名家醫(yī)案與臨床(緒風(fēng))

名家醫(yī)案與臨床(緒風(fēng))第一頁，共35頁。某某，女，50歲。多食易饑二年余?；颊叨甓嗲昂龈惺畴y用飽，日進(jìn)食4、5頓仍感饑餓。每于夜間醒來還要加餐。一晝夜進(jìn)主食量由原來的0.5公斤增至1公斤多，近已增至1.5～2公斤，體重卻逐漸減輕。經(jīng)多種檢查排除了糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等。西醫(yī)未能確診，中醫(yī)治療近一年，效亦不著，遂失去信心，近年來未再治療。近因病情加重，日進(jìn)食2公斤多仍時感饑餓，四肢乏力，故來求診。察患者體瘦，面色略黯，大便自患病以來一直干燥，脈弦細(xì)，舌淡紅，苔灰白，尿黃，大便干結(jié)如粟。閱其以往服過之藥方，多為滋補(bǔ)之劑。患者多食而不多飲，尿黃而量不多，歷時兩年多，體瘦而不形削，且能堅持輕工作。第二頁，共35頁。知母10、生石膏25、炙甘草3、薏苡仁25、升麻9、火麻仁25、黨參15、白術(shù)12、茯苓12，12劑。水煎服，日一劑。服藥后，饑餓感減輕，夜間不需加餐，大便轉(zhuǎn)潤，但停藥后諸癥復(fù)如前。用上方加黃芩9、枳殼9、地骨皮12，水煎服，日一劑。服藥12劑，療效不顯，擬加小承氣湯、白虎湯及四君子湯合方化裁：酒軍6、枳實10、厚樸12、知母10、生石膏30、炙甘草6、苡仁30、白術(shù)12、沙參15、麥冬12，水煎服。六劑后即顯效，繼服12劑，諸癥漸除，日進(jìn)主食0.5公斤左右，大便轉(zhuǎn)常。20天體重增加了5公斤，精神好轉(zhuǎn)?！端貑枴庳收撈贰按竽c移熱于胃，善食而瘦人，謂之食亦。”第三頁，共35頁。朱良春類風(fēng)關(guān)治驗：補(bǔ)益肝腎精血*益腎壯督陰充陽旺，驅(qū)邪外出溫壯腎督陽氣*妙用蟲藥風(fēng)寒濕痹證*頑痹證治分五型郁久化熱證痰瘀阻絡(luò)證*辨病與辨證相結(jié)合瘀熱濁毒證腎督虧虛證第四頁，共35頁。焦樹德治驗：尪痹發(fā)病之關(guān)鍵在于風(fēng)寒濕邪入腎傷骨；治療以補(bǔ)腎祛寒為主；輔以化濕散風(fēng)、養(yǎng)血榮筋、活瘀通絡(luò)。若出現(xiàn)邪欲化熱之勢，則減少燥熱之品，加用苦堅清潤之品；若出現(xiàn)化熱之證，則暫以補(bǔ)腎清熱法治其標(biāo)熱，待標(biāo)熱得清后，再漸轉(zhuǎn)為補(bǔ)腎祛寒之法治其本。

并注意調(diào)護(hù)脾胃以保后天之本。第五頁，共35頁。朱良春醫(yī)案：楊某，女，33歲，工人。1986年4月5日初診，去年10月開始周身關(guān)節(jié)疼痛，怕冷惡熱，血沉147mm/h，經(jīng)常發(fā)熱（37.5℃~38.2℃)，一度懷疑為紅斑狼瘡，但未找到LE細(xì)胞，嗣查類風(fēng)濕因子(+)，乃確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。迭用抗風(fēng)濕類藥物無效，長期服用地塞米松(3片／日)以緩其苦。目前關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)硬，晨僵明顯，活動困難，生活不能自理；面部潮紅虛浮，足腫，腰痛，尿檢蛋白(++~+++)，苔薄黃，舌質(zhì)紫，脈細(xì)弦。郁熱內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)脈痹阻，腎氣虧虛，精微失固。治宜清化郁熱，疏通經(jīng)脈，益腎固下。生地黃45g，赤芍、當(dāng)歸、地鱉蟲、炙蜂房、制川烏、烏梢蛇各10g，雞血藤、白花蛇舌草各30g，仙靈脾、蒼耳子各15g，甘草3g，10劑。第六頁，共35頁。

4月27日二診：藥后熱未再作，關(guān)節(jié)腫痛顯著減輕，乃又自行繼服10劑。目前已能行走，自覺為半年來所未有之現(xiàn)象。復(fù)查血沉已降為60mm/h，尿蛋白(+)。效不更方，激素在遞減。原方生地改為熟地黃30g，10劑。益腎蠲痹丸3袋，每次6g，每日2次，食后服。

