缺血性卒中的風(fēng)險評估與干預(yù)策略演示文稿

缺血性卒中的風(fēng)險評估與干預(yù)策略演示文稿目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023（優(yōu)選）缺血性卒中的風(fēng)險評估與干預(yù)策略目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023內(nèi)容缺血性卒中的(復(fù)發(fā))風(fēng)險分層與評估缺血性卒中的干預(yù)策略

1.缺血性卒中的早期干預(yù)方案2.缺血性卒中長期二級預(yù)防方案

目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023“INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)?！?0個可控危險因素解釋了90%卒中風(fēng)險Lancet2010:376;112–23危險因素風(fēng)險比（99%CI）高血壓34.6%(30.4–39.1)吸煙18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)飲食18.8%(11.2–29.7)體力活動28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理因素4.6%(2.1–9.6)心源性因素6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.7–37.1)卒中風(fēng)險(危險因素)目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023缺血性卒中的短期風(fēng)險評估-ABCD評分ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年齡>60歲111血壓SBP>140或DBP>90mmHg111臨床癥狀單側(cè)無力222不伴無力的言語障礙111癥狀持續(xù)時間>60min22210-59min111糖尿病有111雙重TIA（7d）有-22影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄≥50%--2DWI檢查出現(xiàn)高信號--2總分0-70-90-13

ABCD評分系統(tǒng)是臨床最常用的TIA危險分層工具，主要用于預(yù)測短期內(nèi)卒中風(fēng)險；對于發(fā)病2-7天內(nèi)的TIA患者，若ABCD2評分≥3分，建議盡快收入院。LancetNeurol.2010;9:1060-1069目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023ABCD2與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險Lancet.2007;369:283-292缺血性卒中的短期風(fēng)險評估-ABCD評分目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023缺血性卒中的長期風(fēng)險評估-ESSEN評分ESSEN評分主要針對血管危險因素，無ABCD評分系統(tǒng)的癥狀持續(xù)時間，所以對短期危險性預(yù)測價值不大，主要用于腦卒中的長期危險評估TIA就診門急診接診影像檢查、風(fēng)險評估(ABCD評分)入院治療出院出院前ESSEN評分目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023Essen卒中風(fēng)險評分量表（EssenStrokeRiskScore，ESRS）是一個簡便、易于臨床操作的9分量表，已在大量卒中人群中證實(shí)ESRS對于卒中再發(fā)和復(fù)合心血管事件的發(fā)生具有有效、可行的預(yù)測價值。因此，ESRS可以預(yù)測卒中患者的卒中或復(fù)合心血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險；評估患者危險分層并指導(dǎo)用藥。ESRS是目前少數(shù)基于缺血性卒中人群判斷卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測工具之一，是一個簡便易于臨床操作的9分量表。Essen卒中風(fēng)險評分量表缺血性卒中的長期風(fēng)險評估-ESSEN評分目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023ESRS可以很好的合理預(yù)測卒中和復(fù)合心血管事件的發(fā)生，不論是相對穩(wěn)定的門診就診的缺血性卒中患者，還是住院治療的急性缺血性卒中患者，均證實(shí)其有效、可行的預(yù)測價值，可用于研究人群和個體患者的風(fēng)險分層。研究顯示ESRS3～6分者為高度風(fēng)險，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為7％～9％左右，6分以上者為極高度風(fēng)險，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)11％[9]。德國一項前瞻性觀察隊列研究－缺血性卒中的系統(tǒng)性風(fēng)險評分評價（SCALA研究）對85家卒中單元的852例急性缺血性卒中/TIA入院患者進(jìn)行了ESRS評估，平均隨訪17.5個月后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那些ESRS≥3分的患者再發(fā)卒中或心血管死亡的風(fēng)險顯著高于ESRS＜3分的患者，并且事件發(fā)生率逐月升高，提示對于ESRS≥3分的高?；颊邞?yīng)該給予更強(qiáng)化的二級預(yù)防治療策略。Essen卒中風(fēng)險評分量表缺血性卒中的長期風(fēng)險評估-ESSEN評分目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;比值比:1.86,CI0.91-3.80

Essen卒中風(fēng)險評分<3與≥3患者的卒中再發(fā)事件比較12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920MonthsafteradmissionEssenRiskScore<3≥3%Essen卒中風(fēng)險評分量表ESRS≥3分的患者其卒中再發(fā)事件的發(fā)生率逐月升高，ESRS評分3患者的再發(fā)風(fēng)險是<3患者的一倍，這提示ESRS≥3分的高?；颊邞?yīng)該給予更強(qiáng)化的二級預(yù)防治療策略。缺血性卒中的長期風(fēng)險評估-ESSEN評分目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023Essen卒中危險評分（ESRS）危險因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡65－75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管?。ǔ募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病1吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1JNNP2008;(6)目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023Essen評分應(yīng)用0123456789極高危高危：卒中危險4％低危：卒中危險<4％JNNP2008;(6)目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023房顫患者卒中危險分層:CHADS2計分(NVAF)AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+11112危險因素記分近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIAStrokeCHADS2≥1華法令CHADS2計分

