急性胰腺炎的中醫(yī)學診治

急性胰腺炎的中醫(yī)學診治第一頁，共17頁。急性胰腺炎是臨床常見的急癥之一，中醫(yī)歷代文獻中雖無“急性胰腺炎”的明確論述，但類似急性胰腺炎癥狀的描述與診治散見于“胃心痛”、“脾心痛”、“心膈痛”、“結(jié)胸”等門類中。臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療急性胰腺炎始于20世紀50年代后期，取得了確切的療效。此后，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎成為中醫(yī)急癥的一個重要的研究課題。第二頁，共17頁。一、對胰腺解剖學的認識古代文獻中雖無胰腺的解剖學名稱，但對胰腺的解剖位置、形態(tài)及功能都早有記載。如《難經(jīng)》中所述“散膏”即為胰腺，《脾胃論》中記載：“脾長一尺，掩太倉”等等。至清代，王清任在《醫(yī)林改錯》中描述：“脾中有一管，體像玲瓏，易于出水，故名瓏管。”此處之瓏管即相當于主胰管，并描述了胰腺組織的外觀結(jié)構(gòu)：“中是瓏管，……出水道中有回血管，其余皆系水管”，說明當時對胰腺通過胰管分泌胰液的功能已有了一定的認識。從古代文獻可知古代醫(yī)家對胰腺解剖學有了初步的了解，但對胰腺的功能、胰腺的病癥等尚缺乏認識，這也與中醫(yī)臨床思維方法相關(guān)。第三頁，共17頁。二、對病癥范圍的認識急性胰腺炎以腹痛、腹脹、惡心嘔吐為主癥，據(jù)其腹痛的部位和性質(zhì)，一般認為本病屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病癥范圍。在《靈樞·厥病》、《張氏醫(yī)通·諸痛門》、《雜病源流犀燭·心病源流》等古代文獻中均有記載。從文獻中對“胃心痛”、癥狀描述看與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)還是較符合的。根據(jù)《傷寒論》關(guān)于“結(jié)胸”相關(guān)條文記載，把急性胰腺炎歸入“結(jié)胸”的范疇似有不妥，但急性胰腺炎的治療以祛除里熱實邪為主，與“結(jié)胸”的治則相同。亦有人認為，胰腺屬中醫(yī)“脾”之范疇，本病應(yīng)為“脾實”、“脾痹”證。第四頁，共17頁。三、經(jīng)方的運用及其影響

《金匱要略》云“按心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！薄秱摗分杏小敖Y(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之硬者”，甚則“從心下至少腹?jié)M而痛，不可近者，大陷胸湯主之”，“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”的記載，對后世醫(yī)家從事中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究有很大的指導意義。第五頁，共17頁。四、中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究現(xiàn)狀20世紀70年代，天津南開醫(yī)院和遵義醫(yī)院分別應(yīng)用清胰湯Ⅰ、Ⅱ號和清胰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號治療急性胰腺炎取得了較好的療效，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究，從臨床、理論、藥理等多方面不斷深入，并取得了豐碩的成果。