5月10日三診：癥情穩(wěn)定，血沉已降為28mm/h，類風(fēng)濕因子亦已轉(zhuǎn)陰。激素已撤，湯藥可暫停，以丸劑持續(xù)服用鞏固之。

9月2日隨訪：關(guān)節(jié)腫痛已消失，活動自如，體重增加，已恢復(fù)輕工作。第七頁，共35頁。制川烏（郁熱內(nèi)蘊(yùn)

烏梢蛇經(jīng)脈痹阻）赤芍地鱉蟲制蜂房蒼耳子白花蛇舌草生地當(dāng)歸雞血藤仙靈脾第八頁，共35頁。林某，女，34歲，農(nóng)民?；碱愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8年余，腕踝關(guān)節(jié)腫痛僵硬，手指關(guān)節(jié)呈梭形改變，長期服用消炎痛、地塞米松，未見好轉(zhuǎn)。近兩年來臥床不起，生活不能自理，于1987年9月2日來初診?；颊呙娌刻摳。?、腕、肘、踝、膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵約3小時，口干怯冷，關(guān)節(jié)得溫則舒，苔薄膩、舌邊色紫，脈弦細(xì)。血沉54mm/h，抗“O”883u，類風(fēng)濕因子陽性。寒濕外侵，痰瘀交結(jié)，深入經(jīng)隧，腎虛絡(luò)痹。治宜化痰消瘀，益腎蠲痹。處方：制川草烏各10g，生熟地各20g，仙靈脾10g，烏梢蛇10g，炮甲片10g，炙全蝎末3g(分吞)，地鱉蟲10g，白芥子10g，炙僵蠶10g，骨碎補(bǔ)10g，全當(dāng)歸10g，徐長卿15g，生甘草6g。第九頁，共35頁。

另益腎蠲痹丸8g，一日3次，飯后服。二診：進(jìn)藥60劑，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。腫痛稍退，已能翻身坐起，但行走困難。地塞米松減至每日1片。原方去白芥子、僵蠶，加炙蜂房10g，補(bǔ)骨脂10g，肉蓯蓉10g，30劑。另益腎蠲痹九8g，一日3次，繼服。藥后已能下床行走活動，關(guān)節(jié)腫痛基本已消除。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查類風(fēng)濕因子陰性，血沉23mm/h，抗“O”＜500u。地塞米松減至每日1／4片。藥既奏效，處理同前，丸藥繼服三個月，關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常，地塞米松已停服，能騎自行車和從事家務(wù)勞動。血沉、抗“O”、類風(fēng)濕因子復(fù)查均屬正常。囑再服丸藥6月，以鞏固療效。第十頁，共35頁。例2制川烏制草烏（寒濕痹阻

烏梢蛇徐長卿痰瘀交結(jié)）

炙全蝎炙僵蠶地鱉蟲炮山甲（炙蜂房）白芥子生地熟地全當(dāng)歸生甘草仙靈脾骨碎補(bǔ)（補(bǔ)骨脂）第十一頁，共35頁。朱某，女，33，打字員。1998年12月10日初診。全身關(guān)節(jié)疼痛，小指關(guān)節(jié)腫脹、晨僵1.5小時，發(fā)作半年，手指已變形。輔檢：AS0＜250u，ESR30mm/h，RF63，CRP3.0ug/L，IgGl9.3g／L，IgA4.0g/L，IgM3.65g/L，RBC2.81×1012/L，WBC6.5×109/L。頃口干，舌紅苔薄少津，脈細(xì)小弦，此頑痹之候也，治宜蠲痹通絡(luò)，活血定痛。

(1)生黃芪、生地黃、雞血藤各30g，炒延胡20g，仙靈脾、徐長卿各15g，炙蜂房、炙地鱉蟲、全當(dāng)歸各10g，甘草6g。7劑。

(2)益腎蠲痹丸8g×2盒，每服8g，每日3次，飯后服。

12月30日二診：藥后癥無進(jìn)退，舌脈如前，此非矢不中的，乃力不及鵠也，原法繼進(jìn)。第十二頁，共35頁。

(1)穿山龍50g，雞血藤、威靈仙、生黃芪、青風(fēng)藤、炒延胡各30g，炒白芥子、生地黃各15g，甘杞子、烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當(dāng)歸各10g，水蛭、甘草各6g。14劑。