年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870風(fēng)險分層缺血性卒中的長期風(fēng)險評估-CHADS2評分目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023房顫患者卒中危險分層:CHA2DS2VASC計分(新評分系統(tǒng))CHADS2積分[心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（2分）]對房顫患者卒中和血栓栓塞進(jìn)行危險評分，該評分系統(tǒng)簡單易記，但并不包括所有已知的卒中危險因素。2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）新指南提出了新的評分系統(tǒng)―CHA2DS2VASC積分，其在CHADS2積分的基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為2分，同時增加了血管疾病、年齡65-74歲、性別（女性）等3個危險因素，最高積分為9分。一項研究（EruoHeartSurveyforAF）對1084例房顫患者的血栓風(fēng)險通過新舊評分系統(tǒng)進(jìn)行評估后，驗證了新評分系統(tǒng)的預(yù)測價值更高。風(fēng)險分層缺血性卒中的長期風(fēng)險評估-CHADS2評分目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023HAS-BLED評分(新評分系統(tǒng))在對房顫患者進(jìn)行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，2006版指南中僅僅對出血風(fēng)險做了定性分析，如低危、中危、高危等。在歐洲心臟病學(xué)會2010版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險，稱為HAS-BLED評分。出血風(fēng)險評估新標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中的長期風(fēng)險評估-HAS-BLED評分目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治療；CHA2DS2-VASc=1，可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更優(yōu)CHA2DS2-VASc≧2，用抗凝治療HAS-BLED≧3，為高危，要特別注意CHA2DS2VASC計分ANDHAS-BLED評分目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023缺血性卒中的(復(fù)發(fā))風(fēng)險分層缺血性卒中的干預(yù)策略

內(nèi)容1.缺血性卒中的早期干預(yù)方案2.缺血性卒中長期二級預(yù)防方案目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023根據(jù)最新的臨床研究，2013年美國頒布了第4版缺血性卒中急性治療指南JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.急性缺血性卒中的急診期診斷與治療目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023急性缺血性卒中的急診評估及診斷2007年2013年相同2013年修訂2010年中國建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進(jìn)行急診評價（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策√對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）建議使用卒中量表，最好是NIHSS（I類，證據(jù)水平B）√腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度常用量表有：①中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）②NIHSS③斯堪地那維亞腦卒中量表（SSS）（Ⅱ級推薦）建議在初步急診評價時進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化化驗（I類，證據(jù)水平B）建議在初步急診評估時進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化檢驗（I類，證據(jù)水平B）。在使用靜脈rt-PA之前，血糖的測定是必須的。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢驗（Ⅰ級推薦）因為卒中患者心臟病發(fā)病率高，建議查心電圖（I類，證據(jù)水平B）建議給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈rt-PA使用延誤（I類，證據(jù)水平B）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）建議給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗，但不能造成靜脈rtP-A使用延誤（I類，證據(jù)水平C）臨床或其他證據(jù)提示急性心臟病或肺病時可能需要胸部X線檢查（I類，證據(jù)水平B）超急性卒中，在沒有證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部X光檢查的價值不明確。如果要拍，不能造成纖溶酶使用延誤（Ⅱb類，證據(jù)水平B）

2007年建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進(jìn)行急診評價（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評價并做出治療決策建議使用卒中量表，最好是NIHSS（I類，證據(jù)水平B）建議在初步急診評價時進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化化驗（I類，證據(jù)水平B）因為卒中患者心臟病發(fā)病率高，建議查心電圖（I類，證據(jù)水平B）臨床或其他證據(jù)提示急性心臟病或肺病時可能需要胸部X線檢查（I類，證據(jù)水平B）2013年建議在初步急診評估時進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化檢驗（I類，證據(jù)水平B）。在使用靜脈rt-PA之前，血糖的測定是必須的。建議給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈rt-PA使用延誤（I類，證據(jù)水平B）建議給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗，但不能造成靜脈rtP-A使用延誤（I類，證據(jù)水平C）超急性卒中，在沒有證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部X光檢查的價值不明確。如果要拍，不能造成纖溶酶使用延誤（Ⅱb類，證據(jù)水平B）目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023即時輔助檢查:疑似急性缺血性卒中患者的評估

所有患者應(yīng)進(jìn)行平掃腦CT或腦MRI血糖氧飽和度血清電解質(zhì)/腎功心電圖全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)*

心肌缺血標(biāo)志物

凝血酶原時間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）*活化部分凝血激酶時間*急性缺血性卒中的急診評估及診斷目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023針對未緩解患者的建議發(fā)起任何具體治療前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查(平掃CT)（I類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）建議在靜脈rtPA給藥前完成平掃CT或者M(jìn)RI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導(dǎo)致的CT低密度或MRI高信號（I類，證據(jù)水平A）。（對2009年影像指南有修訂）急性缺血性卒中的急診評估及診斷目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023針對未緩解患者的建議在CT上有早期缺血性改變時，無論其程度如何，建議靜脈纖溶酶治療（I類，證據(jù)水平A）。（對2009年影像指南有修訂）如果計劃采用動脈溶栓或者機(jī)械取栓，強(qiáng)烈建議在初期影像學(xué)評估時進(jìn)行一項非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈rtPA的使用（I類，證據(jù)水平A）。（對2009年影像指南有修訂）靜脈溶栓前，腦影像檢查在到達(dá)急診室后45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有經(jīng)驗的醫(yī)生。（I類，證據(jù)水平A）。（對以前的指南有修訂）

