咳嗽的診斷與治療

咳嗽的診斷與治療第一頁，共47頁。一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ)第二頁，共47頁?？人允呛粑到y(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀第三頁，共47頁?？人缘慕馄蕦W(xué)基礎(chǔ)咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng)？第四頁，共47頁?？人苑瓷淇人灾袠校ㄑ铀瑁┦荏w聲門、橫膈及其他呼吸?、俑黝惔碳あ芸人郧宄趥魅擘蹅鞒?？第五頁，共47頁。刺激氣道受體延髓孤束核咳嗽中樞疑核喉聲帶肌支氣管平滑肌

喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖機(jī)制傳入舌咽N迷走N三叉N傳入

迷走N傳出傳出傳出

膈N傳出傳出傳出傳出傳出第六頁，共47頁。咳嗽過程圖示聲音千/秒空氣體積聲門下壓力氣流流速吸氣相聲門關(guān)閉呼氣相(咳嗽發(fā)生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O第七頁，共47頁?？人缘谋Ｗo(hù)性作用反射性保護(hù)作用清除痰液和異物保持氣道潔而暢阻止氣道感染擴(kuò)散第八頁，共47頁。病理性咳嗽發(fā)病機(jī)制咳嗽感受器受到過強(qiáng)機(jī)械、物理或化學(xué)刺激咳嗽感受器敏感性增加傳道神經(jīng)興奮性增高咳嗽中樞反應(yīng)性增強(qiáng)大腦皮層的控制性失衡（？）第九頁，共47頁。

部位病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神性（心因性）Gillesdelatourette綜合征咳嗽感受器外源性刺激吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過敏原、異物、感染后高反應(yīng)性內(nèi)源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、誤吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、懸雍垂過大、扁桃體增大、腫瘤氣道和肺哮喘*、過敏性肺炎、氣管支氣管炎、COPD、肺炎、細(xì)支氣管炎*

藥物反應(yīng)、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常見病因咳嗽病因的解剖學(xué)分類第十頁，共47頁?？人圆l(fā)癥劇烈咳嗽產(chǎn)生：

300mmHg以上的胸內(nèi)壓，

高達(dá)28000cm/s或500里/小時(shí)（85％聲速）的氣流速率；

收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時(shí)為75mmHg）；

能量可達(dá)1-25焦耳。以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管，神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥。第十一頁，共47頁?；颊叱３Ｒ?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽與不適第十二頁，共47頁。二、咳嗽的咳嗽的分類及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間≥3周，無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。急性＜3周、亞急性3~8周、慢性＞8周。第十三頁，共47頁。成人急性咳嗽的病因常見原因少見原因普通感冒肺炎急性氣管-支氣管炎充血性心衰急性細(xì)菌性鼻竇炎誤吸綜合癥百日咳肺栓塞COPD惡化哮喘急性發(fā)作變應(yīng)性鼻炎環(huán)境刺激性鼻炎第十四頁，共47頁。慢性咳嗽(頑咳)的定義咳嗽癥狀持續(xù)3周以上咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀無咯血，少痰或無痰胸部放射影象無異常無反復(fù)呼吸道感染疾病史。第十五頁，共47頁。慢性咳嗽美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過7.4個(gè)醫(yī)師平均每個(gè)病人做過8.5次檢查第十六頁，共47頁。成人慢性咳嗽的病因支氣管哮喘（CVA）和感染后支氣管高反應(yīng) 33%后鼻道分泌物下滴綜合癥（PNDS）28%嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)10%~20% 慢性支氣管炎及COPD 12%胃食管返流性疾病有癥狀（GERD） 10%無癥狀性（GERD）25%支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌(EBTB)彌漫性間質(zhì)性肺病免疫性或血管炎性疾病藥物誘導(dǎo)性咳嗽第十七頁，共47頁。PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%單一病因占72%，二種病因占23%，三種病因占3%慢性咳嗽最常見的病因1981年Irwin第十八頁，共47頁。慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%廣州呼研所鐘南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER第十九頁，共47頁。

慢性咳嗽常見病因分類

(胸片正常和未服ACEI藥者）202534Mor?

