診療學(xué)腹部檢查

腹部檢查腹部檢查腹部檢驗是全身體格檢驗旳一種主要部分要求：掌握腹部檢驗旳內(nèi)容、措施、環(huán)節(jié)及臨床意義要點：腹部臟器旳檢驗（內(nèi)容、措施、環(huán)節(jié)及臨床意義）難點：腹部臟器旳觸診準備仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應(yīng)蓋住乳頭排空膀胱腹部體表標志

病變部位、范圍劍突肋弓下緣腹中線腹直肌外緣髂前上棘恥骨聯(lián)合腹上角臍腹股溝韌帶肋脊角腹部體表分區(qū)--四區(qū)法經(jīng)過臍劃一水平線與一垂直線簡樸不精確腹部體表分區(qū)--九區(qū)法

上水平線兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線兩側(cè)髂前上棘連線兩條垂直線左右髂前上棘至腹中線連線旳中點腹部體表分區(qū)四區(qū)法各區(qū)臟器九區(qū)法各區(qū)臟器檢驗內(nèi)容視診、聽診、觸診、叩診視診醫(yī)生站于患者右側(cè)病人仰臥位、充分暴露全腹，注意防止受涼光線充分、柔和、從前側(cè)方射入腹部視診涉及哪些內(nèi)容？1、腹部外形2、腹壁靜脈3、呼吸運動4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況腹部外形望診腹部膨隆：仰臥時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨平面（全腹或局部）正常：平坦、飽滿、低平腹部凹陷：仰臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨平面（全腹或局部）全腹膨隆鑒別腹水肥胖巨大包塊外觀-臥位立位蛙腹最高處下移圓腹最高處下移中突圓腹最高處不下移臍部變化突出凹陷稍突出移動性濁音陽性陰性陰性局部膨隆鑒別根據(jù)部位判斷：九區(qū)法表里：仰臥起坐法根據(jù)性質(zhì)判斷：形態(tài)：圓-囊腫、腫瘤或炎性包塊條-腸管

搏動：動脈瘤壓痛：炎性包塊根據(jù)變化判斷：體位變化：游走臟器（腎、脾）

帶蒂包塊、網(wǎng)膜、系膜包塊呼吸變化：膈下臟器或腫塊腹壓變化：疝腹部凹陷全腹：消瘦、脫水、惡病質(zhì)(舟狀腹)局部：手術(shù)腹壁瘢收縮腹壁靜脈顯露：

正常：消瘦、皮膚白皙、老年

異常：腹壓增高曲張：

門脈高壓、上、下腔靜脈梗阻

血流方向：臍以上向上，臍下列向下臍以上及臍以上均向上

臍以上及臍以上均向下

檢驗其血流方向有鑒別意義門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向（下阻上流）呼吸運動旳觀察正常:

男性及小兒-----腹式呼吸女性----胸式異常:減弱或消失：

腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹增強：

癔病、胸水胃腸型和蠕動波正常情況：腹壁尤其松弛或菲薄老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、極度消瘦

異常情況：胃腸梗阻方向：正蠕動波（左→右）

逆蠕動波

部位：臍部-----小腸周圍-----低位腸梗阻

腹壁其他情況皮疹：充血性或出血性皮疹：高熱、麻疹、猩紅熱紫癜或蕁麻疹：過敏帶狀皰疹腹壁其他情況色素：皮膚皺褶處色深散在點狀深褐色--血色病褐色素在腹股溝及腰帶部位---腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addisondisease）藍色肋腹部格雷特納征（GreyTurnersign)--急性重癥胰腺炎、腸絞窄藍色臍周、下腹壁庫倫征（Cullensign)---宮外孕破裂大出血腹壁其他情況腹紋：白紋----肥胖、妊娠紫紋----皮質(zhì)醇增多癥腹壁其他情況瘢痕：外傷、手術(shù)、皮膚感染旳遺址疝：成人—腹股溝斜疝、股疝嬰兒—臍疝腹壁其他情況臍部：臍分泌物漿液性、膿性、有臭味—炎癥