急性缺血性卒中的急診評估及診斷目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023針對未緩解患者的建議超出靜脈溶栓時間窗后，可以考慮用CT灌注、MRI灌注和彌散成像測定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術(shù)提供更多信息，有助于更準(zhǔn)確地診斷、判斷發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（對2009年影像指南有修訂）平掃CT上的明顯低密度會增加溶栓出血風(fēng)險，在溶栓決策時要加以考慮。如果低密度區(qū)超過1/3大腦中動脈流域，靜脈rtPA治療應(yīng)當(dāng)中止（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（對2009年影像指南有修訂）急性缺血性卒中的急診評估及診斷目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023針對已緩解患者的建議評估疑似TIA患者時，應(yīng)常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像（I類，證據(jù)水平A）。（與2009年TIA指南相同）建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和/或閉塞（I類，證據(jù)水平A）。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。（對2009年TIA指南有修訂）急性缺血性卒中的急診評估及診斷目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023針對已緩解患者的建議出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀出現(xiàn)后24小時接受神經(jīng)影像學(xué)評估。如果就診延誤，應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學(xué)評估。MRI，包括DWI，是首選的腦診斷影像學(xué)模態(tài)。如果無法做MRI檢查，應(yīng)做頭CT檢查（I類，證據(jù)水平B）。（與2009年TIA指南相同）急性缺血性卒中的急診評估及診斷目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20232007年2013年相同2013年修訂2010年中國指南普遍認(rèn)同支持使用心臟監(jiān)護(hù)以篩查心房顫動及其他潛在的嚴(yán)重心律失常，需急診心臟干預(yù)。人們普遍認(rèn)同，應(yīng)當(dāng)在缺血性腦卒中發(fā)病后最初24小時使用心臟監(jiān)測（I類，證據(jù)水平B）建議用心臟監(jiān)護(hù)篩查心房顫動和其他潛在的嚴(yán)重心律失常，這些疾患有可能需要急診心臟介入治療。心臟監(jiān)護(hù)應(yīng)至少用于發(fā)病最初的24小時（I類，證據(jù)水平A）除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈rt-PA溶栓的患者，可以謹(jǐn)慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（I類，證據(jù)水平B）。如果要使用降壓藥，醫(yī)師要確保在給予rt-PA之前使患者血壓穩(wěn)定在較低水平，在給予靜脈rt-PA之后至少最初24h內(nèi)維持血壓低于180/105mmHg√準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg；缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況；有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物；卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。對于疑似卒中的患者，EMS應(yīng)當(dāng)繞過沒有治療卒中資源的醫(yī)院，趕往最近的最適合治療急性卒中的機(jī)構(gòu)（I類，證據(jù)水平B）√急性卒中患者，意識水平下降或延髓損害導(dǎo)致氣道功能障礙時，建議氣道支持和輔助通氣（I類，證據(jù)水平C）√缺氧的卒中患者應(yīng)接受氧療（I類，證據(jù)水平C）如需維持血氧飽和度＞94%，應(yīng)當(dāng)氧療（I類，證據(jù)水平C）1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。2.低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧發(fā)熱的卒中患者，應(yīng)當(dāng)查找發(fā)熱原因并治療，給予解熱藥以降低體溫（I類，證據(jù)水平C）√其他數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，按目前的共識，患者接受其他旨在使閉塞血管再通的急性干預(yù)時，包括動脈溶栓，應(yīng)遵循前面的血壓建議（I類，證據(jù)水平C）。√2007年普遍認(rèn)同支持使用心臟監(jiān)護(hù)以篩查心房顫動及其他潛在的嚴(yán)重心律失常，需急診心臟干預(yù)。人們普遍認(rèn)同，應(yīng)當(dāng)在缺血性腦卒中發(fā)病后最初24小時使用心臟監(jiān)測（I類，證據(jù)水平B）除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈rt-PA溶栓的患者，可以謹(jǐn)慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（I類，證據(jù)水平B）。如果要使用降壓藥，醫(yī)師要確保在給予rt-PA之前使患者血壓穩(wěn)定在較低水平，在給予靜脈rt-PA之后至少最初24h內(nèi)維持血壓低于180/105mmHg對于疑似卒中的患者，EMS應(yīng)當(dāng)繞過沒有治療卒中資源的醫(yī)院，趕往最近的最適合治療急性卒中的機(jī)構(gòu)（I類，證據(jù)水平B）急性卒中患者，意識水平下降或延髓損害導(dǎo)致氣道功能障礙時，建議氣道支持和輔助通氣（I類，證據(jù)水平C）缺氧的卒中患者應(yīng)接受氧療（I類，證據(jù)水平C）發(fā)熱的卒中患者，應(yīng)當(dāng)查找發(fā)熱原因并治療，給予解熱藥以降低體溫（I類，證據(jù)水平C）其他數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，按目前的共識，患者接受其他旨在使閉塞血管再通的急性干預(yù)時，包括動脈溶栓，應(yīng)遵循前面的血壓建議（I類，證據(jù)水平C）。

