特殊問(wèn)題的康復(fù)專家講座

第十六章

特殊問(wèn)題康復(fù)特殊問(wèn)題的康復(fù)第1頁(yè)學(xué)習(xí)要求掌握關(guān)節(jié)攣縮評(píng)定和康復(fù)治療掌握復(fù)雜性局部疼痛綜合征評(píng)定和康復(fù)治療掌握骨化性肌炎康復(fù)評(píng)定和治療掌握骨不連康復(fù)評(píng)定和治療熟悉關(guān)節(jié)攣縮病因和臨床特點(diǎn)熟悉復(fù)雜性局部疼痛綜合征臨床表現(xiàn)和分期熟悉骨化性肌炎臨床特點(diǎn)和分期熟悉骨不連臨床特點(diǎn)、分類和診療

特殊問(wèn)題的康復(fù)第2頁(yè)第一節(jié)

關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)特殊問(wèn)題的康復(fù)第3頁(yè)一、概述在外傷或肢體關(guān)節(jié)周圍發(fā)生病變，手術(shù)及外固定以后，未經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療，尤其是不適當(dāng)外固定，超時(shí)間外固定都將造成關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)周圍韌帶纖維化，周圍肌肉廢用性萎縮。燒傷后關(guān)節(jié)周圍瘢痕組織及手術(shù)后產(chǎn)生切口瘢痕發(fā)生皮膚攣縮，長(zhǎng)久臥床、錯(cuò)誤性姿勢(shì)體位造成關(guān)節(jié)攣縮，均可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受到限制、僵硬，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。特殊問(wèn)題的康復(fù)第4頁(yè)二、臨床特點(diǎn)1.有外傷手術(shù)治療病史或肢體關(guān)節(jié)炎變，產(chǎn)生疼痛限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)。2.關(guān)節(jié)內(nèi)周有皮膚瘢痕存在。3.關(guān)節(jié)處于限制性體位狀態(tài)，活動(dòng)受限。4.關(guān)節(jié)周圍組織或同側(cè)肢體有顯著肌肉萎縮，肌力減退。特殊問(wèn)題的康復(fù)第5頁(yè)5.上、下肢都有功效障礙表現(xiàn)，下肢可有步態(tài)改變部分或嚴(yán)重影響日常生活。6.X線檢驗(yàn)常能提醒關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變和骨化性肌炎及內(nèi)固定物不適當(dāng)固定等限制關(guān)節(jié)活動(dòng)原因。特殊問(wèn)題的康復(fù)第6頁(yè)三、康復(fù)評(píng)定1.詳細(xì)了解關(guān)節(jié)僵硬致病原因，發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及治療情況，注意有否粗暴牽壓關(guān)節(jié)過(guò)程。2.仔細(xì)查看關(guān)節(jié)周圍瘢痕情況及特點(diǎn)，對(duì)燒傷后肥厚性瘢痕應(yīng)注意其質(zhì)地、色澤、彈性、厚度、感覺(jué)等。特殊問(wèn)題的康復(fù)第7頁(yè)3.手法檢測(cè)肌力、肌肉周徑，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及步態(tài)。4.日常生活活動(dòng)能力主要有用手活動(dòng)，床上活動(dòng)，站立行走和自理活動(dòng)能力（穿衣、洗漱、進(jìn)食、自行如廁、戶外運(yùn)動(dòng)等）。5.結(jié)合X線片，了解骨關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織內(nèi)異常改變，嚴(yán)重關(guān)節(jié)攣縮和皮膚瘢痕常會(huì)造成關(guān)節(jié)脫位和畸形。特殊問(wèn)題的康復(fù)第8頁(yè)四、康復(fù)治療（一）運(yùn)動(dòng)療法以增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍為目標(biāo)，同時(shí)增強(qiáng)肌力、耐力和功效性運(yùn)動(dòng)。能夠依據(jù)患者詳細(xì)情況選擇其中一項(xiàng)或組合多項(xiàng)治療方法。普通性關(guān)節(jié)僵硬能夠做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)。特殊問(wèn)題的康復(fù)第9頁(yè)可經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)和關(guān)節(jié)牽張技術(shù)，使僵硬關(guān)節(jié)周圍組織、關(guān)節(jié)囊松弛，恢復(fù)彈性，能使中、輕度瘢痕組織柔軟、彈性和長(zhǎng)度得到改變。特殊問(wèn)題的康復(fù)第10頁(yè)嚴(yán)重關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕必要時(shí)可經(jīng)手術(shù)松解和整形延長(zhǎng)術(shù)，改進(jìn)局部條件，術(shù)后再行關(guān)節(jié)功效訓(xùn)練。能夠輔助徒手牽伸、外力牽伸方法，改進(jìn)關(guān)節(jié)功效。特殊問(wèn)題的康復(fù)第11頁(yè)(二)支具夾板應(yīng)用