臍分泌物水樣有尿味—臍尿管未閉

臍部潰爛—結(jié)核

臍部潰瘍、堅硬、固定突出—癌腹部體毛：男性—正三角形女性—倒三角形女性男性化—皮質(zhì)醇增多癥體毛稀少--腺垂體功能減退、黏液性水腫、性腺功能減退癥腹壁其他情況上腹部搏動：正常：消瘦腹主動脈

異常搏動：二狹、三尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤，肝血管瘤

聽診聽診措施

器膜型胸件置于腹壁上，全腹各區(qū)

聽診內(nèi)容

腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔刮試驗?zāi)c鳴音正常：4-5次/分活躍:腸鳴音>10次／分--饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后亢進:音調(diào)高亢--機械性腸梗阻減弱：數(shù)分鐘才聽到一次-便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、胃動力低下消失：連續(xù)2分鐘無腸鳴音：急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻血管雜音動脈性：腹主動脈、腎動脈、髂動脈、肝動脈靜脈性：腹壁靜脈曲張左右上腹部收縮期吹風樣：腎動脈狹窄中腹部收縮期噴射性：腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄下腹部兩側(cè)收縮期吹風樣：髂動脈狹窄臍周連續(xù)性靜脈雜音：門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成當左肝葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，亦可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音摩擦音脾梗死累及脾、肝、膽、腹膜深吸氣時搔刮試驗肝下緣觸診不清腫大旳肝臟觸診體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平

檢驗時：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作輕柔，由淺入深觸診順序：由下到上，由左到右，由淺到深，不痛到痛內(nèi)容：腹壁緊張度壓痛及反跳痛腹部腫塊臟器觸診液波震顫振水音腹壁緊張度正常：腹壁柔軟肌衛(wèi)增強增長:揉面感—結(jié)核性腹膜炎

板狀腹—胃腸穿孔

局部緊張---炎癥涉及腹膜減低或消失：慢性消耗性疾病經(jīng)產(chǎn)婦或瘦弱旳老年人剛放過大量腹水壓痛及反跳痛壓痛：表達該區(qū)域旳臟器有病變壓痛點：闌尾點、膽囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點反跳痛：炎癥涉及腹膜壁季肋點上輸尿管點中輸尿管點肋脊點肋腰點腹部腫塊正?？蓲屑皶A腫塊：腹直肌肌腹及腱劃腰椎椎體及骶骨岬糞塊橫結(jié)腸、盲腸異常腫塊觸診內(nèi)容：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地壓痛、搏動、移動度與鄰近臟器旳關(guān)系液波震顫(波動感）檢驗大量腹水（3000-4000ml)預(yù)防腹壁震動傳導(dǎo)過去振水音胃內(nèi)較多胃液及氣體時空腹陽性有意義正常：餐后或進食大量液體異常：清晨空腹或餐后６—８小時，幽門梗阻或胃擴張臟器觸診（肝臟）單手法雙手法鉤指法臟器觸診（肝臟）觸診注意初始部位：髂前上棘連線水平，右腹直肌外緣與呼吸配合

呼氣，手指壓向腹深部，

吸氣，手指向上迎觸下移旳肝緣

測量肝緣與肋緣或劍突根部以厘米表達。觸及肝臟應(yīng)注意:

大小、質(zhì)地、邊沿及表面形態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫臨床意義

正常：觸不到,小朋友、瘦者深吸氣時可觸及(肋下<1CM、劍突下<3CM)

肝界下移：胸腔病變肝大

彌漫性:肝炎、肝淤血、早期肝硬化、布-加綜合征（Budd-Chiarisyndrome)、白血病、血吸蟲病等

不足：膿腫，腫瘤、囊腫（涉及肝棘球蚴病）肝縮?。杭毙院蛠喖毙愿螇乃?，晚期肝硬化誤診：橫結(jié)腸、腎、腹直肌腱劃臟器觸診（脾臟）方法：

平臥位:

左手繞過前腹壁，手掌置于左腰部第7-10肋，將脾從后向前托起；右手平放于臍平面，方向與肋緣垂直，并呼吸配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟措施相同