2013年建議用心臟監(jiān)護(hù)篩查心房顫動和其他潛在的嚴(yán)重心律失常，這些疾患有可能需要急診心臟介入治療。心臟監(jiān)護(hù)應(yīng)至少用于發(fā)病最初的24小時（I類，證據(jù)水平A）如需維持血氧飽和度＞94%，應(yīng)當(dāng)氧療（I類，證據(jù)水平C）急性并發(fā)癥的一般支持治療（1）目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023溶栓前血壓控制水平差異JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.美國：在溶栓治療開始前使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（I類，證據(jù)水平B）中國：準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023急性并發(fā)癥的一般支持治療（2）2007年2013年相同2013年修訂2010年中國指南人們普遍認(rèn)同,患者血壓明顯升高時需要降壓。一個合理的目標(biāo)是在卒中后最初24小時內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓水平應(yīng)當(dāng)控制在多高尚未可知。但共識是，除非收縮壓＞220mmHg或平均血壓＞120mmHg，不需要使用降壓藥（I類，證據(jù)水平C）。對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓多高應(yīng)當(dāng)用藥尚未可知。但共識是，只有當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg才使用降壓藥（I類，證據(jù)水平C）血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。在急性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)當(dāng)查找低血壓的原因。應(yīng)予生理鹽水糾正低血容量，可能會減少心輸出量的心律失常應(yīng)予糾正（I類，證據(jù)水平C）應(yīng)予靜脈生理鹽水糾正低血容量；可能會減少心輸出量的心律失常應(yīng)予糾正（I類，證據(jù)水平C）急性缺血性卒中患者的低血糖應(yīng)該治療（I類，證據(jù)水平C）。以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)。急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60mg/dL）應(yīng)該治療（I類，證據(jù)水平C）。以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)血糖低于2.8mmol/L時給予、10%～20%葡萄糖口服或注射治療在卒中發(fā)生后最初24小時，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，人們普遍認(rèn)同,應(yīng)當(dāng)建議以審慎的態(tài)度來處理高血壓。（I類，證據(jù)水平C）一項臨床試驗的證據(jù)表明，在卒中發(fā)生后的24h內(nèi)開始降壓治療相對安全。除非有特殊禁忌，以前有高血壓的患者，如神經(jīng)情況穩(wěn)定，在發(fā)病24h后重新開始使用降血壓藥物是合理的（IIa類，證據(jù)水平B）沒有相關(guān)數(shù)據(jù)可以用來指導(dǎo)急性缺血性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)降壓藥物的選用?；谄毡楣沧R推薦的用藥及劑量（IIa類，證據(jù)水平C）沒有相關(guān)數(shù)據(jù)可以用來指導(dǎo)急性缺血性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)降壓藥物的選用。基于普遍共識的用藥及劑量是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）有證據(jù)表明，在卒中后最初24小時內(nèi)持續(xù)高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示結(jié)局不良。因此，人們普遍認(rèn)同，急性缺血性卒中患者的高血糖應(yīng)該治療。以前的指南中提到的最小閾值太高了?？赡茉诟偷难迤咸烟菨舛龋赡埽?40－180mg/dL）〔可能＞7.8－10.3mmol/L〕就應(yīng)該給予胰島素，這與其他伴隨高血糖的急性情況相似。（IIa類，證據(jù)水平C）有證據(jù)表明，在卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖＞140mg/dL（＞7.8mmol/L）提示結(jié)局不良。因此，治療高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L），并密切監(jiān)測以避免低血糖，是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療高血壓的管理仍然存在爭議。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)仍無定論或相互矛盾。在卒中發(fā)生后最初24小時，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，人們普遍認(rèn)同,應(yīng)當(dāng)建議以審慎的態(tài)度來處理高血壓。（I類，證據(jù)水平C）未接受再灌注治療患者的高血壓管理仍然是難題。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)仍無定論或相互矛盾。在卒中發(fā)生后最初24h，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，在急性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)處理高血壓的獲益仍不明確。（Ⅱb類，證據(jù)水平C）非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧療（Ⅲ類，證據(jù)水平B）√對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓多高應(yīng)當(dāng)用藥尚未可知。但共識是，只有當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg才使用降壓藥（I類，證據(jù)水平C）應(yīng)予靜脈生理鹽水糾正低血容量；可能會減少心輸出量的心律失常應(yīng)予糾正（I類，證據(jù)水平C）急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60mg/dL）應(yīng)該治療（I類，證據(jù)水平C）。以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)一項臨床試驗的證據(jù)表明，在卒中發(fā)生后的24h內(nèi)開始降壓治療相對安全。除非有特殊禁忌，以前有高血壓的患者，如神經(jīng)情況穩(wěn)定，在發(fā)病24h后重新開始使用降血壓藥物是合理的（IIa類，證據(jù)水平B）沒有相關(guān)數(shù)據(jù)可以用來指導(dǎo)急性缺血性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)降壓藥物的選用?；谄毡楣沧R的用藥及劑量是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）有證據(jù)表明，在卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖＞140mg/dL（＞7.8mmol/L）提示結(jié)局不良。因此，治療高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L），并密切監(jiān)測以避免低血糖，是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）未接受再灌注治療患者的高血壓管理仍然是難題。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)仍無定論或相互矛盾。在卒中發(fā)生后最初24h，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，在急性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)處理高血壓的獲益仍不明確。（Ⅱb類，證據(jù)水平C）目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023急性期高血壓管理的差異JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中國：血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低美國：只有當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg才使用降壓藥（I類，證據(jù)水平C）目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20232009年——重新開始王擁軍.卒中.回眸.2009卒中急性期80％患者血壓超過140/90mmHg，對于急性卒中指南不推薦常規(guī)降低血壓治療。從2003-2009年為止，已經(jīng)進(jìn)行了多項急性卒中降壓的研究，盡管大多數(shù)是小規(guī)模和實(shí)驗室終點(diǎn)的研究，但是至少有人相信急性期降壓沒有想像中的壞處，相反可能會有好處。目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20232009年發(fā)表急性期卒中血壓控制的CHHIPS試驗，研究選用發(fā)病12h內(nèi)的出血或缺血性卒中，當(dāng)收縮壓（SBP）>160mmHg給予降壓治療。發(fā)現(xiàn)拉貝諾爾和賴諾普利在卒中急性期有效降低血壓，不增加嚴(yán)重不良事件。使用拉貝諾爾和賴諾普利在卒中早期降低血壓似乎可以降低死亡率，降低致殘。但是樣本量小，需在大樣本中進(jìn)一步證實(shí)。王擁軍.卒中.回眸.2009目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20232011年—苦澀的證據(jù)坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入組基線平均血壓是171/90mmHg。治療7天，相比安慰劑組平均血壓152/84mmHg，坎地沙坦治療組血壓顯著平均降至147/82mmHg(P<0.001)。6個月時坎地沙坦治療組的功能結(jié)局不如安慰劑組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究提示對于血壓升高的急性卒中患者，沒有顯示使用坎地沙坦（ARB）降壓治療的指征，相反證據(jù)顯示其有害作用。王擁軍.卒中.回眸.2011長期降壓治療是減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要途徑。然而，卒中急性期是否需要降壓治療尚有很大爭議！目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023靜脈溶栓（1）2007年2013年相同2013年修訂2013年新建議建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平A）√適合靜脈rt-PA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時間應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）建議給予適合且能在卒中后3-4.5小時之間用藥的患者以靜脈rt-PA治（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平B）。（對2009年靜脈rtPA指南有修訂）如果可使用降壓藥安全降低患者血壓，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rt-PA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價血壓的穩(wěn)定性（Ⅰ類，證據(jù)水平B）√除了出血的并發(fā)癥，醫(yī)師應(yīng)意識到潛在的副作用，血管性水腫可導(dǎo)致部分氣道梗阻（I類，證據(jù)水平C）患者接受溶栓治療時，醫(yī)生要注意觀察并能隨時處理潛在的副作用，包括出血和血管性水腫，后者可導(dǎo)致部分性氣道梗阻（I類，證據(jù)水平B）卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rt-PA是合理的。（IIa類，證據(jù)水平C）√目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023靜脈溶栓（2）2007年2013年修訂2013年新建議超聲溶栓治療急性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）不推薦在臨床試驗之外靜脈給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（III類，證據(jù)水平C）靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥物，以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗（Ⅱb類，證據(jù)水平B）那些能在卒中后3～4.5小時之間用藥，但是存在以下排除標(biāo)準(zhǔn)的一項或多項者，靜脈rtPA的有效性尚不確定（IIb類，證據(jù)水平C），需要進(jìn)一步研究。這些排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者年齡＞80歲；（2）口服抗凝劑，即使INR≤1.7；（3）基線NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（對2009年靜脈rtPA指南有修訂）可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益（Ⅱb類，證據(jù)水平C）不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（III類，證據(jù)水平A）不建議靜脈鏈激酶治療卒中（III類，證據(jù)水平A）對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者，使用靜脈rt-PA可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實(shí)驗室檢查，如aPTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)闹苯右蜃英鷄活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設(shè)腎代謝功能正常）。動脈rt-PA溶栓時同樣應(yīng)考慮這些問題（Ⅲ類，證據(jù)水平C）目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023溶栓時間窗的擴(kuò)寬JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中國：3-4.5小時（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）美國：建議給予適合且能在卒中后3-4.5小時之間用藥的患者以靜脈rt-PA治（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平B），基于的是ECASSⅢ試驗結(jié)果目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023新建議——新型口服抗凝劑JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接Ⅹa因子抑制劑的患者，使用靜脈rt-PA可能有害，不建議進(jìn)行溶栓治療，除非敏感的實(shí)驗室檢查，如APTT、INR、血小板計數(shù)、蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）、凝血酶時間（TT）或恰當(dāng)?shù)闹苯英鷄因子活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設(shè)腎代謝功能正常）（Ⅲ/C）。目前在臨床實(shí)踐中新型口服抗凝劑的使用日趨增加新指南給出了明確指導(dǎo)意見!目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023抗血小板藥2007年2013年相同2013年修訂2013年新建議2010年中國指南推薦在卒中后24-48h內(nèi)，口服阿司匹林（初始劑量為325mg）治療大多數(shù)患者（I類，證據(jù)水平A）√對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）急性期后可改為預(yù)防劑量（50～150mg/d）不推薦氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林組合用于治療急性缺血性卒中（III類，證據(jù)水平C）氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。需要進(jìn)一步的研究驗證緊急使用氯吡格雷治療急性卒中的有用性對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）靜脈替羅非班和依替巴肽的有效性尚不肯定，這些藥物應(yīng)當(dāng)在臨床試驗中使用（Ⅱb類，證據(jù)水平C）不建議用阿司匹林代替卒中其他急性干預(yù)措施，包括靜脈rt-PA（Ⅲ類，證據(jù)水平B）√不推薦在臨床試驗之外靜脈給予抑制糖蛋白IIb/IIIa受體的抗血小板藥（III類，證據(jù)水平B）不建議用抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的其他靜脈抗血小板藥物（Ⅲ類，證據(jù)水平B）不推薦用阿司匹林作為溶栓治療24小時內(nèi)的輔助治療（III類，證據(jù)水平A）不建議用阿司匹林（或其他抗血小板藥）作為靜脈溶栓治療24h內(nèi)的輔助治療（Ⅲ類，證據(jù)水平C）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023阿司匹林——