(2)益腎蠲痹丸8g×2盒，每服8g，每日3次，飯后服。

1999年1月26日三診：藥后疼痛稍減，舌紅苔薄，脈細(xì)弦，前法續(xù)進(jìn)。

(1)上方加炮山甲、澤蘭、澤瀉各10g。14劑。

(2)益腎蠲痹丸8g×2盒，每服8g，每日3次，飯后服。

2月21日四診：疼痛進(jìn)一步減輕，晨僵時間縮短，手指腫仍未消，舌苔脈象同前，原法出入。

……第十三頁，共35頁。例3徐長卿（穿山龍威靈仙青風(fēng)藤）

炙地鱉蟲炙蜂房（廣地龍炙僵蠶水蛭頑痹之候炮山甲澤蘭)

延胡（白芥子、皂角刺、膽南星）全當(dāng)歸雞血藤生地甘草（杞子）仙靈脾生黃芪第十四頁，共35頁。張某，女，33歲，工人。

1997年6月6日初診：雙手指關(guān)節(jié)腫痛，晨僵2小時，雙膝、腕關(guān)節(jié)均腫痛，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦，此類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之征兆也，治宜益腎蠲痹。

(1)雞血藤、土茯苓、青風(fēng)藤、鹿銜草各30g，仙靈脾、生熟地各15g，全當(dāng)歸、地鱉蟲、炙蜂房各10g，甘草6g。10劑。

(2)益腎蠲痹丸8g×2盒，每服8g，每日3次，飯后服。

6月20日二診：藥后痛減，腫消未已，有時失眠，便溏日數(shù)行，苔薄脈細(xì)，輔檢：RF弱陽性，IgGl8.58g/L，IgA3.26g/L，1gMl.73g/L，x線示：右腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，原法繼進(jìn)。

(1)上方加炒白術(shù)15g，夜交藤30g。14劑。

(2)益腎蠲痹丸8g×4盒，每服8g，每日3次，飯后服。第十五頁，共35頁。

7月4日三診：關(guān)節(jié)腫痛時輕時重，晨僵已釋。余無所苦，脈舌同前，前法損益。

(1)6月6日方加油松節(jié)、生黃芪各30g。14劑。

(2)益腎蠲痹丸8g×4盒，每服8g，每日3次，飯后服。

7月18日四診：指腕關(guān)節(jié)時痛，汗出較多。原法出入。

(1)生黃芪、油松節(jié)、土茯苓、鹿銜草、青風(fēng)藤各30g，徐長卿15g，炙蜂房、地鱉蟲、桃仁、紅花各10g，甘草6g。14劑。

(2)益腎蠲痹丸8g×4盒，每服8g，每日3次，飯后服。

……11月24日七診：諸癥均減，脈舌同前，復(fù)檢各項指標(biāo)均已正常，余無所苦。

(1)上方加仙靈脾15g。14劑?！谑摚?5頁。例4青風(fēng)藤

地鱉蟲炙蜂房征兆土茯苓全當(dāng)歸雞血藤生地熟地甘草仙靈脾鹿銜草

第十七頁，共35頁。王某，男，55歲，個體。

1998年5月2日初診：兩手指腫痛，晨僵2小時，已歷半年，呈梭狀變形，兩足底疼痛，行走、上下樓梯亦困難，局部得溫則舒，手背灼熱，痛如針刺。輔檢：RFl：80，ESR33mm/h，ANA陰性，CIC陽性，GRP27ug／mL，mp251mg/L，IgGl9.2g/L，IgM2.68g/L，IgA3.01g/L。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)小弦，此為頑痹，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈痹閉。治宜宣化痰瘀，蠲痹通絡(luò)。處方：

(1)穿山龍50g，雞血藤、威靈仙、青風(fēng)藤、忍冬藤各30g，生地20g，羌獨活、白芥子、皂角刺各15g，膽南星、制川烏、烏梢蛇、炙蜂房、地鱉蟲、廣地龍、炙僵蠶、全當(dāng)歸各10g，甘草6g，制馬錢1.5g。14劑。第十八頁，共35頁。

(2)益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服。

(3)蝎蚣膠囊0.3g×210粒，每服5粒，每日3次，飯后服。

5月18日二診：藥后癥情時輕時重，關(guān)節(jié)紅腫灼熱，口干，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。有化熱之征，宜參以清泄。

(1)上方加銀花、赤芍各15g，知母、桂枝各10g14劑

(2)益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服。

(3)蝎蚣膠囊0.3g×210粒，每服5粒，每日3次，飯后服。

6月1日三診：腫退痛止，手能握拳，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈細(xì)弦，前法鞏固。