裝配適當(dāng)支具或夾板，在關(guān)節(jié)功效訓(xùn)練后，用支具或夾板將關(guān)節(jié)固定在一個(gè)比較適當(dāng)抗攣縮位置，預(yù)防攣縮進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)治療效果。還能夠裝配上彈性牽引裝置，主、被動(dòng)對(duì)小關(guān)節(jié)（腕、掌、手指）進(jìn)行練習(xí)。特殊問(wèn)題的康復(fù)第12頁(yè)(三)壓力治療

早期瘢痕組織能夠采取彈性壓力繃帶、壓力性裝置(間歇式梯度壓力治療儀)對(duì)瘢痕進(jìn)行壓力治療，能夠有效地降低瘢痕生長(zhǎng)，使其變軟，增強(qiáng)彈性。特殊問(wèn)題的康復(fù)第13頁(yè)(四)步態(tài)訓(xùn)練

關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕攣縮可造成不一樣程度步態(tài)改變，加之肌力減退，常可出現(xiàn)行走障礙和步態(tài)改變。要將增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)。用行走輔助裝置，增加其站立、行走時(shí)間，糾正錯(cuò)誤步態(tài)。特殊問(wèn)題的康復(fù)第14頁(yè)(五)作業(yè)療法

增強(qiáng)自主生活能力，輔助行走步行器，輪椅車等進(jìn)行室外活動(dòng)，與人群交流溝通，增強(qiáng)生活自信心。特殊問(wèn)題的康復(fù)第15頁(yè)(六)心理治療

患者因長(zhǎng)久臥床，不適當(dāng)姿勢(shì)擺放，關(guān)節(jié)局部病理性改變及燒傷瘢痕攣縮等原因，造成關(guān)節(jié)功效障礙，可產(chǎn)生較嚴(yán)重心理疾患，對(duì)功效恢復(fù)信心不足。特殊問(wèn)題的康復(fù)第16頁(yè)

加之關(guān)節(jié)功效恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，可能加重患者心理負(fù)擔(dān)，此時(shí)心理治療尤為主要。能使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病自信心，主動(dòng)配合康復(fù)治療，到達(dá)事半功倍效果。特殊問(wèn)題的康復(fù)第17頁(yè)(七)物理因子治療

在治療前后均可采取蠟療、光療、超聲波、超短波、微波治療等伎倆，緩解關(guān)節(jié)擔(dān)心性，改進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍組織和皮膚彈性，對(duì)關(guān)節(jié)功效恢復(fù)有顯著作用。特殊問(wèn)題的康復(fù)第18頁(yè)第二節(jié)

復(fù)雜性局部疼痛綜合征特殊問(wèn)題的康復(fù)第19頁(yè)一、概述復(fù)雜性局部疼痛綜合征

（ComplexRegionalPainSyndrom，CRPS）定義：CRPS是繼發(fā)于意外損傷、重大疾病后出現(xiàn)以嚴(yán)重頑固性、多變性疼痛，血管舒縮失衡、營(yíng)養(yǎng)不良和功效障礙為特征臨床綜合征。一個(gè)慢性疼痛狀態(tài)特殊問(wèn)題的康復(fù)第20頁(yè)1994年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)

(InternationalAsso-ciationfortheStudyofPain,IASP)提出CRPSCRPSI型：骨或軟組織損傷引發(fā)反射性交感營(yíng)養(yǎng)不良(Reflexsympatheticdystrophy,RSD)CRPSII型：由神經(jīng)損傷引發(fā)灼性神經(jīng)痛（Causalgia）特殊問(wèn)題的康復(fù)第21頁(yè)二、臨床特點(diǎn)準(zhǔn)確診療標(biāo)準(zhǔn)無(wú)一致觀點(diǎn)CRPS多發(fā)生于四肢，軀干和頭面部少見(jiàn)疼痛是最主要臨床表現(xiàn)尚無(wú)有效治療方法特殊問(wèn)題的康復(fù)第22頁(yè)(一)病因