急性期首選抗血小板藥物JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.目前，阿司匹林是唯一治療急性缺血性卒中最有效的抗血小板藥物！氯吡格雷因其研究證據(jù)級別低，不被作為急性期缺血性卒中的首選藥物，其有效性還有待進(jìn)一步證實(shí)。目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023抗凝劑治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。如果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，上述這一建議還會改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023抗凝劑不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因為它增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）不建議在靜脈rtPA后24h內(nèi)開始抗凝治療（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。（與以前的指南相同）目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023抗凝劑目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有用性尚不明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。這些藥物應(yīng)當(dāng)在臨床試驗中使用。（新建議）緊急抗凝用于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者的有用性尚不明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（新建議）目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023擴(kuò)容、舒張血管及誘導(dǎo)高血壓在個別病例中，系統(tǒng)性低血壓導(dǎo)致神經(jīng)癥狀，醫(yī)師可以開血管收縮劑改善腦血流量。如果采用藥物誘導(dǎo)高血壓，建議做密切的神經(jīng)和心臟監(jiān)測（I類，證據(jù)水平C）。（對以前的指南有修訂）用大劑量白蛋白治療大多數(shù)急性缺血性卒中的有用性尚未明確，需要進(jìn)一步的有效性證據(jù)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（新建議）目前，用裝置增加腦血流量以治療急性缺血性卒中的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗中應(yīng)用。（新建議）目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023擴(kuò)容、舒張血管及誘導(dǎo)高血壓藥物誘導(dǎo)的高血壓用于治療急性缺血性卒中的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（對以前的指南有修訂）。誘導(dǎo)的高血壓應(yīng)當(dāng)在臨床試驗中應(yīng)用。不建議將容量擴(kuò)張的血液稀釋用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（對以前的指南有修訂）不建議將己酮可可堿等血管擴(kuò)張藥物用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023神經(jīng)保護(hù)劑2007年2013年相同2013年修訂2013年新建議2010年中國指南缺血性卒中發(fā)生時已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進(jìn)行他汀類治療是合理的（Ⅱa類，證據(jù)水平B）誘導(dǎo)亞低溫治療急性缺血性卒中的作用尚不確定，建議做進(jìn)一步的臨床試驗（Ⅱb類，證據(jù)水平B）經(jīng)顱近紅外激光治療急性缺血性卒中的作用尚不確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。建議做進(jìn)一步的臨床試驗?zāi)壳?沒有哪種干預(yù)具有公認(rèn)的可有效改善卒中后結(jié)局的神經(jīng)保護(hù)作用，所以無可推薦（III類，證據(jù)水平A）沒有哪種具有公認(rèn)的神經(jīng)保護(hù)作用的藥物可有效改善缺血性卒中結(jié)局，所以不建議使用其他神經(jīng)保護(hù)劑（Ⅲ類，證據(jù)水平A）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。高壓氧的作用尚無結(jié)論，而有些數(shù)據(jù)提示干預(yù)可能是有害的。因此，除卒中是繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦將這種干預(yù)用于治療急性缺血性卒中患者（Ⅲ類，證據(jù)水平B）√目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20232009年——