212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期第二十頁，共47頁。三、咳嗽的診斷與治療Irwin1977：

通過動(dòng)物組織學(xué)及人體的臨床觀察報(bào)告前瞻性流行病學(xué)研究制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制來診斷處理慢性咳嗽的方法

（解剖學(xué)定位）系統(tǒng)評(píng)價(jià)慢性咳嗽，提供一個(gè)框架兼顧引起咳嗽的肺內(nèi)與肺外的潛在性原因（病因?qū)W治療）

第二十一頁，共47頁?？人缘脑\斷咳嗽（特別是慢性咳嗽）的解剖學(xué)診斷程序是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定70%~95%的咳嗽病因病因診斷及針對(duì)病因治療有效率達(dá)到84%～98%第二十二頁，共47頁。診斷程序由幾個(gè)部分組成①詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)作體格檢查，按咳嗽反射傳入支的解剖部位，考慮引起慢性咳嗽的常見原因；②胸部X線檢查，為進(jìn)一步檢查提供線索；③如果患者吸煙或服用ACEI，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察4周；④根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查：一切正常：肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示PNDs：鼻竇平片和過敏評(píng)價(jià)還未確定病因：食道鋇餐透視和/或24小時(shí)食道PH值測定最后，可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵入性心臟檢查第二十三頁，共47頁。了解患者：一般情況性別：不同年齡用藥劑量劑型不同，如兒童，老年人年齡：如女性考慮妊娠（避免胎兒致畸），哺乳（避免影響幼兒發(fā)育）職業(yè)：特殊職業(yè)人群如駕駛車船者、高空作業(yè)者第二十四頁，共47頁。了解患者：既往疾病史呼吸系統(tǒng)疾?。郝?、肺氣腫、哮喘等循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒乃?、二尖瓣狹窄等消化系統(tǒng)疾?。焊窝?、潰瘍病泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎等其它疾?。呵喙庋鄣鹊诙屙?，共47頁。病史詢問（1）詳細(xì)詢問病史，可對(duì)80％左右的咳嗽作出病因診斷。在詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)主要方面：咳嗽的性質(zhì)咳嗽的音色咳嗽的節(jié)律咳嗽的時(shí)間發(fā)作性特征及誘發(fā)因素體位影響伴隨癥狀及全身狀態(tài)第二十六頁，共47頁?？人詴r(shí)常常會(huì)伴有痰液，痰液的量、色、氣味、性質(zhì)及粘稠度也會(huì)對(duì)診斷有提示作用痰液的性狀（漿液性、粘液性、膿性、血性等）痰液的量痰液的顏色痰液的氣味肉眼可見的異常物質(zhì)（支氣管管型、肺石、硫磺顆粒等）病史詢問（2）第二十七頁，共47頁。鼻竇攝片皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)呼氣峰流速(PEF)日夜監(jiān)測支氣管擴(kuò)張/激發(fā)試驗(yàn)纖維支氣管鏡檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查食道鋇劑造影/食道下端24hpH測定非侵入性心臟檢查根據(jù)初步評(píng)估的結(jié)果可考慮以下進(jìn)一步檢查第二十八頁，共47頁?？人圆∫虻脑\斷將咳嗽的問診、癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果與咳嗽病因的一般規(guī)律相結(jié)合，對(duì)患者的咳嗽的病因作出正確診斷。第二十九頁，共47頁。慢性咳嗽病因診斷程序

(廣州呼吸疾病研究所2004)詢問病史體格檢查X線胸片通氣功能+BHR誘導(dǎo)痰CVA可疑診斷R/S其它EB鼻竇片鼻咽鏡食道PH值纖支鏡CT其它無效特異性治療有效選擇性檢查明確診斷無效或部分緩解特異性治療有效R/SGERAC其它第三十頁，共47頁。病因診斷應(yīng)遵循的原則重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)）；檢查由簡單到復(fù)雜；根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因；治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查 。