CRPS病理生理機(jī)制尚不清楚常發(fā)生于年輕成年人性別百分比為女∶男=(2.3～3)∶1起病常與創(chuàng)傷、制動(dòng)、靜脈穿刺、肌內(nèi)注射或手術(shù)相關(guān)特殊問(wèn)題的康復(fù)第23頁(yè)繼發(fā)疼痛綜合征與原發(fā)損傷程度無(wú)關(guān)擔(dān)心、壓力大、不良生活事件等心理原因

特殊問(wèn)題的康復(fù)第24頁(yè)交感神經(jīng)系統(tǒng)作用交感神經(jīng)系統(tǒng)（SympatheticNerveSystem，SNS）在動(dòng)物及人類慢性疼痛及炎性痛中均發(fā)揮作用α-腎上腺素受體上調(diào)、α-腎上腺素受體敏化RSD病人有顯著交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)功效損傷特殊問(wèn)題的康復(fù)第25頁(yè)腦卒中或腦血管意外并發(fā)癥中偏癱側(cè)肩、手疼痛很常見(jiàn)，而下肢疼痛較少偏癱肩手綜合征疼痛癥狀歸屬于CRPSΙ型特殊問(wèn)題的康復(fù)第26頁(yè)(二)臨床表現(xiàn)

在局部疼痛和感覺(jué)改變?cè)诔潭群蜁r(shí)間上超出外傷后預(yù)期愈合時(shí)間要高度懷疑CRPS特殊問(wèn)題的康復(fù)第27頁(yè)關(guān)于IASP標(biāo)準(zhǔn)有效性研究表明CRPS1.最少有以下一個(gè)癥狀感覺(jué)（感覺(jué)過(guò)敏）血管舒體液平衡（水腫或出汗異常）縮（溫度異?；蚱ど惓＃┏龊惯\(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)范圍降低、乏力、震顫或不能）特殊問(wèn)題的康復(fù)第28頁(yè)2.有以下一個(gè)體征感覺(jué)（痛覺(jué)超敏或痛覺(jué)過(guò)敏）血管舒縮（客觀溫度異?；蚱ど惓＃┏龊埂w液平衡（客觀水腫或出汗異常）運(yùn)動(dòng)（客觀運(yùn)功范圍降低、乏力、震顫或不能）特殊問(wèn)題的康復(fù)第29頁(yè)(三)按IASP標(biāo)準(zhǔn)1.CRPSⅠ型診療標(biāo)準(zhǔn)①有引發(fā)疼痛等癥狀損傷和制動(dòng)病史②與引發(fā)事件不相當(dāng)連續(xù)疼痛、異常性疼痛③疼痛區(qū)域有明確間發(fā)性水腫、皮膚血流改變或疼痛區(qū)域常出汗特殊問(wèn)題的康復(fù)第30頁(yè)④不存在其它造成疼痛和功效障礙疾患⑤在一些病例中可看到運(yùn)動(dòng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)改變⑥其中②～④必須符合

特殊問(wèn)題的康復(fù)第31頁(yè)2.CRPSⅡ型診療標(biāo)準(zhǔn)①神經(jīng)損傷后存在連續(xù)疼痛、異常性疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏②痛區(qū)域有明確間發(fā)性水腫、皮膚血流改變或異常促汗活動(dòng)③排除能夠解釋疼痛和功效紊亂其它疾病存在④其中①～③均需符合特殊問(wèn)題的康復(fù)第32頁(yè)3.CRPS臨床特點(diǎn)