神經(jīng)保護(hù)治療：追夢30年王擁軍.卒中.回眸.20092009年有兩個缺血性卒中神經(jīng)保護(hù)研究公布，但結(jié)果依然令人失望：5-羥色胺受體拮抗劑（Repinitan）重組人紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）這兩項神經(jīng)保護(hù)劑試驗的失敗再次給這類藥物的研究敲起了警鐘，神經(jīng)保護(hù)治療究竟是無效？還是因評價方法的問題？而導(dǎo)致試驗的失敗！目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20232012年——缺血損傷的神經(jīng)保護(hù)

高選擇、新視窗王擁軍.卒中.回眸.20122012年選擇性阻斷谷氨酸受體信號傳遞的亞單位——突觸后致密蛋白95（PSD-95）目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20232013年——破冰之旅JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.新指南首次積極地推薦了神經(jīng)保護(hù)治療，但推薦的藥物并不是傳統(tǒng)意義上的神經(jīng)保護(hù)劑，而是以前用于二級預(yù)防的他汀類藥物。這是神經(jīng)保護(hù)治療的破冰之旅，他汀類藥物從預(yù)防藥物逐漸增加了缺血性卒中急性期治療的作用。未來，需要對他汀類藥物用于缺血性卒中急性期治療開展進(jìn)一步臨床研究，以提高相關(guān)證據(jù)級別，增強(qiáng)對遵循指南推薦的信心！對于缺血性卒中發(fā)生時已在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進(jìn)行他汀類治療是合理的（Ⅱa/B）。盡管其推薦級別不高（原因是缺乏隨機(jī)對照研究證據(jù)），但這條推薦的意義重大。目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023缺血性卒中的(復(fù)發(fā))風(fēng)險分層缺血性卒中的干預(yù)策略內(nèi)容1.缺血性卒中的早期干預(yù)方案2.缺血性卒中長期二級預(yù)防方案目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實(shí)施(2010中國卒中指南)二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實(shí)施！中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154－160中國最新出臺的2010卒中二級預(yù)防指南明確指出：二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實(shí)施。旨在提醒廣大神經(jīng)科醫(yī)生要準(zhǔn)確把握卒中/TIA二級預(yù)防啟動的最佳時機(jī)，以期將卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險盡可能降到最低。目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:96196990天內(nèi)的卒中發(fā)生率FASTER：盡早啟動積極的氯吡格雷75mg

