急性胰腺炎上課

急性胰腺炎上課第一頁(yè)，共39頁(yè)。急性胰腺炎胰酶在胰腺內(nèi)激活自身組織消化急性化學(xué)性炎癥第二頁(yè)，共39頁(yè)。一、術(shù)語及定義臨床術(shù)語輕度AP（mildAP，MAP）中度AP（moderatelysevereAP，MSAP）重度AP（severeAP，SAP）影像學(xué)術(shù)語間質(zhì)水腫性胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis）壞死性胰腺炎（necrotizingpancreatitis）第三頁(yè)，共39頁(yè)。病理改變間質(zhì)水腫性彌漫性胰腺腫大胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化胰周脂肪間隙模糊，可伴胰周積液壞死性胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織壞死第四頁(yè)，共39頁(yè)。一、術(shù)語及定義其他術(shù)語急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）胰腺膿腫（infectednecrosis）第五頁(yè)，共39頁(yè)。二、病因常見病因：膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇其他病因：壺腹乳頭肌功能不良、藥物和毒物、外傷性、高鈣血癥、血管炎、先天性、腫瘤性、感染性、自身免疫性、ERCP術(shù)后、腹部手術(shù)后等特發(fā)性第六頁(yè)，共39頁(yè)。胰酶在胰腺內(nèi)激活—急性胰腺炎胰液引流不暢膽道疾病胰管堵塞SOD乳頭周圍病變胰液分泌增多酒精中毒暴飲暴食胰腺損傷手

術(shù)外

傷感

染藥

物代謝疾病血液循環(huán)第七頁(yè)，共39頁(yè)。三、病因調(diào)查詳細(xì)詢問病史：家族史、既往病史、乙醇攝入史、藥物服用史基本檢查：體格檢查、血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測(cè)定、腹部B超進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)記物、腫瘤標(biāo)記物、增強(qiáng)CT、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓、胰腺外分泌功能檢測(cè)第八頁(yè)，共39頁(yè)。四、AP的診斷流程

（一）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)基本表現(xiàn)腹痛、腹脹惡心、嘔吐膽道疾病表現(xiàn)局部并發(fā)癥APFC、ANC、胰腺假性囊腫、WON、胰腺膿腫胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等全身并發(fā)癥器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭SIRS全身感染腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertention，IAH）和腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）胰性腦病（pancreaticencephalopathy，PE）第九頁(yè)，共39頁(yè)。IAH與ACSIAH分級(jí)I級(jí)：12~15mmHgII級(jí)：16~20mmHgIII級(jí)：21~25mmHgIV級(jí)：＞25mmHgACS：腹腔內(nèi)壓力維持在20mmHg以上，伴或不伴有腹腔灌注壓＜60mmHg，同時(shí)合并新的器官功能障礙和衰竭。第十頁(yè)，共39頁(yè)。四、AP的診斷流程

（二）輔助檢查血清酶學(xué)檢查淀粉酶：

升高值、持續(xù)時(shí)間,血同工酶血清脂肪酶血清標(biāo)志物CRP影像學(xué)診斷B超CTMR第十一頁(yè)，共39頁(yè)。改良CT嚴(yán)重度指數(shù)（MCTSI）胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)：正常胰腺（0分）、胰腺和（或）胰周炎性改變（2分）、單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死（4分）胰腺壞死分級(jí)：無胰腺壞死（0分）、壞死范圍≤30%（2分）、壞死范圍＞30%（4分）胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道病變等（2分）評(píng)分≥4分可診斷為MSAP或SAP第十二頁(yè)，共39頁(yè)。四、AP的診斷流程

（三）AP的診斷體系1、AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與AP符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少＞3倍正常上限；③增強(qiáng)CT/MR或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變2、AP的分級(jí)診斷：①M(fèi)AP；②MSAP；③SAP

第十三頁(yè)，共39頁(yè)。Ranson評(píng)分表入院時(shí)：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。第十四頁(yè)，共39頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7第十五頁(yè)，共39頁(yè)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評(píng)分=A+B+C第十六頁(yè)，共39頁(yè)。BISAP評(píng)分

（嚴(yán)重程度床邊指數(shù)）B:BUN＞25mg/dlI：受損的精神狀態(tài)（Glasgow評(píng)分＜15）S：SIRS（至少具備以下兩項(xiàng)）

1）T＜36或＞38℃2）RR大于20次/分或PCO2＜32mmHg

3）P＞90次/分

4）WBC＜4000或＞12000/mm2；或幼稚中性粒細(xì)胞＞10%A：年齡＞60歲P：胸腔積液第十七頁(yè)，共39頁(yè)。AP的分級(jí)診斷1、MAP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿足下列情況之一：無器官功能障礙；無局部或全身并發(fā)癥；Ranson評(píng)分＜3分；APACHEⅡ評(píng)分＜8分；AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)（BISAP）＜3分；MCTSI評(píng)分＜4分2、MSAP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性期滿足下列情況之一：無器官功能障礙；無局部或全身并發(fā)癥；Ranson評(píng)分≥3分；APACHEⅡ評(píng)分≥8分；AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)（BISAP）≥

3分；MCTSI評(píng)分≥

4分；可有一過性（＜48h）器官功能衰竭?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。3、SAP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有持續(xù)性（＞48h）器官功能衰竭（單器官或多器官）

第十八頁(yè)，共39頁(yè)。四、AP的診斷流程

（四）AP診斷流程圖

中上腹痛血清淀粉酶、脂肪酶測(cè)定增高正常動(dòng)態(tài)測(cè)定增高AP診斷初步建立血生化檢查、超聲病因診斷評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT嚴(yán)重程度評(píng)估MAPMSAPSAP第十九頁(yè)，共39頁(yè)。五、AP處理原則

急診胰腺炎評(píng)估疾病嚴(yán)重度和病因診斷SAP/MSAP動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT胰腺組織壞死感染外科手術(shù)CT/超聲/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流無感染MAP支持治療膽源型ERCP+EST膽囊切除術(shù)膽源型SAPMSAP早期ERCP+EST維護(hù)臟器功能無壞死治療改善第二十頁(yè)，共39頁(yè)。1.發(fā)病初期的處理

目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥

內(nèi)容包括：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、糞便隱血測(cè)定、腎功能測(cè)定、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測(cè)定；第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。2.臟器功能的維護(hù)

①補(bǔ)液（早期液體復(fù)蘇）補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素

第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。2.臟器功能的維護(hù)

②急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療

SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)

第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。2.臟器功能的維護(hù)

③急性腎損傷或腎功能衰竭的治療治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h。早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，SIRS伴心動(dòng)過速，呼吸衰竭，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病，可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和持續(xù)性血漿濾過吸附2種模式。第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。2.臟器功能的維護(hù)

④其它臟器功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素上消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌．還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。4.營(yíng)養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。

第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。4.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于高脂血癥患者．應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿僦饾u過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。

5.抗生素應(yīng)用

對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類抗生素。第三十頁(yè)，共39頁(yè)。推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7-14d。特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，要注意真菌感染的診斷。臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能．可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥．同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。5.抗生素應(yīng)用第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。6.急性胰腺炎（膽源型AP)的內(nèi)鏡治療

推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)EST。

盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)鏡診斷第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。

7.局部并發(fā)癥的處理

大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對(duì)適