以上標(biāo)準(zhǔn)主要強(qiáng)調(diào)CRPS臨床表現(xiàn)包含感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)癥狀和體征三聯(lián)征特殊問(wèn)題的康復(fù)第33頁(yè)4.分期CRPS臨床上可分為3期。第一期（急性期）：時(shí)間為起病后3～6個(gè)月特征為疼痛感、觸痛、腫脹和血管舒縮平衡特殊問(wèn)題的康復(fù)第34頁(yè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨掃描顯示鈣攝入增加，X線平片正常皮膚常有光澤感或皺縮、發(fā)涼,骨掃描顯示鈣攝入降低，X線平片顯示嚴(yán)重脫鈣特殊問(wèn)題的康復(fù)第35頁(yè)第二期（營(yíng)養(yǎng)不良期）：時(shí)間為第一期之后3～6個(gè)月特征為上述癥狀部分緩解，但皮膚和骨出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良改變。骨掃描正常，X線平片正?；蚵晕⒚撯}。特殊問(wèn)題的康復(fù)第36頁(yè)第三期(萎縮期)：大約在起病后1年發(fā)生特征為逐步出現(xiàn)顯著皮膚、肌肉和骨萎縮，并伴有痙攣。特殊問(wèn)題的康復(fù)第37頁(yè)3期之間可相互重合較晚期被認(rèn)為是不可逆廢用而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)功效障礙階段分期預(yù)示把握CRPS最正確治療時(shí)機(jī)特殊問(wèn)題的康復(fù)第38頁(yè)三、康復(fù)評(píng)定無(wú)特殊試驗(yàn)和專題評(píng)定方法評(píng)定疼痛強(qiáng)度全身感覺(jué)和功效血管或神經(jīng)病學(xué)檢驗(yàn)特殊問(wèn)題的康復(fù)第39頁(yè)感覺(jué)測(cè)試運(yùn)動(dòng)測(cè)試自主神經(jīng)測(cè)試營(yíng)養(yǎng)機(jī)能障礙測(cè)試特殊問(wèn)題的康復(fù)第40頁(yè)肢體X線攝片、MRI。藥品對(duì)照試驗(yàn)。局部麻藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯。局麻藥外周神經(jīng)阻滯可有區(qū)分Ⅰ型、Ⅱ型。特殊問(wèn)題的康復(fù)第41頁(yè)

四、康復(fù)治療CRPS治療較困難治療目標(biāo)：緩解疼痛、恢復(fù)功效。綜合療法：物理治療、藥品治療、神經(jīng)調(diào)整、心理治療。CRPSI型和CRPSII型治療方法類似。特殊問(wèn)題的康復(fù)第42頁(yè)物理療法運(yùn)動(dòng)治療冷熱交替浸泡漸進(jìn)性皮膚揉擦輔助患者增加肢體靈活性和力量訓(xùn)練特殊問(wèn)題的康復(fù)第43頁(yè)1.物理治療超短波脈沖短波磁療毫米波超聲波半導(dǎo)體激光熱療或冷療蠟療特殊問(wèn)題的康復(fù)第44頁(yè)氣體壓力肢體循環(huán)儀治療波浪浴或漩渦浴超聲波治療半導(dǎo)體激光治療經(jīng)皮神經(jīng)電刺激摩擦與針灸經(jīng)絡(luò)治療特殊問(wèn)題的康復(fù)第45頁(yè)2.運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)在早期采取水腫控制牽張訓(xùn)練增強(qiáng)肌力訓(xùn)練特殊問(wèn)題的康復(fù)第46頁(yè)使用夾板按摩和壓力療法被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和牽張訓(xùn)練關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌力訓(xùn)練特殊問(wèn)題的康復(fù)第47頁(yè)3.神經(jīng)阻滯治療局部阻滯。阻滯交感神經(jīng)：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯。肌筋膜疼痛扳機(jī)點(diǎn)。重復(fù)封閉對(duì)緩解疼痛無(wú)持久效果者，用手術(shù)性或化學(xué)性交感神經(jīng)切除術(shù)。注射胍乙啶,利血平或溴芐胺。特殊問(wèn)題的康復(fù)第48頁(yè)哌唑嗪，天天總量1～8mg,分次口服。苯氧芐胺，天天總量40～120mg,分次口服硝苯吡啶，口服10～30mg,每日3次。強(qiáng)松,天天口服總量為60～80mg，2～4周內(nèi)逐步減藥至停藥。三環(huán)抗抑郁劑,抗驚厥劑、神經(jīng)病變性疼痛藥品。阿片類鎮(zhèn)痛劑。特殊問(wèn)題的康復(fù)第49頁(yè)4.神經(jīng)調(diào)整

植入裝置如脊髓刺激器5.神經(jīng)切除治療慎重選擇外科或化學(xué)性交感神經(jīng)切除交感神經(jīng)節(jié)射頻切除方法撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)明確交感維持性疼痛診療特殊問(wèn)題的康復(fù)第50頁(yè)6.藥品治療⑴非甾體類藥:NSAIDs應(yīng)用最廣泛CRPS早期，炎性反應(yīng)應(yīng)用NSAIDs⑵抗驚厥藥與三環(huán)類抗抑郁藥相類似對(duì)疼痛有效特殊問(wèn)題的康復(fù)第51頁(yè)⑶三環(huán)類抗抑郁藥抗焦慮、抗抑郁藥品三環(huán)類抗抑郁藥⑷其它骨再吸收強(qiáng)抑制劑靜脈溴芐胺、酮色林、酚妥拉明、利多卡因、降鈣素?？菇M胺藥、辣椒素、α-阻滯劑、α2-拮抗劑必須注意不良反應(yīng)。特殊問(wèn)題的康復(fù)第52頁(yè)7.手術(shù)治療交感神經(jīng)切除術(shù)損傷外周神經(jīng)再吻合或移植神經(jīng)部分切除術(shù)8.心理學(xué)治療心理治療IASP提議病程>2個(gè)月CRPS病人應(yīng)接收心理評(píng)定特殊問(wèn)題的康復(fù)第53頁(yè)9.其它治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)會(huì)針灸穴位治療推拿特殊問(wèn)題的康復(fù)第54頁(yè)第三節(jié)