+阿司匹林治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence（快速評估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防早期復(fù)發(fā)）組中復(fù)發(fā)率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰劑

阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015FASTER預(yù)研究評估雙聯(lián)抗血小板藥物治療較單用阿司匹林對急性TIA和缺血性小卒中后24小時內(nèi)發(fā)生卒中的患者的早期預(yù)防效果。24小時內(nèi)患者在接受阿司匹林的基礎(chǔ)之上給予波立維負(fù)荷劑量300mg，再以每天波立維?75mg維持劑量治療3個月，隨訪至90天。阿司匹林單藥組90天內(nèi)有21人再發(fā)卒中，聯(lián)合治療組有14人再發(fā)卒中，聯(lián)合用藥組的主要終點(diǎn)比單用阿司匹林絕對危險下降3.8%，相對風(fēng)險降低28%。30天內(nèi)聯(lián)合用藥組，出血的風(fēng)險并沒有增加，未抵消聯(lián)合用藥組的臨床獲益。該研究結(jié)果提示早期積極的雙聯(lián)抗血小板藥物治療能降低TIA或小卒中患者的早期的高復(fù)發(fā)率，且不增加出血風(fēng)險，是安全的療法。目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023FASTER：早期聯(lián)合使用氯吡格雷75mg與ASA未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險n(%)風(fēng)險差異(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)顱內(nèi)出血021%(-0.4to2.4)0.5顱外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5輕度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0所有有癥狀出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03所有無癥狀出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001LancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023EARLY研究：卒中/TIA后24h內(nèi)早期使用ASA+緩釋雙嘧達(dá)莫有降低血管事件風(fēng)險的趨勢Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2010;9:159–66前瞻性、隨機(jī)、開放研究：卒中/TIA后24h內(nèi)給藥Lateinitiationgroup（n=260）：ASA×7天，繼而ASA+雙嘧達(dá)莫×90天Earlyinitiationgroup（n=283）：ASA+雙嘧達(dá)莫×7天，繼而ASA+雙嘧達(dá)莫×90天目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023聯(lián)合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h內(nèi)早期聯(lián)合治療顯著優(yōu)于ASA單藥治療Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2010;9:159–66聯(lián)合EARLY和FASTER研究分析結(jié)果*結(jié)果主要來自FASTER研究數(shù)據(jù)的貢獻(xiàn)目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023對顱內(nèi)外大動脈狹窄伴MES陽性患者

早期聯(lián)合抗血小板治療臨床凈獲益更顯著新近３個月內(nèi)有TIA或卒中合并癥狀性頸動脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實(shí)存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中/TIA；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動脈狹窄；MES陽性入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療７天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20235138374425200102030405060基線第1天第7天CARESS:氯吡格雷聯(lián)合ASA治療7天顯著降低MES陽性率達(dá)37.3%主要終點(diǎn)事件:在第2天和第7天MES+的病人數(shù)RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（陽性）的病人數(shù)ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.（對癥狀性頸動脈狹窄伴MES陽性患者）目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023

治療組特征

聯(lián)合治療 單藥治療(氯吡格雷+ASA)(ASA)(n=51)(n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血

0 0

大出血包括顱內(nèi)出血

0 0 小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再發(fā)血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4) 狹窄同側(cè)的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中

0 4(7.1) 心肌梗死 1(2.0) 0 值用n(%)來表示.所有比較的P>0.05.CARESSCARESS：氯吡格雷聯(lián)合ASA組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第2天，MES的陽性率顯著降低達(dá)42%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治療分析RR42%,p=0.025MES陽性患者比例PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0（發(fā)病7天內(nèi)的顱內(nèi)外動脈狹窄伴MES陽性患者）目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療7天，進(jìn)一步降低MES陽性率達(dá)54.4%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES陽性患者比例意向性治療分析RR54.4%,p=0.006RR42%,p=0.025PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023Meta-analysisofnumberofpatientswithrecurrentstrokeinCARESSandCLAIRMeta-analysisofnumberofpatientswithatleastonemicroembolicsignalinCARESSandCLAIR結(jié)合CARESS&CLAIR研究結(jié)果，阿司匹林單藥治療的卒中復(fù)發(fā)多于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林LancetNeurol2010;9:489–97目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023MATCH亞組分析提示起病7天內(nèi)給予氯吡格雷+ASA聯(lián)合治療有獲益趨勢DienerH,Lancet2004;364:331-3375945ASA+氯吡格雷