第六頁，共17頁。1、辯證治療及一方為主治療急性胰腺炎的發(fā)生多由感受六淫、飲食不節(jié)、膽道石阻、蛔蟲上擾、情致以及創(chuàng)傷、妊娠等因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或為肝膽濕熱之證，或為胃腸熱結(jié)之證，臨床辯證分型各家不同，但以氣滯型、濕熱型、熱結(jié)型居多。辯證分型治療體現(xiàn)了中醫(yī)學的特點，可以因人因時施治，因而有較好的療效。一方為主的治療可以歸納為①大柴胡湯類②承氣湯類③其他類。80年代前后，中醫(yī)治療急性胰腺炎認為“腑氣不通”，治療多以理氣通滯、清里攻下為主，兼以調(diào)理臟腑功能。90年代以來，活血化瘀法日益受到重視，化瘀法已成為急性胰腺炎治療的又一大法。第七頁，共17頁。2、單味中藥及中成藥的研究在單味中藥治療急性胰腺炎的研究中，主要有攻下藥、活血藥、清熱藥。①攻下藥如大黃、芒硝、番瀉葉等；②活血藥如丹參、川芎等；③清熱藥如梔子等；中成藥治療急性胰腺炎的臨床與實驗研究報道主要有①清開靈注射液②復方丹參液③茵梔黃注射液④脈絡(luò)寧等，其他如一些方劑及沖劑，為各家醫(yī)院自制使用，應(yīng)用范圍不廣，影響亦小。總之，中醫(yī)學對急性胰腺炎從理論、臨床、藥學、實驗學等多方面進行了廣泛的研究，借鑒了現(xiàn)在醫(yī)學的研究成果，但理論探討不深入，整體研究水平有待提高。急性胰腺炎的中醫(yī)學研究有待廣大中醫(yī)急癥工作者不斷努力和探索。第八頁，共17頁。從毒瘀論治急性胰腺炎第九頁，共17頁。七、八十年代，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎（AP）的大法仍以理氣通滯、清里攻下為主。隨著中醫(yī)治療AP的廣泛開展，對AP得病機有了更深入的認識，已突破了氣滯、濕熱、熱結(jié)之窠臼，病理環(huán)節(jié)中的“瘀”與“毒”已為廣大臨床醫(yī)家所認識，并在治療中作了有益的嘗試。筆者通過對AP的病因病機、病理演變的進一步研究，提出從毒瘀論治AP的觀點?，F(xiàn)從AP的病因病機、病理演變及治則治法等方面淺析如下。第十頁，共17頁。一、AP病因病機及其病理中心1、“血瘀”的形成是AP的病理演變的必然急性胰腺炎的發(fā)生多由感受六淫、飲食不節(jié)、膽道石阻、蛔蟲上擾、情致以及創(chuàng)傷、妊娠等因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊于中焦，或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證，或為肝膽濕熱之證，或為胃腸熱結(jié)之證，此三方面的癥候也是AP最先出現(xiàn)、最常見的癥候，但氣、濕、熱結(jié)聚不散而釀生熱毒又更易導致血瘀。血瘀的形成是AP發(fā)展的必然和本質(zhì)，而氣滯、濕熱、熱結(jié)等癥候僅是其外候?？傊珹P一旦發(fā)生，其病理演變必然向著“血瘀”這一方向發(fā)展。第十一頁，共17頁。2、“毒”是AP變證發(fā)生的基礎(chǔ)中醫(yī)學中常認為起病急聚、病情重篤，發(fā)生變證時多有毒，傷血動血敗血甚者必有毒，病情頑固纏綿者常蘊毒，癥見穢濁者則有毒。AP起病急聚、病情重篤，多變證，故符合中醫(yī)學中“毒”的特性。AP病理演變過程中熱盛、熱結(jié)皆可成“毒”。而“毒”的形成又可引發(fā)“熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”的一系列病理演變。所以說“毒”是AP變證發(fā)生的基礎(chǔ)，毒不除則熱不去，氣陰難保，損傷難復，變證叢生。第十二頁，共17頁。3、“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心由于AP的病理因素有氣滯、濕熱、熱結(jié)的存在，加之釀生熱毒，終至成瘀，而AP”血瘀”的產(chǎn)生又會形成“留瘀化熱”、“絡(luò)瘀化毒”的惡性循環(huán)，成為“毒瘀互結(jié)”。毒瘀日久不解，則可導致氣血逆亂，氣血耗傷而變生他證?！岸尽笔茿P變證發(fā)生的基礎(chǔ)，“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心。從毒瘀論治應(yīng)為中醫(yī)藥治療AP的著眼點。第十三頁，共17頁。二、急性胰腺炎治則治法的確立1、“通瘀解毒”為AP的治療大法從AP的病因病機入手分析，“瘀”的形成是其發(fā)展的必然，而“毒瘀互結(jié)”是AP的病理中心，因此中醫(yī)藥治療AP時只有緊扣“毒瘀”施治，才能從根本上扭轉(zhuǎn)AP治療中的被動局面，阻斷變證的發(fā)生。根據(jù)“瘀血化火宜通下”的原則，應(yīng)確定“通瘀解毒”的大法。第十四頁，共17頁。2AP治療化瘀應(yīng)貫徹始終“瘀”的存在是AP發(fā)展的必然，也是其內(nèi)在的本質(zhì)，“瘀”是AP病理演變過程中的關(guān)鍵。根據(jù)AP的病機應(yīng)解毒通瘀，在此基礎(chǔ)上或理氣解郁，或清化濕熱，或瀉下熱結(jié)，后期瘀留正傷，則又須扶正化瘀。3、AP通法應(yīng)用的認識AP”毒瘀互結(jié)”，毒如何解，瘀何以消？當以“通”為第一要義。AP應(yīng)用通法，瀉下之后，腹痛嘔吐可較快減輕或消失。我們認為通法的運用并不在于是否存在燥屎，其與溫病學家吳又可“攻邪勿拘結(jié)糞”之意同，通過攻下使毒有出路，瘀能同散。

第十五頁，共17頁。三、現(xiàn)代研究為從毒瘀論治AP提供了依據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學對AP的發(fā)生機理尚未闡明，而基于“胰酶消化學說”確立的抑制胰液分泌、抑制胰酶活性的“胰酶休息療法”對AP的療效并不理想，甚至有學者認為抑制胰腺分泌更有利于胰酶在胰腺腺胞內(nèi)激活而是病情惡化。在AP發(fā)病機理的研究中，“胰腺微循環(huán)障礙學說”認為胰腺血供障礙是AP有水腫型發(fā)展為壞死型的關(guān)鍵，動物實驗亦證實了在出血壞死型胰腺炎早期，其血液流變學即發(fā)