骨化性肌炎康復(fù)特殊問(wèn)題的康復(fù)第55頁(yè)一、概述

定義骨化性肌炎(myositisossificans)又稱異位骨化癥(heterotopicossification)或異位骨化(ectopicossification)。其特征為關(guān)節(jié)附近正常軟組織內(nèi)有新骨形成。特殊問(wèn)題的康復(fù)第56頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)理不明確，有三種學(xué)說(shuō)：①血腫骨化②纖維組織轉(zhuǎn)化③骨膜生骨病因和發(fā)病機(jī)理局部重復(fù)創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷特殊問(wèn)題的康復(fù)第57頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)理不明確，有三種學(xué)說(shuō)：①血腫骨化②纖維組織轉(zhuǎn)化③骨膜生骨病因和發(fā)病機(jī)理①局部重復(fù)創(chuàng)傷②中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷特殊問(wèn)題的康復(fù)第58頁(yè)二、臨床特點(diǎn)(一)分類3種類型1.不足骨化性肌炎外傷、骨折或手術(shù)暴力手法診療：疼痛、發(fā)燒、紅腫，逐步出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限血清堿性磷酸酶能夠升高三相核素骨掃描

特殊問(wèn)題的康復(fù)第59頁(yè)2.骨膜性骨化性肌炎是鄰近骨膜新骨形成多見(jiàn)于脊柱和股骨.如后縱韌帶骨化特殊問(wèn)題的康復(fù)第60頁(yè)3.進(jìn)行性骨化性肌炎病因不清多見(jiàn)于青少年骨骼肌和結(jié)締組織內(nèi)鈣化影響脊柱和四肢話動(dòng)，致殘率病程為進(jìn)行性特殊問(wèn)題的康復(fù)第61頁(yè)(三)臨床分期第一期(即傷后1～2周)：局部軟組織炎癥反應(yīng)，腫脹連續(xù)不減，皮膚潮紅，溫高，壓痛。腫塊、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度減小，血腫中堿性磷酸酶高。特殊問(wèn)題的康復(fù)第62頁(yè)第二期(>2周)：骨化進(jìn)行期局部腫脹有消減、僵硬感X線能顯示局部組織陰影第三期：骨化靜止期軟組織僵硬X線片顯示骨化近成熟關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到限制特殊問(wèn)題的康復(fù)第63頁(yè)(四)癥狀與體征創(chuàng)傷關(guān)節(jié)部位局部手術(shù)創(chuàng)傷較重，血腫較重部位強(qiáng)制性被動(dòng)活動(dòng)部位多以屈肘肌、股四頭肌和股內(nèi)收肌特殊問(wèn)題的康復(fù)第64頁(yè)成熟期診療主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限特殊問(wèn)題的康復(fù)第65頁(yè)（五)X線片檢驗(yàn)軟組織密度增高鄰近骨骨膜反應(yīng)高密度云霧狀鈣化新生骨像特殊問(wèn)題的康復(fù)第66頁(yè)（六）同位素骨掃描（七）CT檢驗(yàn)（八）診療創(chuàng)傷病史肌肉有硬性腫塊，局部壓痛關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小X線片、同位素骨掃描、CT檢驗(yàn)特殊問(wèn)題的康復(fù)第67頁(yè)三、康復(fù)評(píng)定(一)X線片確定骨化范圍及程度作為主要依據(jù)。X線Hemblem分級(jí)法：