(1)上方30劑。

(2)益腎蠲痹丸4g×90包，每服4g，每日3次，飯后服。

(3)蝎蚣膠囊0.3g×420粒，每服5粒，每日3次，飯后服。隨訪已愈，囑繼服益腎蠲痹丸3個月，鞏固療效。第十九頁，共35頁。例5

制川烏（桂枝）（頑痹穿山龍青風(fēng)藤威靈仙羌活獨活烏梢蛇制馬錢痰瘀廣地龍炙僵蠶炙蜂房地鱉蟲全蝎蜈蚣赤芍

阻絡(luò)）白芥子皂角刺膽南星

銀花藤（銀花知母）生地甘草第二十頁，共35頁。制川烏（郁熱內(nèi)蘊(yùn)

烏梢蛇經(jīng)脈痹阻）赤芍地鱉蟲制蜂房蒼耳子白花蛇舌草生地當(dāng)歸雞血藤仙靈脾益腎蠲痹丸：熟地黃、當(dāng)歸、仙靈脾、鹿銜草、炙全蝎、炙蜈蚣、炙烏梢蛇(蘄蛇效更好，但價格較昂)、炙蜂房、炙地鱉蟲、炙僵蠶、炙蜣螂蟲、甘草等，共研極細(xì)末。另用生地黃、雞血藤、老鶴草、尋骨風(fēng)、虎杖，煎取濃汁，泛丸如綠豆大。每服8g，日2～3次，食后服。老鶴草、尋骨風(fēng)、蛇全蝎、蜈蚣、蜂房、地鱉蟲、僵蠶、蜣螂蟲、虎杖熟地黃、生地黃、雞血藤、當(dāng)歸、甘草仙靈脾、鹿銜草第二十一頁，共35頁。朱良春用藥經(jīng)驗：風(fēng)寒濕痹證：炙川烏桂枝制烏蛇當(dāng)歸熟地甘草仙靈脾鹿銜草加減：風(fēng)盛+尋骨風(fēng)/鉆地風(fēng)寒盛+制草烏/熟附片濕盛+生、熟薏仁/蒼、白術(shù)痛甚+炒玄胡/制全蝎腫脹甚+炙僵蠶/蜂房第二十二頁，共35頁。郁久化熱證：制川烏桂枝烏梢蛇廣地龍炙僵蠶知母銀花藤當(dāng)歸生地白芍甘草加減：痛劇+蜈蚣/六軸子紅腫熱+黃柏晚蠶砂紅斑結(jié)節(jié)+水牛角丹皮第二十三頁，共35頁。腎督虧虛證：炙烏蛇炙全蝎炙蜈蚣炙蜂房炙僵蠶蜣螂蟲廣地龍地鱉蟲老鸛草徐長卿尋骨風(fēng)虎杖蒼耳子生地熟地當(dāng)歸雞血藤淡蓯蓉甘草仙靈脾鹿銜草第二十四頁，共35頁。焦樹德補(bǔ)腎祛寒治尪湯主藥：制附片川斷補(bǔ)骨脂熟地黃輔藥：桂枝獨活威靈仙骨碎補(bǔ)淫羊藿狗骨佐藥：麻黃防風(fēng)伸筋草松節(jié)赤芍炙山甲地鱉蟲蒼術(shù)知母使藥：牛膝*制附片桂枝麻黃*獨活威靈仙防風(fēng)伸筋草松節(jié)牛膝*赤芍炙山甲地鱉蟲*蒼術(shù)*知母*熟地黃*川斷補(bǔ)骨脂骨碎補(bǔ)淫羊藿狗骨#第二十五頁，共35頁。焦樹德補(bǔ)腎清熱治尪湯主藥：川斷骨碎補(bǔ)生地知母炒黃柏地骨皮赤芍輔藥：威靈仙桑枝秦艽銀花藤絡(luò)石藤蠶砂佐藥：羌活獨活白僵蠶制乳香制沒藥地鱉蟲紅花使藥：透骨草*威靈仙羌活獨活

桑枝

秦艽透骨草

銀花藤

絡(luò)石藤蠶砂*赤芍紅花制乳香制沒藥地鱉蟲白僵蠶*知母炒黃柏地骨皮*生地*川斷骨碎補(bǔ)#第二十六頁，共35頁。朱良春類風(fēng)關(guān)治驗：補(bǔ)益肝腎精血*益腎壯督陰充陽旺，驅(qū)邪外出溫壯腎督陽氣*妙用蟲藥風(fēng)寒濕痹證*頑痹證治分五型郁久化熱證痰瘀阻絡(luò)證*辨病與辨證相結(jié)合瘀熱濁毒證腎督虧虛證第二十七頁，共35頁。重癥肌無力危象兼真菌感染治驗案