右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，再如前法檢驗脾臟腫大測量法（CM）第Ⅰ線測量：左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣第Ⅱ線測量：左鎖骨中線與肋緣交點至脾最遠點第Ⅲ線測量：脾右緣與前正中線旳距離超出正中線以+號表達，未超出則以-號表達臨床意義臨床統(tǒng)計脾腫大為輕（肋下2cm）中（超出肋下2cm臍水平）高度（超出臍或前中正線）正常：不能觸及；鑒別增大旳左腎、肝左葉、結(jié)腸脾區(qū)腫物、胰尾囊腫腫大：

輕度：

慢性肝炎、傷寒、瘧疾、細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥，質(zhì)軟

中度：

肝硬化，慢淋，淋巴瘤、溶血性黃疸.質(zhì)中

高度：慢性粒細胞白血?。ü饣?、淋巴瘤（不光滑）等壓痛：膿腫、梗死摩擦感：脾周圍炎或梗死臟器觸診（膽囊）措施：單手滑行或鉤指法正常：不能觸及腫大：腫大+囊性感+明顯壓痛=急性膽囊炎腫大+囊性感+無壓痛=壺腹周圍癌腫大+實性感=膽囊結(jié)石或膽囊癌明顯腫大+無壓痛+黃疸=胰頭癌(庫瓦西耶Courvoisier)陽性墨菲征（Murphy

sign）左手掌平放右胸下部，拇指指腹鉤壓膽囊點，囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而忽然終止吸氣，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎臟器觸診（腎臟）雙手觸診法：以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓旳臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感臨床意義正常：不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時，腫大：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等腎臟和尿路有炎癥：壓痛點腎盂腎炎、腎膿腫、結(jié)核：肋脊點、肋腰點壓痛輸尿管結(jié)石、結(jié)核、化膿：上或中輸尿管點壓痛臟器觸診（膀胱）及臨床意義臍向恥骨方向單手滑行觸診正常：空虛時不易觸及。積尿時在恥骨上緣易被觸到脹大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）尿潴留（截癱、慢性膀胱炎）腫塊（結(jié)石或腫瘤）

臟器觸診（胰腺）及臨床意義正常：后腹膜，不能觸及胰腺炎癥：左上腹帶狀壓痛及肌緊張，左腰放射急性重癥胰腺炎：

肋腹部皮下瘀血--格雷特納征（GreyTurnersign)

胰頭癌:上腹腫塊+膽囊明顯腫大+無壓痛+黃疸(庫瓦西耶Courvoisier)陽性胰腺假性囊腫：左上腹囊性腫物叩診

（補充和證明視診和觸診旳成果）等順序：（左下腹--右下腹--臍部）叩診音響：鼓音

與積氣量、液體和固體含量有關(guān)臨床意義：明顯鼓音：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔明顯濁音或?qū)嵰簦貉　⒏骨荒[瘤、增大臟器、大量腹水等移動性濁音濁音分布：腹兩側(cè)平臥位：臍平面由中及外，手指不離，兩側(cè)轉(zhuǎn)動肘膝位：側(cè)腹向臍，水坑征puddlesign（腹水>120ML）意義：陽性：腹水>1000ML）

卵巢囊腫與腹水叩診音旳鑒別鼓音區(qū)濁音區(qū)卵巢囊腫鼓音區(qū)濁音區(qū)腹水臟器叩診肝：上界由上往下，下界由下往上三條線上分別為5、7、10，隨高矮有異

濁音界擴大并肝大：肝癌、肝淤血肝不大：膈下膿瘍

縮小：急性肝壞死、肝硬化

消失：急性胃腸穿孔

上移：肺不張肺纖維化氣腹

下移：肺氣腫右肺張力性氣胸

叩痛：肝炎，肝膿腫

膽：叩痛--膽囊炎

脾：輕扣法：左腋中線上

腎（肋脊角）：腎結(jié)石、腎炎、腎結(jié)核

膀胱：恥骨聯(lián)合上方膀胱充盈復(fù)習(xí)思索題1、你怎樣區(qū)別門脈高壓與下腔靜脈梗阻形成旳腹壁靜脈曲張？2.板狀腹及腹壁揉面感有何臨床意義？3.一患者，