Ⅰ級(jí)異位骨累及患病區(qū)范圍不超出1/3。

Ⅱ級(jí)受累范圍在1/3～2/3之間。

Ⅲ級(jí)受累范圍超出2/3，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。(二)疼痛程度評(píng)定VAS評(píng)分、疼痛評(píng)分量表特殊問(wèn)題的康復(fù)第68頁(yè)（三）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（四）臨床檢驗(yàn)查體、損傷病史、局部癥狀特殊問(wèn)題的康復(fù)第69頁(yè)四、康復(fù)治療(一)手術(shù)治療適應(yīng)證①關(guān)節(jié)功效障礙顯著。②無(wú)關(guān)節(jié)功效障礙，但疼痛癥狀顯著，嚴(yán)重影響工作和生活。③有前臂或手神經(jīng)損傷或卡壓癥狀。④與骨腫瘤，尤其是惡性腫瘤難以判別者。

特殊問(wèn)題的康復(fù)第70頁(yè)(二)手術(shù)治療注意事項(xiàng)①?gòu)氐浊谐腔瘔K，周圍薄層纖維瘢痕組織。②銳性剝離，降低挫傷。③嚴(yán)格止血。④手術(shù)結(jié)束前，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。⑤手術(shù)時(shí)機(jī)通常在骨化成熟靜止期。特殊問(wèn)題的康復(fù)第71頁(yè)(三)康復(fù)治療1.運(yùn)動(dòng)療法有效地預(yù)防骨化肌炎切忌粗暴運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練無(wú)痛范圍內(nèi)漸進(jìn)性活動(dòng)度與肌力訓(xùn)練特殊問(wèn)題的康復(fù)第72頁(yè)2.物理治療超短波蠟療磁場(chǎng)療法毫米波冷敷

特殊問(wèn)題的康復(fù)第73頁(yè)第四節(jié)

骨不連康復(fù)特殊問(wèn)題的康復(fù)第74頁(yè)一、概述骨不連（nonunion）定義：骨折修復(fù)正常愈合過(guò)程終止，骨折處不能發(fā)生骨性連接者稱為骨不連。通常指在骨折后8個(gè)月未愈合者。發(fā)生率約為5%～10%。骨延遲愈合（delayedunion）、骨折不愈合（fracturenonunion）。特殊問(wèn)題的康復(fù)第75頁(yè)常見(jiàn)原因?yàn)楣钦壑委煏r(shí)未恢復(fù)骨折部位骨骼連續(xù)性和力學(xué)完整性康復(fù)治療失控或指導(dǎo)失誤治療中給予“超前”康復(fù)步驟特殊問(wèn)題的康復(fù)第76頁(yè)骨折延遲愈合指骨折在正常愈合所需時(shí)間，即4個(gè)月內(nèi)仍未愈合。因血液循環(huán)較差，外傷破壞較大。仍有骨折端異?；顒?dòng)度。包括生物力學(xué)、各種細(xì)胞因子、基因及個(gè)體情況、藥品。特殊問(wèn)題的康復(fù)第77頁(yè)骨不連是骨折手術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥治療上較為棘手最終功效恢復(fù)程度與康復(fù)治療親密相關(guān)特殊問(wèn)題的康復(fù)第78頁(yè)二、臨床特點(diǎn)(一)影響骨愈合原因生物學(xué)原因：即骨痂形成障礙，骨痂鈣化障礙，異常分化，骨改建異常，骨塑型異常和力學(xué)。力學(xué)原因：骨折后過(guò)多、過(guò)少負(fù)荷。特殊問(wèn)題的康復(fù)第79頁(yè)創(chuàng)傷：直接暴力損傷、骨膜損傷或缺損、軟組織完整性、多段骨折。感染：影響骨折周圍組織血運(yùn)。固定問(wèn)題：骨折端固定方法不妥。軟組織損傷：骨折端間有軟組織嵌入、骨質(zhì)缺損。特殊問(wèn)題的康復(fù)第80頁(yè)(二)分類