患者伍某，男，30，住院號148723，2000年6月11日由某大西醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)二科。緣患者于1996年無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，復(fù)視，四肢無力，吞咽困難，語言構(gòu)音不清，經(jīng)診斷為重癥肌無力，長期口服西藥強(qiáng)的松、溴吡斯的明以及中藥治療。今年6月2日因感冒發(fā)熱，咳嗽痰涎，誘發(fā)呼吸困難，吞咽不下，四肢無力加重，2002年6月8日急診入廣州某大西醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)使用高能抗生素、激素、新斯的明、溴吡斯的明、丙種球蛋白等藥物治療，病情仍無好轉(zhuǎn)，再使用環(huán)磷酰胺，病情急轉(zhuǎn)直下，患者全身癱軟，呼吸將停，危在頃刻，遂同意轉(zhuǎn)院，于2002年6月11日上午車床推入我院內(nèi)二科。第二十八頁，共35頁。入院體查摘要：T38℃，P89次/分，R25次/分，BP130/80mmHg。急性重病容，精神倦乏，體位被動，滿月臉，雙眼瞼下垂，眼瞼閉合不全，口腔痰涎分泌物多，上顎及咽部在散在白銀薄膜，頸軟無力抬起，心率89次/分，律整，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音減弱，右下肺可聞及濕啰音，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙上肢肌力Ⅳ級，雙肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射減弱，雙下肢肌力Ⅱ∽Ⅲ級，雙膝腱反射存在。實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)：11.3×10.9/L。中醫(yī)四診摘要：呼吸氣短，吞咽困難，痰涎壅盛，四肢無力，眼瞼下垂，舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，脈微細(xì)弱。中醫(yī)診斷：1、痿證(脾胃虛損)，2、大氣下陷。西醫(yī)診斷：1、重癥肌無力危象(遲發(fā)重癥型)，

2、肺部感染。

第二十九頁，共35頁。治療原則，中醫(yī)升陽益氣，強(qiáng)肌健力，予補(bǔ)中益氣湯加減，根據(jù)鄧鐵濤教授經(jīng)驗重用黃芪、五爪龍，并予強(qiáng)肌健力口服液2支/次，3次/日。西藥繼續(xù)按照原西醫(yī)院激素量地塞米松10mg/日，溴吡斯的明60mg/次，4次/日。但抗生素改用普通紅霉素與氯霉素各1g/日靜滴。中藥處方為，黃芪60五爪龍30太子參30白術(shù)15當(dāng)歸10升麻10柴胡10浙貝母15薏米30山萸肉15甘草3陳皮36月13日，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，呼吸困難需要持續(xù)吸氧，吞咽困難無法飲食，頻頻腹瀉水樣大便，四肢無力臥床不起。查房發(fā)現(xiàn)患者口唇四周有多處潰爛，上顎及咽部粘膜出現(xiàn)大片白色薄膜，可剝落，留下潮紅基底，舌苔白膩，咳嗽痰多色白，雙下肺可聞及干濕啰音，疑真菌感染即分別取樣作咽拭分泌物、大便涂片檢查。6月17日，痰培養(yǎng)為白色念球菌生長，大便涂片為發(fā)現(xiàn)真菌，實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)：6.9×10.9/L，連續(xù)兩次檢查仍為上述結(jié)果。考慮誘發(fā)重癥肌無力危象之感染性質(zhì)為真菌(白色念珠菌)感染，停用抗生素改用抗真菌藥物治療，靜滴氟康唑0.2g/次，2次/日，連用三天，患者自覺四肢困倦，病情仍未有起色，特邀鄧鐵濤教授會診。第三十頁，共35頁。鄧?yán)戏治霾∏?，認(rèn)為白色念珠菌感染中醫(yī)屬于鵝口瘡范疇，患者長期使用激素、抗生素，使用免疫抑制辦法治療，脾胃之氣即元氣大傷，元氣傷則容易并發(fā)各種疑難病癥，真菌(念珠菌)感染乃為其一。證情標(biāo)實本虛，處方如下：

黃芪90太子參30川萆薢15藿香12柴胡10升麻10白術(shù)12冬瓜仁30浙貝母10陳皮3甘草3珍珠草20三劑。幻燈片186月20日，患者口唇四周多處潰爛已結(jié)痂，上顎及咽部粘膜白色薄膜消失，咳嗽減輕，痰涎減少，大便一日兩次已無腹瀉，但仍有吞咽困難，四肢乏力，語言欠清利，雙肺仍可聞及少