規(guī)范更新周期太長，遠遠滯后于臨床實際。目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點四、繼續(xù)教育的程度不適應發(fā)展的需求生殖醫(yī)學初步形成了相應的次級學科為學科的完整性有待完善專業(yè)的繼續(xù)教育需要針對多個層面進行，對基層的不孕不育醫(yī)療技術的繼續(xù)教育極其有限，未能在廣大基層有效推廣實用有效的生殖醫(yī)療技術及觀念。目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點倫理問題人的生命始于受精，還是始于著床，亦或只有出生以后才算生命的開始，如何界定受精卵與早期胚胎的地位？那些沒有被采用的配子與胚胎該如何處理？是否同意將這些胚胎進行科學研究？是否可以將這些胚胎捐贈給其他的不孕夫婦？是否可以將胚胎冷凍保存以備將來所用？是否可以銷毀這些胚胎？若用這些胚胎進行科學研究后取得了科研成果，誰應當是知識產(chǎn)權的擁有者。目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點倫理問題實施人類輔助生殖技術的機構應建立生殖醫(yī)學倫理委員會,并接受其指導和監(jiān)督生殖醫(yī)學倫理委員會：醫(yī)學倫理學、心理學、社會學、法學、生殖醫(yī)學、護理學專家和群眾代表等組成生殖醫(yī)學倫理委員的職責：監(jiān)督,開展生殖醫(yī)學倫理宣傳教育,并對實施中遇到的倫理問題進行審查、咨詢、論證和建議目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點社會問題“八胞胎”、“代孕”、非法采供精、非法買賣卵子，受到各級領導的高度重視和社會各界的廣泛關注。目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十九點現(xiàn)象—2003年，重慶計劃生育科學研究所附屬醫(yī)院精子庫因存在嚴重技術和管理問題，