肥大性骨不連(hypertrophicnonunion)：骨折斷端血供良好，局部顯示大量骨癡形成。營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連(malnourishednonunion)，生物力學(xué)原因使骨折端接觸過(guò)少。特殊問(wèn)題的康復(fù)第81頁(yè)萎縮性骨不連(atrophicnonunion)：骨斷端硬化改變或者骨質(zhì)降低。感染性骨不連(infectednonunion)是骨不連中最難處理一個(gè)形式。滑膜性假關(guān)節(jié)(synovialpseudarthrosis)髓腔被滑膜樣組織封閉，形成假關(guān)節(jié)囊。特殊問(wèn)題的康復(fù)第82頁(yè)（三）診斷骨折端有異?；顒?dòng)、疼痛、畸形與肌萎縮骨傳導(dǎo)音降低癥狀與體征X線片檢驗(yàn)示骨折端有間隙、骨折端硬化骨髓腔造影技早期診療高分辨率CT也可用于骨不連早期診療特殊問(wèn)題的康復(fù)第83頁(yè)三、康復(fù)評(píng)定骨折愈合分為三期:血腫機(jī)化期原始骨痂形成期骨痂塑性期特殊問(wèn)題的康復(fù)第84頁(yè)⑴一期愈合：一期愈合指是在骨折端間隙極為微小時(shí)，新生哈氏系統(tǒng)可由一個(gè)骨折端直接進(jìn)入另一個(gè)骨折端。直接由軟骨內(nèi)骨化完成骨愈合，以后極少需要塑形。特殊問(wèn)題的康復(fù)第85頁(yè)在松質(zhì)骨線形骨折，當(dāng)骨折斷端穩(wěn)定，對(duì)合好，無(wú)移位時(shí)，不附加機(jī)械性固定就能愈合。特殊問(wèn)題的康復(fù)第86頁(yè)⑵二期愈合：二期愈合方式為間接性即在骨折端無(wú)接觸或間隙較大情況下，預(yù)先形成含成骨組織肉芽組織和暫時(shí)性骨痂永久性愈合特殊問(wèn)題的康復(fù)第87頁(yè)⑶臨床愈合：指是局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛，無(wú)反常活動(dòng)X線片顯示骨折線含糊，有連續(xù)性骨痂經(jīng)過(guò)骨折線外固定解除后傷肢能滿足以下要求①上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。②下肢能不扶拐杖在平地連續(xù)性走3分鐘,并不少于30步。連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。特殊問(wèn)題的康復(fù)第88頁(yè)⑷骨折牢靠愈合：指骨折端被牢靠板狀骨代替。X線片顯示出骨折線完全消失，愈合牢靠，承受應(yīng)力時(shí)無(wú)疼痛。特殊問(wèn)題的康復(fù)第89頁(yè)四、康復(fù)治療骨不連康復(fù)治療最終目標(biāo)：①準(zhǔn)確復(fù)位，閉合斷端間隙，固定可靠。②充分植骨，或誘導(dǎo)成骨，促進(jìn)斷端血運(yùn)重建。確保骨折愈合過(guò)程順利。③糾正畸形，消除感染，物理治療促進(jìn)骨折端愈合，經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最終恢復(fù)功效。特殊問(wèn)題的康復(fù)第90頁(yè)

康復(fù)治療主要針對(duì)促進(jìn)骨折愈合，增強(qiáng)和恢復(fù)正常功效為目標(biāo)。采取物理治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合方式，如植入性直流電刺激、非侵入性誘發(fā)或電感偶聯(lián)刺激、低頻超聲有促進(jìn)新鮮骨折愈合作用，功效性低負(fù)荷訓(xùn)練，有利于到達(dá)治療目標(biāo)。特殊問(wèn)題的康復(fù)第91頁(yè)1.骨折復(fù)位與固定⑴對(duì)骨折端對(duì)位不良者需要做深入處理。⑵骨折端對(duì)位良好，若有軟組織間隔在斷端時(shí)，無(wú)須做廣泛切除，要保留主要骨折塊骨膜、骨痂和纖維組織，保護(hù)骨折端血液供給和對(duì)合部位穩(wěn)定性，采取植骨使骨折端連接后骨折端之間纖維組織和骨痂骨化。特殊問(wèn)題的康復(fù)第92頁(yè)⑶大多數(shù)長(zhǎng)骨移位型骨不連應(yīng)用鋼板固定，切開(kāi)復(fù)位、植骨及帶鎖鋼板固定手術(shù)可提升骨不連療效。特殊問(wèn)題的康復(fù)第93頁(yè)⑷外固定架治療：外固定架在治療骨不連中是非常有效方法，尤其是在伴有骨缺損、短縮或畸形時(shí)。外固定架可作為暫時(shí)或最終固定方法，其優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)創(chuàng)傷較小，不干擾骨不連處周圍軟組織，能糾正畸形并提供穩(wěn)定外固定。聯(lián)合使用外固定架和植骨有很好臨床治療效果。特殊問(wèn)題的康復(fù)第94頁(yè)⑸內(nèi)固定治療:其標(biāo)準(zhǔn)同急性骨折治療，治療骨不連內(nèi)固定應(yīng)足夠穩(wěn)定。髓內(nèi)釘固定主要用于長(zhǎng)骨骨干骨不連。動(dòng)力型帶鎖髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性允許負(fù)重，產(chǎn)生軸向壓縮及增加骨膜血供，這些都是促進(jìn)骨連接主要原因。以前或當(dāng)初存在感染是應(yīng)用髓內(nèi)針固定主要禁忌證。特殊問(wèn)題的康復(fù)第95頁(yè)⑹植骨：治療骨不連最慣用方法是植骨。骨起源多用自體骨、異體骨、人工合成骨替換物等。自體骨是最好材料，含有成骨、骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)特征，同時(shí)又含有原始成骨細(xì)胞，是一個(gè)理想非結(jié)構(gòu)性植骨材料。在自體骨不夠或無(wú)法獲取時(shí)，可用新鮮或冷凍同種異體骨或陶瓷骨，陶瓷骨含有骨傳導(dǎo)特征，可防止供區(qū)并發(fā)癥問(wèn)題，但脆性太大，缺乏彈性。特殊問(wèn)題的康復(fù)第96頁(yè)