更優(yōu)安慰劑+氯吡格雷更優(yōu)安慰劑和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷隨機(jī)分組后的時間（月）累計事件發(fā)生率（%）高?；颊邎D4Kaplan-Meier曲線示原發(fā)性顱內(nèi)出血的累計發(fā)生率阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷聯(lián)合治療3個月內(nèi)的出血風(fēng)險未增加MTACH的亞組分析顯示在卒中發(fā)病1周內(nèi)給予聯(lián)合治療有獲益趨勢，可使致殘性或非致死性卒中相對風(fēng)險降低17%目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/20231.BathPMW,etal.Stroke.2010;41（4）:732-82.SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008;359:1238-1251急性期ASA+緩釋雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療療效和氯吡格雷相當(dāng)，但頭痛發(fā)生率顯著高于氯吡格雷PRoFESS急性缺血性卒中亞組納入1360例卒中發(fā)生<72h的患者，占總病人群6.7%，平均NIHSS=2.8一級終點(diǎn)：氯吡格雷75mg組和阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(ASA+ER-DP)30天死亡和神經(jīng)功能缺損結(jié)局無顯著差異氯吡格雷75mg組用藥依從性優(yōu)于ASA+ER-DP，頭痛發(fā)生率低，ASA+ER-DP組有36例因不良反應(yīng)（大多數(shù)因頭痛）而停藥，氯吡格雷75mg組僅有3例因不良反應(yīng)而停藥急性缺血性卒中亞組分析在缺血性卒中早期抗血小板治療方面，波立維也有相關(guān)循證支持。2008年發(fā)表于新英格蘭雜志的PROFESS研究是迄今為止世界上規(guī)模最大的卒中二級預(yù)防研究。該研究旨在比較阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑和波立維75mg的療效和安全性。該研究總納入人群中有40%的患者發(fā)病≤10天。2010年stroke雜志上就發(fā)表了針對這部分急性缺血性卒中患者(共1360例卒中發(fā)病<72h，平均NIHSS=2.8)的亞組研究結(jié)果。一級終點(diǎn)結(jié)果表明，波立維75mg和阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑30天死亡和神經(jīng)功能缺損結(jié)局無顯著差異，即療效兩者相當(dāng)。但安全性方面，波立維75mg組用藥依從性明顯優(yōu)于阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑，阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑組90天停止用藥的患者比例為18%，而波立維75mg組僅為12.5%,P<0.006，兩組有顯著差異。而且阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑組有36例因不良反應(yīng)而停藥，大多數(shù)停藥原因為頭痛，而波立維75mg組僅有3例。相比較而言，盡早波立維75mg治療顯然更有優(yōu)勢。目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,Australia

HankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84抗栓治療的發(fā)展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，當(dāng)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險最高的時候，如果立即給藥并只在最初的幾個月里聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療，可能較單用阿司匹林更為有效；同時又不會使患者面臨長期聯(lián)合用藥相關(guān)的出血風(fēng)險”目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyinthefirstmonthafterTIAorminorischemicstrokemaybesuperiortoaspirinaloneinpatientsnotatahighriskofbleeding(ClassIIb,LevelC).2010加拿大最新指南

將早期雙聯(lián)抗血小板治療列入推薦意見AntiplateletTherapyfortheSecondaryPreventionofCerebrovascularDiseaseWorkingGroup:AshfaqShuaib,MD,FRCPandPhilipTeal,MD,FRCP目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023氯吡格雷+ASA聯(lián)用,早期短期聯(lián)用，可能有前途氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA療程28個月療程18個月療程90天療程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASA療程21天FASTER2注：必須強(qiáng)調(diào)的是低危出血風(fēng)險病人！特別是小卒中/TIA這樣早期高復(fù)發(fā)風(fēng)險者！目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023?2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.2011年美國指南

對非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療推薦Class/LevelofEvidence對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險。ClassI;LOEA阿司匹林單藥(50－325mg/d)、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個體化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險，不推薦作為缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇。ClassIII;LOEA對阿司匹林過敏的患者，可以選用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC對于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經(jīng)?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。ClassIIb;LOEC目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023對于合并陣發(fā)性（間歇性）或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，建議使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療（INR的目標(biāo)值為2.5；范圍2.0-3.0）（Ⅰ類；A級證據(jù)）。

對于不能服用口服抗凝藥的患者，建議單用阿司匹林（Ⅰ類；A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的出血風(fēng)險與華法林相似，因此不推薦該聯(lián)合方案用于有華法林出血禁忌證的患者（Ⅲ類；B級證據(jù)）。（新建議）對于卒中發(fā)生風(fēng)險高（3個月內(nèi)發(fā)生卒中或TIA，CHADS2評分為5-6分，使用機(jī)械瓣膜或有風(fēng)濕性瓣膜?。?，需要暫時中斷口服抗凝藥物的房顫患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作為過渡治療是合理的（Ⅱa類；C級證據(jù)）。（新建議）對心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療推薦2011年美國指南目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于二十點(diǎn)5/8/2023ESO2008二級預(yù)防AntithromboticTherapy

Recommendations(1/4)Patientsshouldreceiveantithrombotictherapy(ClassI,LevelA)Patientsnotrequiringanticoagulationshouldreceiveantiplatelettherapy(ClassI,Lev