合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！第三十一頁，共47頁。上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）

鼻后滴漏綜合征

(PostNasalDripSyndrome)①

慢性咳嗽②鼻炎、鼻竇炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感④檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣況⑤鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(>6mm)或竇腔模糊，不清⑥治療后（鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素），咳嗽明顯減輕第三十二頁，共47頁。哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制

1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時(shí)PEF下降＞預(yù)計(jì)值20%即可發(fā)生咳嗽

2激動(dòng)劑可緩解咳嗽第三十三頁，共47頁。2.炎癥介質(zhì): 氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化，產(chǎn)生分泌，釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.氣道高反應(yīng)： 氣道上皮損傷，脫落，使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露釋放神經(jīng)肽，軸索反射對(duì)刺激異常敏感。以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用第三十四頁，共47頁。哮喘時(shí)咳嗽感受器敏感性增加的模式圖NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常氣道氣道炎癥第三十五頁，共47頁?？人宰儺愋韵–VA）在兒童慢性咳嗽病因中占第一位是一隱匿性哮喘，又稱過敏性咳嗽,唯一的癥狀就是發(fā)作性干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨,或者遇到冷空氣、運(yùn)動(dòng)和過敏原刺激就發(fā)作無任何感染征象、無任何體征、用抗生素?zé)o效第三十六頁，共47頁。肺功能正常組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)（＋）診斷性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為典型支氣管哮喘易誤診、漏診第三十七頁，共47頁。典型哮喘與CVA的區(qū)別哮喘CVA臨床癥狀咳嗽、喘息、呼吸困難咳嗽體征哮鳴音（－）PC20更低低喘息閾值低高氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)濃度高低第三十八頁，共47頁。胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶)③24小時(shí)食道pH監(jiān)測：咳嗽癥狀相關(guān)概率(SAP≥95％)或/和Demeestes總積分≥14.72④積極抗返流治療有效

第三十九頁，共47頁。鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位普通感冒流感急性氣管-支氣管炎病因各類病毒，已知病毒多達(dá)200種流感病毒病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體癥狀全身癥狀：較輕局部癥狀：咳嗽、鼻塞流涕癥狀明顯全身癥狀：明顯，有高熱局部癥狀：咳嗽和咽痛，常持續(xù)較長時(shí)間全身癥狀：較輕局部癥狀：持久的刺激性咳嗽，伴不同程度的咯痰治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療必要時(shí)使用抗生素對(duì)癥治療通常包含：鎮(zhèn)咳祛痰治療、鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療第四十頁，共47頁。鎮(zhèn)咳藥的分類鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用外周性鎮(zhèn)咳藥：通過抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因第四十一頁，共47頁。祛痰藥的分類祛痰藥物粘液分泌促進(jìn)藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液粘痰溶解藥：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性，使痰液變稀刺激性祛痰藥：如桉葉油惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚第四十二頁，共47頁。祛痰藥的分類（1）祛痰藥的分類作用機(jī)制代表藥物粘液分泌促進(jìn)藥惡心性祛痰藥刺激胃粘膜感受器，通過胃－肺迷走反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰液，易于咳出氯化銨愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激性祛痰藥主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，對(duì)呼吸道產(chǎn)生溫和的刺激，刺激呼吸道腺體分泌，稀釋痰液，易于咳出桉葉油、薄荷腦等按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類：

粘液分泌促進(jìn)藥

粘痰溶解藥第四十三頁，共47頁。祛痰藥的分類（2）祛痰藥的分類作用機(jī)制代表藥物粘痰溶解藥使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，從而降低痰液粘稠度溴已新、羧甲司坦通過本身的巰基與粘蛋白的二硫鍵互換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降低痰液粘稠度乙酰半胱氨酸膿性痰中的DNA分解，從而使其粘度迅速下降脫氧核糖核酸酶能降低黏痰對(duì)粘膜的吸附力和粘附力；