顆粒陶瓷也可與骨髓混合以增加骨原細(xì)胞，或與有限松質(zhì)骨混合使用，以提升其成骨活性。植骨時(shí)必須去除骨折端瘢痕組織，松解骨折端，盡可能保留其上附著軟組織，切去萎縮斷端，去除髓腔內(nèi)纖維組織，使斷端緊密對(duì)合。顯微外科和血管吻合技術(shù)進(jìn)步，采取帶血管蒂游離排骨段植骨方法，也有很好治療效果。特殊問(wèn)題的康復(fù)第97頁(yè)2.超聲治療

超聲治療被認(rèn)為是一個(gè)有效治療方法。應(yīng)用超聲治療作用骨不連，是利用超聲三種效應(yīng)：機(jī)械效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)和理化效應(yīng)。超聲是一個(gè)機(jī)械能，以聲波形式經(jīng)過(guò)生物組織傳遞。治療用超聲頻率為1.0～1.5MHz，骨折部位強(qiáng)度普通在1-300W/C㎡,低強(qiáng)度脈沖超聲1-50mW/C㎡，每次治療時(shí)間20min。特殊問(wèn)題的康復(fù)第98頁(yè)

超聲能夠促進(jìn)鈣離子與正在分化中軟骨細(xì)胞結(jié)合，能夠改變細(xì)胞膜通透性，影響細(xì)胞代謝，影響細(xì)胞內(nèi)基因表示，促進(jìn)骨折部位各種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞活性，促進(jìn)軟骨及骨形成。特殊問(wèn)題的康復(fù)第99頁(yè)

超聲溫?zé)嶙饔迷黾庸钦鄄课缓椭車M織血液循環(huán)，可在組織中產(chǎn)生相當(dāng)高熱量，促進(jìn)血管生成，促進(jìn)骨折部位血流增加，含有影響骨骼形態(tài)學(xué)能力，有利于骨折愈合。特殊問(wèn)題的康復(fù)第100頁(yè)3.電刺激和電磁刺激治療電刺激和電磁刺激治療對(duì)骨生長(zhǎng)含有促進(jìn)作用。通慣用于骨折間隙小于0.5cm，若是骨折端間隙>1.0cm者不適合采取電磁刺激療法。慣用方法有3種:①植入性骨生長(zhǎng)刺激器，需要植人電極，經(jīng)皮或皮下植入直流電極；②半植入性骨生長(zhǎng)刺激器，要在皮下埋入多個(gè)電極。③非植入性骨生長(zhǎng)刺激器，經(jīng)過(guò)特殊問(wèn)題的康復(fù)第101頁(yè)電導(dǎo)或電感偶聯(lián)刺激。直接將電極放置于肢體相向?qū)γ?，圍繞肢體產(chǎn)生脈沖電磁場(chǎng)，在骨折愈合部位產(chǎn)生電磁效應(yīng)。早期使用電磁治療，有利于促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激骨修復(fù)和局部組織生長(zhǎng)。特殊問(wèn)題的康復(fù)第102頁(yè)4.震波（shockwave,SW）治療又稱為沖擊波治療。研究發(fā)覺(jué)，體外震波治療3周后骨皮質(zhì)骨厚度變厚，骨小梁、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，成骨細(xì)胞功效活動(dòng)性顯著增強(qiáng)，從而有效促進(jìn)骨折修復(fù)愈合。該方法優(yōu)良率為75.7%，并推薦作為骨不連或骨折延遲愈合首選方法。